15-12-2016 в 23:41

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, . Время пришло поговорить о шумах.

Систолических шумах , для начала.

В медицине есть два подхода. Вернее, есть два типа авторов-медиков, мой друг.
Первые ценят здравый смысл и логику этиология→патогенез→клиника→лечение→прогноз. Зная теорию, Вы имеете возможность на основании небольшого количества фактов достроить и предсказать реальность, подчас весьма сложную реальность. Например, на основании характеристик гемодинамического шума и свойств пульса предположить наличие конкретного клапанного порока и его степень тяжести.
Вторые говорят, что это, мол, недостоверно, мол, нет рандомизированных исследований. Мол, только факты. И обязательно р должно быть <0,05. И вместо теорий начинают навязывать свои таблицы.
Это убивает логику и систему. Правда, с другой стороны, рождает такие перлы, как «вероятность болезни Х выше, если такой диагноз раньше уже выставляли этому пациенту, чувствительность, специфичность и т.д.». Серьезно: такое пишут. Если диагноз болезни Х уже ставили раньше этому пациенту, то это хороший предиктор (читай «предсказатель», предсказатель!) того, что болезнь Х есть и сейчас. Далеко наука пошла, мистика просто!

Я, к счастью, однозначно из первых. Я уважаю здравый смысл и факты, проверенные временем.

Зачем я об этом? Затем, что недавно почивший британский кардиолог AUBREY LEATHAM несправедливо попал под критику. Этот человек сделал для кардиологии, в частности для развития аускультации сердца и фонокардиографии, очень много в прошлом веке. К этой критике я, вероятно, еще вернусь (они еще пожалеют). А теперь о подходе AUBREY LEATHAM. Он очень простой и дает возможность легко разобраться с большинством систолических шумов.

Большая часть систолических шумов делятся на два типа:

1. среднесистолические или шумы изгнания
2. пансистолические или шумы регургитации

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

1. митральной регургитацией
2. трикуспидальной регургитацией
3. дефектом межжелудочковой перегородки

Чем отличаются два типа шумов?

Среднесистолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую, как бы веретеновидную, форму. Пик шума приходится на первую треть или середину систолы. Эти шумы заканчиваются до второго тона.
Даже интереснее: эти шумы всегда заканчиваются до соответствующего компонента второго тона. Например, шум пульмонального стеноза может закончится после аортального компонента второго тона, но перед наступлением пульмонального компонента второго тона. Вспомните, что при пульмональном стенозе второй тон широко расщеплен. Аортальный компонент второго тона в этом случае может быть похоронен в систолическом шуме, а вот пульмональный компонент будет слышен через короткую паузу после окончания шума.
Это происходит потому, что пик изгнания крови из желудочков приходится примерно на середину систолы. Далее интенсивность кровотока и, соответственно, громкость шума падает и заканчивается перед закрытием полулунных клапанов.
Пансистолические шумы регургитации по громкости почти равномерны в течение всей систолы. Они вплотную упираются во второй тон. Но не обязательно начинаются с первым тоном. Начаться они могут в любой момент систолы. Почему? Потому, что в предсердиях по сравнению с желудочками давление в систолу намного ниже. Поэтому всю систолу сохраняется высокий градиент давления между желудочками и предсердиями. Шумы регургитации могут даже продолжаться короткое время посте второго тона. Ведь в момент закрытия полулунных клапанов давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях. Так что когда антеградный кровоток через полулунные клапаны останавливается и они закрываются, давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях, и поток регургитации, как и шум, еще короткое время сохраняются после закрытия полулунных клапанов и слышимого второго тона.

03-11-2016 в 15:49

После долгой паузы продолжаю учебник по аускультации сердца.

Здесь я опишу аускультативные симптомы пролапса митрального клапана, о которых обычно не пишут в руководствах по кардиологии. Встретить такую картину не так уж сложно, это не редкость. Знакомство с этими симптомами убережет Вас от диагностического замешательства. Которое было у меня не раз, к слову.

25-09-2016 в 21:25

Мужчина между 60 и 70 лет. Жалобы на одышку при небольших нагрузках. При ходьбе иногда ощущает, что может упасть в обморок. Состояние прогрессирующе ухудшается около полугода. Эхокардиография абсолютно точно определила причину плохого самочувствия: миксома левого предсердия.

Можно ли выявить миксому левого предсердия при аускультации сердца?

30-01-2016 в 23:42

08-02-2015 в 21:02

Aubrey Leatham (на фото) в середине прошлого века сделал много для изучения второго тона и является автором метафоры, которая звучит в названии этой статьи. Не знаю, как он это аргументировал, так как не смог найти статью, где это прозвучало (Leatham A. The second heart sound: Key to auscultation of the heart. Acta Cardiol. 1964; 19:395). Напишу от себя.

01-11-2014 в 21:01

Вторая серия остросюжетного минисериала, в котором я пытаюсь в минимум времени втиснуть все, что нужно знать клиницисту про один из самых частых и ценных аускультативных симптомов в кардиологии: галопах. Привел несколько аудиопримеров с синхронным показом фонокардиограмм. Звук адаптировал для простых компьютерных аудиодинамиков. В жизни тоны галопов глуше.

В этой серии третий тон и Т3-галоп. Третий тон — могильно-зловещий симптом.

18-10-2014 в 14:23

Продолжаю публикацию .

Последний тип расщепления второго тона — парадоксальное расщепление. При парадоксальном, или обратном расщеплении второго тона последний расщепляется не на вдохе, а на выдохе. На вдохе интервал расщепления уменьшается вплоть до исчезновения расщепления.
Это единственный вариант расщепления второго тона, когда аортальный компонент следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент откладывается и «догоняет» аортальный (см рисунок). Аортальный компонент на вдохе имеет тенденцию происходить раньше и движется навстречу пульмональному.

Т1 — первый тон, П2 — пульмональный компонент, А2 — аортальный компонент второго тона.

Единственный механизм образования обратного расщепления второго тона – запаздывание аортального компонента. Причины могут быть электрические (обусловленные аномальной функцией проводящей системы сердца) и гемодинамические.

28-09-2014 в 15:58

Продолжаю публикацию собственного .

Теперь время подробно разобрать сценарии расщепления второго тона. Начнем с персистирующего расщепления, при котором второй тон расщеплен и на вдохе, и на выдохе. При этом на вдохе интервал расщепления увеличивается (см. рисунок). Обычно интервал расщепления при этом больше, чем в норме, первый компонент — аортальный, второй – легочный.

Шумы сердца - своеобразные звуки, возникающие, как правило, при патологических состояниях, но иногда и у здоровых людей.
В отличие от тонов сердца, являющихся правильными быстро затухающими звуковыми колебаниями, воспринимаемыми как короткий звук, шумы сердца представляют собой неправильные, длительно не затухающие звуковые колебания и воспринимаются как продолжительный звук.

Классификация шумов сердца

По месту возникновения выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы.
Внутрисердечные шумы возникают тогда, когда создаются условия для их появления внутри самого сердца:
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к сужению отверстий между полостями сердца или к сужению путей оттока крови от желудочков сердца в магистральные сосуды;
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к регургитации тока крови из магистральных сосудов в желудочки сердца или из желудочков сердца в предсердия;
приобретенные поражения крупных сосудов - атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, аневризма аорты;
врожденные дефекты в строении сердца, нарушающие внутрисердечную гемодинамику - дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и незаращение овального окна (дефект меж- предсердной перегородки) - болезнь Лютембаше;
врожденные дефекты крупных магистральных сосудов, аорты и Легочной артерии: незаращение артериального (боталлова) протока, или открытый артериальный проток; изолированный
с т е н о з легочной артерии (клапанный стеноз; подклапанный - инфундибулярный стеноз - сужение ствола легочной артерии);
изолированный стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный - инфундибулярный стеноз и надклапанный - редко); коарктация а о р т ы - врожденное сужение на ограниченном участке, располагающееся несколько дистальнее места отхождения левой подключичной артерии от аорты;
врожденные комбинированные дефекты в строении сердца и крупных сосудов, например триада, тетрада или пентада Фалло (сужение путей оттока из правого желудочка, дефект межжелу-
дочковой перегородки, изменение положения начальной части аорты с отхождением ее над дефектом в перегородке, гипертрофия правого желудочка);
поражение мышцы сердца (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия), приводящее к снижению ее тонуса. В этом случае в возникновении шума участвуют
2 механизма: 1) ослабление папиллярных мышц, удерживающих створки клапанов; 2) расширение сердечных камер (миогенная дилатация), вследствие чего расширяется отверстиемежду полостями сердца и створки неизмененных клапанов не способны его закрыть;
нарушение реологических свойств крови - снижение ее вязкости при анемии, когда увеличивается скорость кровотока и появляется турбулентность при прохождении крови через отверстия
сердца;
увеличение скорости прохождения крови через сердце при некоторых патологических состояниях (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, нейроциркуляторная дистония).
Внесердечные шумы: 1) шум трения перикарда; 2) плевроперикардиальный шум; 3) кардиопульмональный шум. Эти шумы подробнее будут рассмотрены ниже.
По причине возникновения различают: а) органические и б) неорганические, или функциональные, или невинные, шумы.
Органические шумы образуются вследствие наличия в сердце органических дефектов приобретенного или врожденного происхождения.
К настоящему времени доказано, что как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстий обусловлены развитием склеротических изменений. Причинами их могут быть ревматизм,
атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Функциональные внутрисердечные шумы вызываются ослаблением тонуса сердечной мышцы, нарушением реологических свойств крови, ускорением кровотока. Таким образом, эти шумы отражают достаточно серьезные изменения в сердечной мышце или в характере кровотока и лишь изредка могут встречаться у здоровых людей (подробнее см. ниже).
Кроме того, шумы подразделяются в зависимости от фаз сердечной деятельности: систолический - возникает в систолу, определяется между I и II тонами; диастолический - возникает в
диастолу, определяется между II и I тонами; систолодиастолический - занимает периоды и систолы, и диастолы.
Примером систолодиастолического шума может служить шум при незаращении артериального (боталлова) протока. В этом случае систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического; шум имеет своеобразный тембр - “машинный” шум.

Варианты систолического шума

Пансистолический шум - занимает всю систолу и сливается с тонами.
Ранний систолический шум.
Срединный систолический шум, или мезосистолический.
Поздний систолический шум.
Голосистолический шум - занимает всю систолу, но не сливается с I и II тонами.

Функциональные шумы в отличие от органических никогда не являются пансистолическими, а занимают только часть систолы.
Варианты диастолического шума

Протодиастолический. Возникает в начале диастолы сразу з II тоном. Связан с недостаточностью аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, поскольку в протодиастолу происходит
их закрытие.
Мезодиастолический. Возникает в середине диастолы при резко выраженной недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов (функциональный шум Кумбса).
Пресистолический. Возникает в конце диастолы перед I тоном, чаще при митральном стенозе.
Пандиастолический - занимает всю диастолу.
Систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца, предшествующей I тону.

Механизмы возникновения шумов

Выделяют 7 вариантов возникновения шумов.
1. Сужение сосуда на ограниченном участке. Происходит завихрение жидкости, и образуется шум (сужение атриовентрикулярных отверстий, устий аорты, легочной артерии, коарктация
аорты и др.). Однако при резком сужении просвета шум не выслушивается, примером чего является “афонический” митральный стеноз.
2. Расширение сосуда на ограниченном участке. Образуются вихревые движения крови (аневризма аорты и других крупных сосудов).
3. Ток жидкости в обратном направлении - регургитация, заброс (недостаточность митрального, трикуспидального и полулунных клапанов аорты и легочной артерии).
4. Модель сообщающихся сосудов (незаращение протоков, артериовенозные аневризмы и пр.).
Остальные 3 механизма ассоциируются с функциональными шумами; их возникновение обусловлено:
5. Снижением тонуса миокарда.
6 . Снижением вязкости крови.
7. Увеличением скорости кровотока.
С учетом указанных механизмов при органических пороках сердца шумы делятся на следующие:
1. Шумы возврата (регургитации) - при недостаточности клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, пульмонального).
2. Шумы изгнания - при стенозах отверстий и устий (левого и правого атриовентрикулярного отверстия и устий аорты и легочной артерии).
3. Шумы наполнения - при стенозах левого и/или правого атриовентрикулярных отверстий в момент наполнения желудочков в начале диастолы вследствие ускорения кровотока из предсердий
в силу высокого градиента давления.
Характеристика внутрисердечных шумов сердца должна отражаться иследующими данными:
а) в какую фазу сердечной деятельности возникает шум,
б) место его наилучшего выслушивания,
в) зона проведения шума,
г) сила шума,
д) длительность шума,
е) тембр шума,
ж) изменения интенсивности шума,
з) наличие или отсутствие сопровождающего шум дрожания грудной стенки.

ФАЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМА

Систолический шум чаще всего фиксируется при следующих патологиях.
Приобретенные пороки сердца:
1. Стеноз устья аорты.
2. Недостаточность митрального клапана.
3. Недостаточность трикуспидального клапана.

Врожденные пороки сердца:
1. Сужение устья легочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
4. Коарктация аорты и другие редкие патологии.

Патологии аорты:
1. Атеросклероз восходящей части аорты.
2. Аневризма аорты.
3. Сифилитический мезаортит.

Диастолический шум регистрируется при следующих приобретенных пороках сердца.
1. Сужение митрального отверстия.
2. Сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще всего имеет место относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие пост- и прекапиллярной легочной гипертензии.

Шумы на верхушке сердца (в 1-й точке) чаще связаны с поражением митрального клапана или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
1. Систолический шум - при недостаточности или пролапсе митрального клапана.
2. Диастолический шум - при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Систолический и диастолический шумы — при сложном (сочетанном) митральном пороке. Преобладание какого-либо шума может косвенно свидетельствовать о преобладании того или иного порока.

Шумы во 2-й точке (справа у грудины во И межреберье).
1. Систолический - при стенозе устья аорты, атеросклерозе, аневризме аорты, сифилитическом мезаортите.
2. Диастолический - при недостаточности аортального клапана, но лучше шум при этом пороке выслушивается в 5-й точке.
3. Сочетание систолического и диастолического - при сложном (сочетанном) аортальном пороке.

Шумы в 3-й точке (слева у грудины во II межреберье).
1. Систолический шум - при сужении устья легочной артерии.
2. Диастолический (шум Грэхема-Стилла) - при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
3. Систолодиастолический - при незаращении артериального (боталлова) протока.

Шумы в 4-й точке (на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка) - поражение трикуспидального клапана.
1. Систолический - при недостаточности трикуспидального клапана.
2. Диастолический - при сужении правого атриовентрикулярного отверстия. Однако лучше этот шум определяется в III межреберье у правого края грудины.

Шумы в 5-й точке (у левого края грудины в III межреберье) характерны для поражения аортальных клапанов.

Функциональные шумы

Эти шумы обусловлены 3 группами причин: 1) поражением мышцы сердца с расширением полостей сердца, падением тонуса папиллярных мышц и расширением фиброзных колец между полостями
сердца; 2) ускорением кровотока; 3) снижением вязкости крови.

Характеристика функциональных шумов:
в подавляющем большинстве случаев они систолические;
по тембру мягкие, дующие;
непостоянные;
являются локализованными и не проводятся за зоны возникновения;
не сопровождаются дрожанием грудной клетки.
Функциональные шумы, связанные с ускорением кровотока, возникают при лихорадочных состояниях, вегетососудистой дистонии, тиреотоксикозе, тахикардии другой этиологии.
Функциональные шумы, связанные с уменьшением вязкости крови, отмечаются при анемиях и носят название гидремических функциональных шумов.

Выделяют следующие функциональные шумы, обусловленные расширением полостей сердца (миогенные функциональные шумы).

1. Систолический шум на верхушке (1-я точка) при относительной недостаточности митрального клапана (при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана, миокардитах, инфаркте
миокарда, артериальной гипертензии и др.).

2. Систолический шум на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка (4-я точка), связанный с относительной недостаточностью трикуспидального клапана (миогенная
дилатация правого желудочка при миокардите, дилатационной кардиомиопатии, посткапиллярной и/или прекапиллярной легочной гипертензии, митральном стенозе, хроническом легочном
сердце и др.).
3. Протодиастолический шум Грэхема-Стилла во II межреберье лева (3-я точка) при митральном стенозе в связи с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие высокой легочной гипертензии.
4. Пресистолический шум Флинта в 1-й точке при недостаточности аортальных клапанов. Происхождение шума связано с функциональным митральным стенозом, который возникает вследствие того, что струя при регургитации крови из аорты приподнимает створку митрального клапана навстречу потоку крови из предсердия.

Внесердечные шумы

1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум (“систолическое дыхание” По-
тэна).

Чтобы понять, какие существуют причины возникновения шумов в сердце, необходимо обратиться в первую очередь к их классификации. Итак, систолический шум в сердце бывает:

• неорганический;
• функциональный;
• органический.

Последний связан с морфологическими изменениями сердечной мышцы и клапанов. Он делится на шумы изгнания и регургитации, сужения устья легочной аорты или легочной аритмии и отклонения в функционировании клапанов соответственно.

В первом случае шум бывает довольно сильным и резким, слышен во втором межреберье справа и распространяется в сторону правой ключицы. В месте его выслушивания и на сонной артерии ощущается систолическое колебание. Время возникновения определяется первым тоном и усиливается к медиане систолы. При резком сужении пик шума приходится на вторую часть систолы из-за замедленного изгнания крови.

Систолический шум при увеличении устья аорты менее резкий, нет дрожания. Максимальная сила приходится на начало систолы, второй тон бывает усиленным и звучным. У пациентов пенсионного возраста во время атеросклероза, помимо систолического шума над аортой, слышен подобный звук и над верхушкой сердца, другими словами он называется аортомитральным систолическим шумом.

Во время сужения устья легочной артерии он слышен во втором левом межреберье и распределяется по направлению к ключице слева. Звучание сильное и грубое, также ощущается дрожание. Второй тон раздваивается на легочный и аортальные компоненты.

Незаращение перегородки между желудочками характеризуется громким и грубым систолическим шумом, выслушиваемым в четвертом и третьем межреберьях. Отклонение в функционировании митрального клапана сопровождается шумом над верхушкой сердца, который распространяется в сторону подмышек, берет начало сразу после первого тона и становится слабее к концу систолы. Внизу грудины он определяется при недостаточности трехстворчатого клапана, схож с митральными шумами, тихий и слабо различимый.

Коарктация аорты характеризуется шумом рядом с основанием сердечной мышцы, который слышен громче в области спины и над лопаткой слева, распространяется по длине позвоночника. Начинается после первого тона с небольшим отставанием и завершается после второго тона. Открытый боталлов проток сопровождается систолическим шумом, возникающим вследствие тока крови в легочную артерию из аорты. Происходит это во время обоих циклов, слышимость отчетливее под левой ключицей или над легочной артерией.

Классификации шумов

Функциональные шумы классифицируются следующим образом:

• при митральной недостаточности слышны над верхушкой сердца;
• над аортой при ее увеличении;
• возникающие при недостаточности клапана аорты;
• над легочной артерией во время ее расширений;
• во время нервного возбуждения или физических нагрузок, сопровождается тахикардией и звонкостью тонов;
• появляющиеся при лихорадке;
• возникающие при тиреотоксикозе или выраженной анемии.

По своей природе шум отличим при сердцебиении, и от его громкости, частоты и силы зависит лечение. Выделяют шесть уровней громкости:

1. Еле различимый.
2. Временами исчезающий.
3. Постоянный шум, более звучный и без дрожания стенок.
4. Громкий, сопровождающийся колебанием стенок (можно различить, положив ладонь).
5. Громкий, который слышен в любой области грудной клетки.
6. Наиболее громкий, легко можно услышать, к примеру, с плеча.

На громкость влияет положение тела и дыхание. Так, например, при вдохе усиливается шум, так как увеличивается реверс крови к сердечной мышце; в положении стоя звук будет значительно тише.

Причины возникновения

Систолические шумы могут возникать у детей уже в первый год жизни, что, как правило, является признаком перестройки системы кровообращения.

Довольно часто подобные симптомы диагностируются у детейлет. К причинам возникновения шумов в подростковом возрасте можно отнести стремительный рост всего организма ребенка и перестройку эндокринной системы. Сердечная мышца не успевает за ростом, в связи с чем появляются определенные звуки, которые относятся к временным явлениям и прекращаются по мере стабилизации работы детского организма.

К распространенным явлениям можно отнести и возникновение шумов у девочек в период полового созревания и появления менструации. Частые и обильные кровотечения могут сопровождаться анемией и шумами в сердце. В подобных случаях родителям необходимо принять меры по нормализации менструального цикла после консультации с детским гинекологом.

Переизбыток гормонов щитовидной железы может также послужить появлению шумов в сердце.

В случае их диагностики у подростков врачи в первую очередь направляют на обследование щитовидной железы, чтобы выявить истинные причины нарушений.

Недостаточная или избыточная масса тела у детей подросткового возраста оказывает влияние на работу сердечной мышцы, поэтому так важно правильное питание в период активного роста организма.

Тем не менее вегетососудистая дистония является наиболее распространенной причиной возникновения шумов. К дополнительным симптомам можно отнести головные боли, перманентную слабость, обмороки.

Если подобные отклонения возникают у взрослых в возрасте более 30 лет, что довольно редкое явление, то их связываю с органическим сужением сонной артерии.

Лечение и диагностика

При обнаружении шумов следует в первую очередь обратиться к врачу-кардиологу, который проведет диагностику и выявит первопричину появления отклонения. Не стоит пренебрегать рекомендациями врача. Здоровье и дальнейшая жизнь напрямую зависят от своевременности предпринятых действий. Конечно, каждый из подвидов таких проявлений имеет свои особенности, тем не менее шумы в сердце нельзя отнести к естественному явлению.

Для обнаружения шума применяется определенная схема его анализа:

1. Сначала определяют фазу сердца, в которой он слышен (систола или диастола).
2. Далее определяется его сила (одна из степеней громкости).
3. Следующим этапом является определение отношения к тонам сердца, то есть он может деформировать тоны сердца, сливаться с ними или быть слышимым отдельно от тонов.
4. Затем определяется его форма: убывающий, нарастающий, ромбовидный, лентовидный.
5. Последовательно выслушивая всю зону сердца, врач определяет место, где шум отчетливее слышно. Проверка иррадиации отклонения заключается в определение места его проведения.
6. Предпоследним этапом диагностики является определение влияния фаз дыхания.
7. После этого врачом определяется динамика шума в течение времени: это может быть день, неделя, месяц и т.д.

Для дифференциальной диагностики определяется момент возникновения систолических шумов и их продолжительность с помощью лабораторных анализов.

Как правило, назначаются следующие анализы:

• рентгенография, которая позволяет определить утолщение стенок сердца, гипертрофию или увеличенные камеры сердца;
• ЭКГ - определяет уровень перегрузки различных участков;
• ЭхоКГ - применяют для выявления органических изменений;
• катетеризация.

При систолическом шуме часто наблюдаются также такие симптомы, как утомляемость, аритмия, одышка, головокружения, усиленное сердцебиение. В поведение человека это проявляется через снижение аппетита, депрессивные состояния, бессонницу.

Конечно, лечение напрямую связано с причинами возникновения систолических шумов. Если они являются одним из признаков вегетососудистой дистонии, к примеру, проводится комплексное лечение всех симптомов одновременно.

Необходимость в дополнительных обследованиях возникает только в том случае, если такие звуки не проходят долгое время и по мере роста и развития ребенка усиливаются. Шум в сердце у ребенка, возникший в возрастелет, исключает наличие врожденных пороков и, как правило, полностью проходит с возрастом без стороннего вмешательства.

Итак, в зависимости от характера явления лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим. В случае функционального характера шума достаточно регулярного контроля врача.

Систолический шум в сердце: причины, симптомы, диагностика и лечение. Врожденные пороки сердца у детей

Не каждый человек слышал о таком понятии, как систолические звуки. Стоит сказать, что данное состояние может свидетельствовать о наличии серьёзных патологий в человеческом организме. Систолический шум в сердце свидетельствует о том, что появился сбой в работе организма.

О чем говорит?

Если у пациента наблюдаются звуки внутри организма, то это означает, что нарушен процесс кровотока в сердечных сосудах. Существует распространённое мнение, что систолический шум наблюдается у взрослых.

Подобное означает, что в организме человека происходит патологический процесс, который свидетельствует о каком-то недуге. В этом случае необходимо в срочном порядке пройти кардиологическое обследование.

Систолический шум подразумевают присутствие его между вторым сердечным тоном и первым. Звук фиксируется на сердечных клапанах либо кровотоке.

Подразделение шумов на виды

Существует определённая градация разделения данных патологических процессов:

1. Функциональный систолический шум. Он относится к невинному проявлению. Не несёт опасности для организма человека.
2. Систолический шум органического типа. Такой шумовой характер говорит о присутствии в организме патологического процесса.

Невинный тип шума может говорить о том, что в организме человека присутствуют другие процессы, не связанные с сердечными болезнями. Они мягкого характера, не продолжительные, имеют слабо выраженную интенсивность. Если человек снизит физическую активность, то шумы пропадут. Данные могут меняться в зависимости от позы пациента.

Шумовые эффекты систолического характера возникают из-за септальных нарушений и клапанных. А именно, в сердце человека присутствует дисфункция перегородок между желудочками и предсердиями. Они отличаются по характеру звучания. Они твёрдые, жёсткие и устойчивые. Присутствует грубый систолический шум, фиксируется его долгая продолжительность.

Данные звуковые эффекты выходят за границы сердца и отражаются в подмышечной и межлопаточной зонах. Если человек подверг свой организм упражнениям, то звуковые отклонения сохраняются после их окончания. Во время физической активности шумы усиливаются. Органические звуковые эффекты, которые присутствуют в сердце, не зависят от положения тела. Они одинаково хорошо прослушиваются в любом положении пациента.

Акустическое значение

Звуковые сердечные эффекты имеют различное акустическое значение:

1. Систолические шумы раннего проявления.
2. Пансистолические шумы. Они также имеют такое название, как голосистолические.
3. Шумы средне-позднего характера.
4. Систолический шум во всех точках.

Какие факторы влияют на возникновение шумов?

Какие есть причины систолического шума? Существует несколько основных. К ним относятся:

1. Аортальный стеноз. Он может быть как врождённого, так и приобретённого характера. Данное заболевание возникает из-за сужения аорты. При данной патологии сращиваются стенки клапана. Такое положение затрудняет течение крови внутри сердца. Стеноз аортального характера можно отнести к наиболее распространённому сердечному пороку у людей во взрослом возрасте. Следствием данной патологии может стать недостаточность аортального характера, а также порок митральный. Аортальная система устроена таким образом, что вырабатывается кальцинация. В связи с этим усиливается патологический процесс. Также стоит сказать о том, что при аортальном стенозе усиливается нагрузка на левый желудочек. Параллельно с этим мозг и сердце испытывают недостаточное кровоснабжение.
2. Недостаточность аортального характера. Данная патология также способствует возникновению систолического шума. При данном патологическом процессе аортальный клапан не закрывается полностью. Эндокардит инфекционного характера становится причиной аортальной недостаточности. Толчком к развитию данного недуга является ревматизм. Также спровоцировать аортальную недостаточность могут красная волчанка, сифилис и атеросклероз. А вот травмы и дефекты врожденного характера редко приводят к возникновению этого недуга. Шум систолического характера на аорте говорит о том, что клапан имеет аортальную недостаточность. Причиной этому может стать расширение кольца, либо аорты.
3. Стиральное спрыгивание острого течения также является причиной того, что в сердце появляются систолические шумы. Данная патология связана со стремительным передвижением жидкостей и газов в полых областях сердца при их сокращении. Они двигаются в противоположном направлении. Как правило данный диагноз ставится при нарушении функционирования разделительных перегородок.
4. Стеноз. Данный патологический процесс также является причиной появления систолических шумов. В этом случае диагностируется сужение правого желудочка, а именно его тракта. Данный патологический процесс относится к 10% случаев появления шумов. В этой ситуации они сопровождаются дрожанием систолического характера. Сосуды шеи особенно подвергаются иррадиации.
5. Стеноз трехстворчатого клапана. При данной патологии трёхстворчатый клапан сужается. Как правило ревматическая лихорадка приводит к данному недугу. У пациентов отмечаются такие показатели, как холодная кожа, утомляемость, дискомфорт в шее и животе.

Почему шум появляется у детей?

Почему могут появиться шумы в сердце у ребенка? Существует множество причин. Ниже будут перечислены наиболее часто встречающиеся. Итак, могут возникать шумы в сердце у ребенка из-за следующих патологий:

1. Нарушение межпредсердной перегородки. В этом случае речь идёт об отсутствии в ней ткани. Такое положение приводит к сбросу крови. Объём сбрасываемой крови зависит от размеров дефекта и податливости желудочков.
2. Аномальное состояние венозного возврата лёгких детского организма. Встречаются случаи неправильного формирования вен лёгких. Суть этого состоит в том, что легочные вены не сообщаются с предсердием справа. Они могут срастись с венами большого круга.
3. Коарктация аортная. В этом случае речь идёт о сужении грудной аорты. У ребёнка диагностируется порок сердца. Просвет аорты сегментарный является меньшим в размерах, чем положено. Данная патология лечится посредством хирургического вмешательства. В случае неоказания медицинской помощи по мере взросления, сужение аорты будет увеличиваться.
4. Патология межжелудочковой перегородки. Такой дефект также ведёт к тому, что возникают шумы в сердце систолического характера. Данная патология может быть изолированного характера. То есть, развиваться сама по себе либо сочетаться с другими сердечными дисфункциями.
5. Врожденные пороки сердца у детей. Артериальный порок открытого типа также может стать причиной присутствия систолических шумов у ребёнка. В строение сердечной системы присутствует сосуд. Он является соединительным элементом между легочной артерией и нисходящей аортой. Функция данного органа заключается в том, чтобы ребенок осуществил первый вздох после рождения. Далее по истечении небольшого количества времени этого сосуд закрывается. Встречаются случаи сбоя этого процесса. Тогда процесс шунтирования крови из большого круга кровообращения в малый продолжает осуществляться. В этом и заключается дефект в работе организма. В случае, когда прорыв пропускает через себя небольшой кровяной поток, это особо не отражается на здоровье ребенка. Но если случается большое кровяное течение, то у малыша могут начаться осложнения. А именно может возникнуть перегрузка в работе сердца. При такой ситуации в организме появляются определенные симптомы, например, одышка. Также имеет значение, какие сердечные проливы присутствуют в организме малыша. Если их поток большой, то возможно, что состояние новорожденного будет крайне тяжелым. В данной ситуации, помимо систолических шумов, само сердце увеличивается в размерах. Ребенку назначается срочное оперативное вмешательство.

Врожденные пороки сердца у детей

Стоит сказать несколько слов о новорожденных детках. Сразу после рождения проводится полное обследование организма. В том числе прослушивается сердечный ритм. Это делается для того, чтобы исключить либо обнаружить какие-либо патологические процессы в организме.

При таком обследовании возможность выявления каких-либо шумов присутствует. Но они не всегда должны быть поводом для беспокойства. Это связано с тем, что шумы встречаются довольно часто у новорожденных деток. Дело в том, что организм ребенка перестраивается под внешнюю среду. Сердечная система перенастраивается, поэтому возможны различные шумы. Дальнейшее обследование посредством таких методов, как рентгенограмма и электрокардиограмма покажут, присутствует ли какое-либо отклонение от нормы или нет.

Присутствие врожденных шумов в организме малыша определяется в течении первых трех лет жизни. Шумы у новорожденных деток могут говорить о том, что во время развития до рождения сердце не было до конца сформировано по разным причинам. В связи с этим после рождения у малыша фиксируются шумы. Они говорят о врожденных недостатках сердечной системы. В случае, когда патологии имеют высокий риск для здоровья ребенка, врачи принимают решение о хирургическом методе лечения той или иной патологии.

Шумовые особенности: систолический шум на верхушке сердца и в других его частях

Стоит знать о том, что характеристика шумов может меняться в зависимости от их месторасположения. Например, существует систолический шум на верхушке аорты.

1. Патология митрального клапана и связанная с этим острая недостаточность. При таком положении шум является непродолжительным. Его проявление происходит рано. Если фиксируется данный вид шума, то у пациента выявляются такие патологии: гипокинез, разрыв хорды, эндокардит бактериальный и прочее.
2. Систолический шум по левому краю грудины.
3. Недостаточность митрального клапана хронического характера. Данный тип шумов характеризуется тем, что они занимают всю продолжительность сокращения желудочков. Величина дефекта клапана пропорциональна объему возвращаемой крови и характеру шумов. Данный шум лучше прослушивается, если человек находится в горизонтальном положении. При прогрессировании порока сердца у пациента возникает вибрация в грудной клетке. Также возникает систолический шум на основании сердца. Вибрация ощущается во время систолы.
4. Митральная недостаточность относительного характера. Данный патологический процесс поддается терапии при правильном лечении и соблюдении рекомендаций.
5. Систолический шум при анемии.
6. Патологические нарушения сосочковых мышц. Данная патология относится к инфаркту миокарда, а также к ишемическим нарушениям в сердце. Систолический шум данного типа носит изменчивый характер. Он диагностируется в конце систолы либо в середине. Присутствует короткий систолический шум.

Появление шумов в сердце во время периода вынашивания ребенка у женщин

Когда женщина находится в состоянии беременности не исключается возникновение в ее сердце таких процессов, как систолические шумы. Наиболее частой причиной возникновения их является нагрузка на организм девушки. Как правило шумы в сердце появляются в третьем триместре.

В случае, когда у женщины они фиксируются, пациентка помещается под более тщательный контроль. В медицинском учреждении, где она стоит на учете, ей постоянно измеряют давление, проверяют работу почек и осуществляют другие меры по контролю за ее состоянием. Если женщина будет постоянно находиться под наблюдением и осуществлять все рекомендации, которые ей дают врачи, то вынашивание ребенка пройдет с хорошим настроением без каких-либо последствий.

Как проводятся диагностические действия по выявлению шумов в сердце?

Прежде всего, перед врачами стоит задача определить, есть ли шумы в сердце или нет. Пациенту проводится такое обследование, как аускультация. Во время ее человек должен находиться сначала в горизонтальном положении, а затем в вертикальном. Также прослушивание производится после физических упражнений в положении на левом боку на вдохе и выдохе. Данные мероприятия необходимы для точного определения шумов. Так как они могут иметь разную природу возникновения, то важным моментом является их точная диагностика.

Например, при патологии митрального клапана необходимо прослушивать верхушку сердца. А вот при пороках трехстворчатого клапана лучше обследовать нижний край грудины.

Важным моментом в этом деле является исключение других шумов, которые могут присутствовать в организме человека. Например, при таком заболевании, как перикардит, также могут возникать шумы.

Варианты диагностики

Для того, чтобы диагностировать шумовые эффекты в организме человека, используются специальные технологические средства, а именно: ФКГ, ЭКГ, рентгенография, эхокардиография. Рентгенография сердца делается в трех проекциях.

Встречаются пациенты, которым могут быть противопоказаны вышеперечисленные методы, так как у них существуют другие патологические процессы в организме. В этом случае человеку назначаются инвазивные способы обследования. К ним относятся зондирование и контрастные методы.

Пробы

Также для точного диагностирования состояния пациента, а именно, для измерения интенсивности шумов, применяются различные пробы. Используются следующие методы:

1. Нагрузка пациента физическими упражнениями. Изометрическая, изотоническая, кистевая динамометрии.
2. Слушается дыхание пациента. Определяется, усиливаются ли шумы при выдохе пациента.
3. Экстрасистолия.
4. Изменение поз обследуемого человека. А именно, поднимание ног, когда человек стоит, приседание и прочее.
5. Задержка дыхания. Данное обследование называется проба Вальсальвы.

Стоит сказать о том, что необходимо вовремя совершать диагностику по выявлению шумов в сердце человека. Важным моментом является установка причины их возникновения. Следует помнить, что систолический шум может означать, что в организме человека происходит серьёзный патологический процесс. В этом случае выявление типа шума на ранней стадии поможет принять все необходимые меры по лечению пациента. Однако они тоже могут не иметь за собой каких-либо серьезных отклонений и пройдут через определенное время.

Необходимо, чтобы врач тщательным образом диагностировал шум и определил причину его появления в организме. Также стоит помнить о том, что они сопровождают человека в разные возрастные периоды. Не стоит относиться легкомысленно к данным проявлениям организма. Нужно довести диагностические мероприятия до конца. Например, если шум выявлен у женщины, которая находится в состоянии беременности, то контроль за ее состоянием обязателен.

Заключение

Рекомендуется осуществлять проверку работы сердца даже в том случае, если у человека нет жалоб на работу данного органа. Систолические шумы могут быть выявлены случайно. Диагностирование организма позволяет определить какие-либо патологические изменения на ранней стадии и принять необходимые меры по лечению.

Систолический шум

Систолический шум - это шум, выслушиваемый в период сокращения желудочков между первым и вторым тонами сердца.

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе вызывают превращение слоистого тока крови в вихревой, который вызывает вибрацию окружающей ткани, проводящуюся к поверхности грудной клетки и воспринимающуюся как звуковые явления в виде систолического шума.

Решающее значение для возникновения вихревых движений и появления систолического шума имеет наличие препятствия или сужения по току крови, причем сила систолического шума не всегда пропорциональна степени сужения. Уменьшение вязкости крови, например при анемии, создает условия, облегчающие возникновение систолического шума.

Систолические шумы разделяют на неорганические, или функциональные, и органические, обусловленные морфологическими изменениями сердца и клапанного аппарата.

К функциональным систолическим шумам относятся: 1) систолический шум относительной митральной недостаточности, выслушиваемый над верхушкой сердца; 2) систолический шум над аортой при ее расширении; 3) систолический шум при недостаточности аортального клапана; 4) систолический шум над легочной артерией при ее расширении; 5) систолический шум, возникающий при нервном возбуждении или значительных физических напряжениях, выслушивающийся на основании (а иногда и над верхушкой) сердца наряду с тахикардией и усиленной звонкостью тонов;

6) систолический шум при лихорадке, иногда обнаруживаемый над аортой и легочной артерией; 7) систолический шум при выраженной анемии и тиреотоксикозе, прослушиваемый над всей областью сердца.

Систолический шум, возникающий при расширении аорты или легочной артерии, связан с относительным сужением устьев этих сосудов и наиболее звучен в самом начале систолы, что отличает его от систолического шума при органическом стенозе. Систолический шум при недостаточности аортального клапана зависит от увеличения ударного объема левого желудочка и скорости изгнания крови через относительно суженное устье аорты.

Кроме того, к функциональным систолическим шумам относится так называемый физиологический систолический шум, часто выслушиваемый у молодых здоровых людей на основании, а иногда на верхушке сердца. Физиологический систолический шум над легочной артерией может выслушиваться у здоровых людей в возрасте 17-18 лет в 30% случаев, главным образом у людей астенического телосложения. Этот шум выслушивается только на ограниченном участке, изменяется в зависимости от положения тела, дыхания и давления стетоскопом, имеет тихий, дующий характер, обнаруживается чаще в начале систолы.

Органические систолические шумы при пороках клапанов разделяют на шумы изгнания (стеноз устья аорты или легочной артерии) и шумы регургитации (недостаточность двух- или трехстворчатого клапана).

Систолический шум стеноза устья аорты грубый и сильный, выслушивается во втором правом межреберье у грудины и распространяется вверх к правой ключице и артериям шеи; в месте выслушивания и на сонных артериях пальпируется систолическое дрожание; возникает шум после первого тона, интенсивность шума увеличивается к середине систолы. В случае резкого стеноза максимум шума бывает во второй половине систолы вследствие замедленного изгнания крови. Систолический шум при расширении склерозированной аорты не бывает таким грубым, отсутствует систолическое дрожание, максимум шума определяется в начале систолы, а второй тон - звучный или усиленный. У пожилых людей при атеросклерозе, кроме систолического шума над аортой, может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца - так называемый аортомитральный систолический шум.

При сужении устья легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева; шум грубый, сильный, распространяется к левой ключице, сопровождается систолическим дрожанием в месте аускультации; второй тон раздвоен с расположением легочного компонента раньше аортального. При склерозе и расширении легочной артерии максимум систолического шума выслушивается в начале систолы, второй тон обычно значительно усилен. Иногда над легочной артерией прослушивается систолический шум при незаращении межпредсердной перегородки в результате расширения начальной части легочной артерии; при этом второй тон обычно раздвоен.

При незаращении межжелудочковой перегородки вследствие прохождения крови через малый дефект из левого в правый желудочек появляется грубый и громкий систолический шум в третьем и четвертом межреберьях слева у грудины, иногда с отчетливым систолическим дрожанием.

Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается над верхушкой, распространяясь к подмышечной области; шум дующий, начинающийся непосредственно после первого тона и ослабевающий к концу систолы.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается в нижней части грудины; часто он очень тихий и трудно отличим от сосуществующего с ним систолического шума митрального происхождения.

Систолический шум при коарктации аорты прослушивается на основании сердца, области аорты и легочной артерии, но часто он громче на спине в области левой надлопаточной ямки, распространяясь вдоль позвоночника; шум начинается через некоторый промежуток времени после первого тона и может заканчиваться после второго тона. При открытом артериальном (боталловом) протоке шум носит характер систолодиастолического вследствие тока крови из аорты в легочную артерию в течение обоих сердечных циклов; шум лучше всего слышен над легочной артерией или под левой ключицей.

При обнаружении постоянного систолического шума больного необходимо направить к врачу для тщательного исследования сердечно-сосудистой системы.

Причины появления систолического шума в сердце

Систолический шум в сердце выслушивается между тонами сердца в момент сокращения его желудочков. Причиной, порождающей такое состояние, является турбулентность кровотока. Систолические шумы, прослушиваемые в сердце, могут иметь как функциональное, так и органическое происхождение. Вихревые движения обусловлены наличием сужений и препятствий, мешающих течению крови, а также появлением обратного тока крови через сердечные клапаны.

Чем обусловлены функциональные отклонения

Сила шума напрямую не связана со степенью сужения. Если уменьшается вязкость крови, создаются условия, способствующие возникновению турбулентности. Появление функциональных шумов может быть обусловлено следующими факторами:

• митральной недостаточностью, когда звучание прослушивается на верхушке сердца;
• расширением аорты, а также недостаточностью ее клапана;
• расширением легочной артерии;
• физическим перенапряжением и нервным возбуждением;
• лихорадкой;
• тиреотоксикозом;
• анемией.

Расширение сосудов характеризуется сужением их устьев, поэтому наиболее звучные шумы слышны в начале сокращения миокарда (систолы). Недостаточность аортального клапана связана со скоростью движения крови сквозь суженное устье. Физиологические шумы, прослушиваемые на ограниченном участке, часто появляются в старшем подростковом возрасте (17-18 лет). Они обычно бывают связаны с астеническим типом телосложения.

Функциональные шумы у детей возникают в разные возрастные периоды. При формировании сердца его различные отделы развиваются неравномерно, это обуславливает несоответствие размеров камер сердца и размеров отверстий сосудов. Неравномерность развития створок клапанов может приводить к несостоятельности их запирающей функции. Эти причины приводят к появлению турбулентности кровотока. Шумы у ребенка дошкольного возраста обычно прослушиваются над легочной артерией, а у школьников - над сердечной верхушкой.

Органические дефекты клапанов и стеноз сосудов

Шумы органического происхождения возникают при наличии стеноза устья сосудов или при недостаточности сердечных клапанов.

Стеноз устья аорты характеризуется грубым звучанием, которое прослушивается в направлении от грудины к шейным артериям правой стороны. Максимум звучания приходится на вторую часть систолы. Расширение аорты характеризуется наличием максимума звучания в начальный период сжатия. При атеросклерозе сосудов присутствует аортомитральный шум, который прослушивается над сердечной верхушкой.

Если сужено отверстие легочной артерии, сильный шум прослушивается в межреберье слева и распространяется в сторону левой ключицы.

Дефекты межжелудочковой перегородки проявляются грубым звучанием слева у грудины. Несостоятельность митрального клапана проявляется шумом в верху, а трехстворчатого - внизу грудины.

У детей с шумами связаны врожденные пороки сердца и сосудов. Если обнаруживаются постоянно прослушивающиеся шумы, ребенка необходимо тщательно обследовать.

Методы диагностики и лечения

При дифференциальной диагностике важно выявить момент возникновения и продолжительность систолического шума. Для этого назначаются необходимые лабораторные анализы и проводятся такие исследования:

• рентгенография, позволяющая выявить увеличенные размеры сердечных камер, утолщение стенок и гипертрофию сердца;
• ЭКГ, выявляющая перегрузку участков сердца;
• ЭхоКГ, использующаяся для определения органических изменений;
• катетеризация сердца (введение тонкого катетера через вену или артерию), которая дает возможность измерить величину перепада давления в области сердечных клапанов.

При наличии систолического шума могут появиться такие симптомы, как одышка, утомляемость, головокружение, усиленное сердцебиение, аритмия. Психологическое состояние пациента может проявляться снижением аппетита, бессонницей или депрессией. В зависимости от характера явления и причин его возникновения назначается медикаментозное или хирургическое лечение. При функциональном характере систолического шума в сердце иногда бывает достаточно регулярного врачебного контроля.

При обнаружении шумов необходимо сразу обратиться к врачу-кардиологу. Диагностические исследования, назначенные доктором, помогут выявить причину возникновения отклонений в работе сердца. Во время лечения нужно следовать всем рекомендациям врача и вести правильный образ жизни. Здоровье сердца напрямую зависит от своевременности всех предпринятых действий.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Шумы сердца

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. Проведение шумов сердца:

а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;

г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Митральный стеноз (англ.):

Шум трения перикарда (англ.):

Тоны и шумы сердца (англ.):

Образование шумов в сердце (англ.):

Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте http://www.prodiagnosi.com/old_site/item_41.html

2 комментариев

1. Гость (7 Ноябрь,:49) says:

У меня в сердце есть эти шумы. Вот захотелось узнать что это. Полезная информация.

2. Гость (28 Май,:58) says:

Спасибо большое, очень полезный сайт! Доступная информация!

Топографическая классификация систолических шумов - Клиническая кардиология ч.2

Топографическая классификация внутрисердечных и внутрисосудистых шумов

Систолический шум у верхушки сердца

Систолический шум у верхушки сердца представляет собой обыденное явление. Иногда он выслушивается вместо первого тона, в других случаях он начинается вместе с этим тоном, а в некоторых случаях он следует либо непосредственно, либо с некоторым опозданием после него. Такой систолический шум бывает разных оттенков и разной интенсивности, начиная с едва уловимого шума, вызывающего иногда впечатление скорее удлиненного нечистого тона, вплоть до продолжительного громкого шума, выслушиваемого во время всей систолы. По характеру шум обыкновенно бывает дующим, реже грубым, а в редких случаях музыкальным. В некоторых случаях он сопровождается кошачьим мурлыканьем. В общем считают, что чем громче шум, тем значительнее его проведение из области верхушки сердца во все стороны, в особенности в левую подмышечную впадину и по направлению к основанию сердца.

Любой систолический шум у верхушки должен наводить врача на размышления. В то же время объяснение этого шума является одной из наиболее затруднительных проблем аускультации сердца. Врач действительно весьма часто попадает в затруднительное положение, решая вопрос, свидетельствует ли систолический шум у верхушки об органическом клапанном пороке или не свидетельствует.

Бесспорно, что только в небольшом количестве случаев причиной систолического шума у верхушки является органическая недостаточность двустворчатого клапана, т. е. недостаточность двустворчатого клапана, обусловленная анатомическими изменениями этого клапана, которые в преобладающем большинстве случаев бывают ревматического происхождения. Реже дело касается изменений створок клапана, возникающих в результате атеросклероза или бактериального эндокардита. Часто, хотя дело и касается органического заболевания сердца с увеличением левого желудочка, вследствие которого клапан не может правильно смыкаться (либо в результате повышенного напряжения сухожилий сосочковых мышц, либо в результате слишком большого расширения левого венозного отверстия), однако, на клапанном аппарате не имеется анатомических изменений. Еще чаще систолический шум у верхушки сопровождает разные патологические внесердечные состояния, которые отражаются на органах кровообращения и могут вызывать патологический шум, например, даже вследствие всего лишь временного расширения сердца. Однако чаще всего дело касается физиологического шума, проводимого в область верхушки сердца вдоль левого края грудины из области легочной артерии. Реже эпицентр физиологического внутрисердечного шума находится непосредственно в области верхушки сердца. Наконец, в некоторых случаях дело касается патологического шума, который проводится в область верхушки из других мест, чаще всего из области левого артериального устья, в редких случаях из области аускультации легочной артерии, или дефекта межжелудочковой перегородки, или же трехстворчатого клапана.

Систолический шум у верхушки, возникающий в результате органической недостаточности двустворчатого клапана в типичных случаях бывает средней интенсивности, иногда даже громким и продолжительным, причем он выслушивается в течение всей систолической фазы (голосистолический, пансистолический). Чаще всего данный шум выслушивается вместо первого тона, правильнее говоря, вследствие своей интенсивности он покрывает первый тон, конечно, поскольку последний не модифицирован вследствие сопутствующего митрального стеноза. В действительности первый тон всегда имеется налицо, как это видно по фонокардиограммам. Шум может быть резким, дующим, свистящим или шумящим. Иногда он бывает грубым и даже музыкальным. Он также может быть тихим или даже весьма тихим, причем может быть настолько коротким, что производит впечатление удлиненного и нечистого первого тона. Место наилучшего выслушивания обычно располагается непосредственно в области верхушки сердца или несколько краниальнее. Обычно шум проводится во все стороны, в особенности в левую подмышечную область и дорзально и выслушивается лучше всего под нижним углом левой лопатки. В некоторых случаях он выслушивается на грудной клетке громче сзади, чем спереди. Иногда шум прослеживается от нижнего угла левой лопатки вплоть до основания легких, или же выслушивается также над краниальными частями грудной клетки сзади, причем в особенности с левой стороны, но в отличие от систолического шума при аортальном стенозе он бывает в этих местах слабее, чем под левой лопаткой. Проведение систолического шума из области верхушки в дорзальном направлении, хотя и встречается обычно при органической митральной недостаточности, однако, не является ни абсолютно надежным признаком описываемого порока, ни безоговорочным правилом. Нельзя, следовательно, отвергнуть диагноз органической митральной недостаточности только по той причине, что шум выслушивается лишь спереди на грудной клетке. Часто шум проводится из области верхушки сердца в четвертое или третье левое межреберье к краю грудной кости и в этих местах может располагаться его второй эпицентр. Иногда указанное второе место наилучшего выслушивания располагается во втором левом межреберье парастернально. При весьма громком шуме, он, как правило, выслушивается во всей области сердца а также в области магистральных сосудов; иногда он выслушивается и над сосудами шеи. Как правило, такой шум при дыхании изменяется мало. В лежачем положении больного он бывает громче, чем в стоячем положении и усиливается в положении лежа на левом боку. Относительно редко шум сопровождается кошачьим мурлыканьем в области верхушки сердца. Обычно кошачье мурлыканье расценивается как признак органического порока. Однако существуют исключения из этого правила. При увеличении левого предсердия наподобие аневризмы кошачье мурлыканье может прощупываться справа от грудной кости.

Опыт, приобретенный при хирургической лечении больных с митральным пороком, показал, что между наличием и интенсивностью систолического шума в области верхушки сердца, с одной стороны, и наличием митральной недостаточности и размерами регургитации, с другом стороны, имеется некоторая зависимость. Если систолический шум до вмешательства не выслушивался, то при операции обычно не была установлена регургитация. Следовательно, если не удается обнаружить систолического шума у верхушки, то митральную недостаточность можно почти полностью исключить, так как митральная недостаточность без выслушиваемого систолического шума встречается крайне редко. Однако степень митральной недостаточности нельзя всегда определять по интенсивности систолического шума. Громкий систолический шум может выслушиваться при совсем незначительной регургитации. Это наблюдается в особенности при митральной недостаточности, сочетающейся с митральным стенозом. И наоборот, при значительной недостаточности митрального клапана может выслушиваться тихий шум.

На фонокардиограмме систолический шум на почве митральной недостаточности регистрируется в виде группы колебаний, занимающих всю фазу систолы вплоть до аортального компонента второго тона или даже его покрывают и выходят за эти пределы. Довольно часто амплитуда колебаний увеличивается к концу систолической паузы. Иногда колебания имеют приблизительно одинаковую амплитуду в течение всей систолы. В редких случаях амплитуда колебаний в течение систолы уменьшается и между концом шума и началом второго тона может отмечаться короткая пауза. Частота колебаний систолического шума бывает несколько выше, чем частота колебаний первого тона. Она может составлять 150-200 Гц. Относительно часто обнаруживается протодиастолический галопный тон, который иногда смешивают с дополнительным митральным тоном, и в таких случаях ошибочно предполагают, что митральный стеноз сочетается с митральной недостаточностью.

Уже несколько раз было сказано, что распознавание митральной недостаточности по всего лишь аускультативным данным часто бывает затруднительным, так как систолический шум у верхушки является весьма многозначащим Путем фонокардиографического исследования, указывающего точное начало и конец шума, можно установить, что шум в данном случае не следует непосредственно после первого тона (отсутствие паузы расценивается как характерный признак шума на почве митральной недостаточности), но занимает только часть систолы, следовательно, дело касается протосистолического, мезосистолического или телесистолического шумов. Последние указанные шумы в большинстве случаев не имеют клинического значения. Однако шумы, заполняющие всю систолу или ее большую часть и выслушиваемые в области верхушки сердца, не всегда являются признаком митральной недостаточности.

Выявление систолического шума у верхушки, однако, не позволяет сразу же прийти к заключению, что дело касается органической недостаточности двустворчатого клапана. Можно даже утверждать, что при наличии каких-нибудь доводов, свидетельствующих против этого диагноза, по всей вероятности, дело данного порока не касается. Клинический опыт свидетельствует о том, что ни одно из вышеуказанных свойств шума само по себе или даже все они вместе не позволяют с полной уверенностью дифференцировать шум на почве органического клапанного порока от остальных патологических и даже физиологических систолических шумов, выслушиваемых у верхушки. Бесспорно, в некоторых случаях даже физиологический шум обладает свойствами, которые обыкновенно считаются характерными для патологических шумов.

В общем можно сказать, что слабый, короткий непостоянный систолический шум у верхушки, на который влияет дыхание и положение тела и который не проводится в область подмышечной впадины, обычно не имеет клинического значения, как это подтверждают данные вскрытий. Однако нельзя отрицать, что даже такой, как будто не имеющий значения шум, вызывающий впечатление физиологического шума, иногда сопровождает болезнь сердца, нередко даже весьма серьезную. Так например, при коронарной болезни сердца часто у верхушки выслушивается систолический шум, даже без отчетливого увеличения сердца. Внимания заслуживает главным образом шум, появляющийся у больных, перенесших инфаркт миокарда. Клинический опыт показывает, что при остром инфаркте миокарда часто появляется систолический шум, свидетельствующий о относительной недостаточности двустворчатого клапана. Поэтому некоторые авторы указывают на то, что систолический шум у верхушки, появляющийся после 40-летнего возраста, вызывает подозрение на болезнь сердца Дело в том, что он может быть единственным физическим признаком коронарной болезни сердца у пожилых лиц, а потому таких больных всегда необходимо подвергать рентгеновскому и электрокардиографическому исследованиям. При ревматической болезни сердца иногда у верхушки также выслушивается только слабый систолический шум и по его силе и свойствам нельзя распознать, является ли или нет причиной шума поражение клапанного аппарата. Однако и в случае, когда никаких признаков заболевания сердца не обнаруживается, необходимо отыскивать дальнейшие возможные причины такого систолического шума у верхушки, так как многие патологические внесердечные процессы, сопровождающиеся систолическим шумом у верхушки, могут быть таким же серьезным заболеванием, каким является болезнь сердца.

Так как нельзя установить никакого абсолютно надежного признака, характеризующего систолический шум на почве органической недостаточности двустворчатого клапана, то при постановке диагноза этого порока необходимо основываться на данных анамнеза и на всей клинической картине. Однако следует учитывать, что многие лица с ревматическим клапанным пороком не осознают, что они перенесли ревматическую болезнь. Если в анамнезе имеются сведения о перенесенной ревматической болезни, то, конечно, любой систолический шум у верхушки вызывает подозрение на повреждение двустворчатого клапана, однако часто окончательное заключение приходится отложить на более поздний срок.

Не так давно возник взгляд, согласно которому органическая недостаточность митрального клапана ревматического происхождения, по истечении определенного срока от начала ревматической болезни сердца, в редких случаях остается изолированной, т. е. без митрального стеноза. Некоторые авторы даже считали, что диагноз митральной недостаточности является необоснованным в том случае, если одновременно не имеется также признаков митрального стеноза. Правда, при поражении клапанного аппарата левого венозного устья ревматическим процессом в большинстве случаев рано или поздно появляются признаки митрального стеноза. Однако прежде, чем это произойдет, с момента появления первых проявлений ревматического процесса может пройти несколько лет, а иногда даже 10-15 лет. Нет сомнений, что в большинстве случаев не будет ошибкой при неувеличенном сердце, нормальном ритме и отсутствии у обследуемого лица каких бы то ни было признаков митрального стеноза отвергнуть диагноз гемодинамически серьезной органической митральной недостаточности, несмотря на наличие систолического шума у верхушки сердца и на то, что от начала ревматической болезни прошло уже много лет. Однако ввиду того, что у молодых лиц с ревматическим анамнезом физические признаки митрального стеноза могут присоединиться к физическим признакам недостаточности двустворчатого клапана по истечении многих лет, нельзя с достоверностью исключить значительное анатомическое повреждение митрального клапана даже в тех случаях, когда систолический шум бывает слабым и по всем своим свойствам напоминает скорее физиологический, чем патологический шум. У некоторых из таких больных, где отсутствовали все признаки, за исключением не имеющего, как казалось, значения систолического шума у верхушки, через некоторое время появлялись признаки подострого бактериального эндокардита, а тем самым только в данный период обнаруживалось действительное происхождение систолического шума у верхушки. Иногда даже на вскрытии морфология створок клапанов не позволяет решить вопрос, имелась ли при жизни недостаточность двустворчатого клапана или нет. Конечно, при наличии физических признаков митрального стеноза весьма вероятно, что систолический шум у верхушки вызван анатомическим повреждением двустворчатого клапана.

Иногда случается, что аускультативные признаки митрального стеноза со временем исчезают и продолжает выслушиваться только систолический шум, иногда же исчезает даже и последний указанный физический признак. Однако не следует забывать, что оба шума - как систолический, так и диастолический - появляющиеся в активной фазе ревматического кардита, могут быть обусловлены всего лишь расширением левого желудочка на почве поражения сердечной мышцы ревматическим процессом, а не деформацией клапанного аппарата.

Чем громче, продолжительнее и постояннее шум, тем вероятнее, что он вызван анатомическим повреждением клапанного аппарата. За последнее время все больше и больше подчеркивают, что любой автохтонный громкий шум у верхушки следовало бы до тех пор расценивать как признак, вызывающий подозрение на органическое поражение сердца, - даже в случае отсутствия каких бы то ни было анамнестических и объективных признаков ревматической болезни сердца - пока для возникновения шума не будет найдено другого объяснения. Всем таким больным, пока не удастся опровергнуть указанного подозреня, следовало бы вводить антибиотики для предотвращения возникновения подострого бактериального эндокардита при каких-либо операциях или даже при небольших вмешательствах в горле, в полости рта, в носу, в ушах и па мочеполовых органах. При наличии сомнений о характере и значении шума, решению могут способствовать дальнейшее наблюдение за аускультативными феноменами на сердце и остальные данные исследования сердца.

С диагностической точки зрения прежде всего необходимо помнить, что увеличение сердца представляет собой один из наиболее важных признаков органической болезни сердца и указывает на то, что шум в данном случае, по всей вероятности, является патологическим.

Происхождение шума, проводящегося в область верхушки из какой-нибудь другой области аускультации сердца и больших сосудов, в большинстве случаев удается установить путем топографической аускультации. Внимания заслуживают в особенности: трикуспидальный систолический шум и аортальный систолический шум, которые часто проводятся в область верхушки сердца, а в редких случаях в этих местах даже находится их эпицентр. Иногда бывает особенно трудно объяснить систолический шум у верхушки сердца у больных с аортальным клапанным пороком. Повседневный клинический опыт говорит о том, что систолический шум обычно сопровождающий диастолический шум на почве аортальной недостаточности, причем без одновременного наличия органического аортального стеноза, часто распространяется из области основания сердца в область верхушки и нередко является причиной ошибочного диагноза сопутствующей митральной недостаточности. При значительной аортальной недостаточности с большой регургитацией, а в особенности в стадии декомпенсации, постепенное расширение левого желудочка может быть причиной появления автохтонного систолического шума у верхушки на почве относительной недостаточности двустворчатого клапана. Однако в отличие от систолического шума, проводимого в область верхушки из области аорты, его тембр обыкновенно бывает другим, а эпицентр располагается обычно в области верхушки сердца. Дифференцированию шума, возникающего на почве органической митральной недостаточности, от шума при органическом аортальном стенозе, который обыкновенно также проводится в область верхушки сердца, помогает главным образом исследование распространения шума. Типичный систолический митральный шум обычно хорошо выслушивается на основании легких, в особенности с левой стороны, гораздо слабее на основании сердца причем на сосуды шеи он уже не проводится. Значительное проведение шума на шею свидетельствует об аортальном стенозе. Наблюдаются случаи, когда эпицентр грубого систолического шума при аортальном стенозе находится слева от грудины, а иногда даже, хотя и редко, у верхушки он бывает громче, чем в области аускультации левого артериального устья. Несмотря на это, распространение шума на шею, как правило, помогает врачу поставить правильный диагноз. Если при аускультации удается отличить друг от друга два систолических шума, причем их эпицентры располагаются в разных местах и один из шумов проводится в сосуды шеи, а другой распространяется назад, на основание легких, то, по всей вероятности, дело касается двух автохтонных шумов - аортального и митрального - при комбинированном митрально-аортальном пороке.

Систолический шум в области аускультации легочной артерии

Систолический шум в области аускультации легочной артерии из всех сердечных шумов вообще встречается наиболее часто. В этой области располагаются эпицентры большей части физиологических внутрисердечных и большинства патологических сердечных шумов, возникающих по внесердечным причинам.

В подавляющем большинстве случаев этот шум бывает физиологическим. Уже было сказано, что он встречается особенно часто у детей и у молодых взрослых лиц с не слишком толстыми покровами грудной клетки. Такой шум обыкновенно бывает нежным, дующим, в некоторых же случаях грубым. Начинается он в ранней систоле, не перекрывая первого тона, и обыкновенно заполняет большую часть систолы. Шум не обладает большой способностью проведения.

Часто он появляется или усиливается при физическом напряжении и выслушивается лучше всего в лежачем положении исследуемого лица, в особенности к концу глубокого выдоха, в то время как в стоячем положении он может исчезнуть. Нередко он сочетается с физиологическим расщеплением и даже раздвоением второго тона, а иногда также с усилением этого тона. Механизм возникновения систолического шума над легочной артерией у здоровых лиц точно неизвестен. В большинстве случаев считают, что шум возникает в результате физиологического, хотя бы всего лишь временного, расширения легочной артерии при повышении давления в этом сосуде при разных физиологических состояниях.

Реже шум бывает патологическим. Патологический шум над легочной артерией, как правило, бывает громче, чем физиологический шум, и хорошо выслушивается также в стоячем положении. Второй тон над легочной артерией часто бывает значительно акцентуирован. Описываемый шум может выслушиваться:

а) при сдавливании или смещении легочной артерии, например плевральным экссудатом или увеличенными лимфатическими узлами средостения;

б) при расширении легочной артерии вследствие повышения давления в легочном кровообращении при митральном пороке, при хронической недостаточности левого сердца, при остром и хроническом легочном сердце и при редко встречающемся первичном эндартериите легочной артерии;

в) при патологических состояниях, сопровождающихся тахикардией и ускорением кровотока, как например, при гипертиреозе;

г) при стенозе легочной артерии и при некоторых других врожденных пороках сердца, сочетающихся с расширением ствола легочной артерии.

Шум, сопровождающий врожденное сужение легочной артерии, бывает громким, протяжным, поверхностным, грубым, иногда музыкальным и в редких случаях дистанционным. Первый тон сердца обычно перекрывается шумом, а второй тон также может аускультироваться как ослабленный или вообще не выслушиваться. В исключительно редких случаях выслушивается усиление этого тона. Своими акустическими свойствами и отношением к фазам сердечного цикла он напоминает шум при сужении левого артериального устья. От этого шума он отличается своим эпицентром и относительно меньшей проводимостью. Место наилучшего выслушивания бывает во втором левом межреберье у грудины, или на некотором расстоянии от края этой кости по направлению влево, или же на третьем ребре и в третьем межреберном пространстве слева от грудины при поражении не самого артериального устья, а инфундибулярной части правого желудочка. Иногда шум ограничивается относительно небольшим участком на передней грудной стенке, но, и в таких случаях он обыкновенно выслушивается сзади, в межлопаточном пространстве, главным образом с левой стороны и в левой надостной ямке. По сравнению с аортальным шумом он либо вообще не проводится, либо проводится только в незначительной степени на сосуды шеи.

Выяснение значения систолического шума над легочной артерией до известной степени затрудняется тем, что в эту область аускультации проводятся систолические шумы из других областей аускультации, в особенности из аортальной области. Иногда трудно дифференцировать шум и кошачье мурлыканье на почве аортального стеноза от шума и кошачьего мурлыканья, возникающего в результате стеноза легочной артерии, так как в обоих этих случаях шум может выслушиваться одинаково сильно с обеих сторон грудной кости и их эпицентр может находиться прямо посередине грудины. Уайт (White) придает главное значение тому, что типичный аортальный шум распространяется из области грудины на большое расстояние во все стороны и сохраняет при этом свою силу, за исключением основания легких, где он бывает слабым, тогда как шум при стенозе легочной артерии, хотя проводится относительно мало, но хорошо выслушивается именно на основании легких.

Фонокардиографическая запись систолического шума при стенозе легочной артерии своей конфигурацией и расположением в сердечном цикле напоминает фонокардиографическую запись систолического шума при аортальном стенозе. В литературе отмечается стремление дифференцировать клапанный и инфундибулярный стеноз легочной артерии по фонокардиографической записи. Указывают, что при клапанном стенозе отмечается короткая пауза между первым тоном и началом шума, колебания которого могут достигать наибольшей амплитуды в мезосистоле, и в таких случаях шум бывает характерной косоугольной формы. Однако в большинстве случаев этот шум достигает максимальной интенсивности только в телесистоле непосредственно перед аортальным компонентом второго тона. В таких случаях он не бывает ромбовидной формы. Легочной компонент второго тона обычно запаздывает и бывает небольшой амплитуды, гораздо меньшей, чем аортальный компонент второго тона. Иногда легочной компонент второго тона вообще не регистрируется. Такое явление наблюдается при весьма значительном стенозе легочной артерии. При инфундибулярном стенозе легочной артерии шум бывает протомезосистолическим и заканчивается перед вторым тоном, который бывает сплошным, усиленным и чисто аортальным. Однако описываемые фонографические различия между обоими типами стеноза легочной артерии являются несколько схематичными и требуют критичной, в определенной мере, оценки. В особенности более слабые шумы часто не обладают вышеуказанными свойствами. Кроме того, стеноз легочной артерии может быть одновременно как инфундибулярным, так и клапанным, как это часто наблюдается при тетраде Фалло.

Систолический шум в области аускультации аорты

Систолический шум в области аускультации аорты равным образом встречается часто. Иногда он выслушивается у лиц, у которых не обнаруживается никаких признаков заболевания органов кровообращения или другого патологического состояния. В таких случаях он бывает обычно мягким, тихим, без значительного проведения, сильно меняется при дыхании и изменении положения тела исследуемого лица и не сопровождается кошачьим мурлыканьем. Механизм возникновения такого систолического шума, относимого обычно к шумам, не имеющим клинического значения, неизвестен.

У взрослых лиц, однако, систолические шумы в области аорты настолько часто сочетаются с органическим поражением сердечно-сосудистой системы, что в общем и целом их следует отнести к группе патологических шумов. Пет сомнений, что при изменениях на аорте и на аортальных клапанах часто обнаруживается мягкий, тихий, дующий систолический шум без значительного проведения, напоминающий шум, появляющийся в области легочной артерии у совершенно здоровых лиц. Следовательно, если над аортой выслушивается такой как будто не имеющий значения шум, для которого нельзя найти никакого объяснения при исследовании больного, то нельзя исключить небольшие изменения на клапанах аорты, например, ревматические, наличие двустворчатого клапана аорты и т.п.

Следует напомнить, что автохтонный аортальный шум часто ошибочно принимается за шум, проводимый в область аорты из области аускультации легочной артерии.

Патологические систолические шумы с эпицентром в области аускультации аорты обычно обнаруживаются при расширении аорты без анатомического повреждения аортальных клапанов. Одни только изменения в стенке аорты недостаточны для возникновения шума. Эти шумы возникают вследствие изменений площади поперечного сечения кровотока. Кровь, покидая левое артериальное устье, поступает в расширенную аорту и меняет характер кровотока. Это бывает при атеросклерозе аорты, при крайне редко наблюдаемом у нас в настоящее время сифилитическом аортите, при аортальной недостаточности и при гипертонической болезни.

Систолический шум, выслушиваемый весьма часто у пожилых лиц с атеросклерозом аорты, обыкновенно распространяется из области аускультации аорты косо вниз через область грудины на участок между областью верхушки сердца и областью грудины, а также в область верхушки сердца («souffle еп echarpe» согласно обозначению французских авторов). Нередко он бывает громким, но, как правило, не сопровождается кошачьим мурлыканьем.

Систолический шум, выслушиваемый в области аускультации аорты, сопровождающий почти всегда диастолический шум на почве недостаточности клапанов аорты, в большинстве случаев не свидетельствует об одновременном органическом аортальном стенозе, но основывается на увеличении ударного объема левого желудочка при аортальной недостаточности с соответствующим расширением аорты и левого желудочка; таким образом нормально проходимое левое артериальное устье является относительно узким по сравнению с расширенными соседними отделам. Эпицентр шума бывает во втором правом межреберном пространстве у края грудной кости. Шум иногда проводится в сосуды шеи и весьма часто в область верхушки сердца. В некоторых случаях он бывает нежным и тихим, а в других случаях весьма громким, грубым, голосистолическим. Шум покрывает первый тон и обладает значительным проведением; он легко вызывает подозрение на органический стеноз левого артериального устья, в особенности в тех случаях, когда он сопровождается кошачьим мурлыканьем, что, однако, встречается относительно редко.

Аортальный систолический шум, сопровождающий аортальную недостаточность, и систолический шум при одном только расширении’аорты нельзя с полной уверенностью дифференцировать от систолического шума на почве органического стеноза аорты даже по фонокардиографической записи. Для диагноза органического стеноза аорты может оказаться решающим рентгеновское выявление обызвествлений аортальных клапанов. Систолический шум, выслушиваемый при простом расширении аорты, обычно сопровождается отчетливым, а иногда даже усиленным вторым тоном над аортой.

Дальнейшей причиной систолического шума в области аорты является органический стеноз левого артериального устья, чаще всего ревматического происхождения. В таких случаях он обычно сочетается с недостаточностью клапанов аорты, а нередко также с другими клапанными пороками. Шум может быть вызван также изолированным аортальным стенозом с обызвествлением клапанов, на этиологию которого до сих пор существуют различные взгляды. В типичных случаях шум бывает протяжным, весьма громким, грубым и даже режущим, причем обыкновенно аускультируется как бы у самого уха выслушивающего, нередко он бывает музыкальным, пискливым, стонущим или мяукающим. Как правило, наиболее сильным он бывает во втором или третьем правом межреберном пространстве. Часто шум звучит весьма громко посередине грудной кости на высоте второго, третьего или четвертого межреберных пространств, а в некоторых случаях его эпицентр бывает во втором левом межреберье у грудины. Достаточно громкий шум обыкновенно заглушает первый тон и выслушивается в течение всей систолы. Второй тон часто не слышен. Из всех сердечных шумов он обладает, по-видимому, наибольшей проводимостью. В качестве весьма важного свойства данного аортального шума расценивается его проведение в краниальном направлении к медиальной части правой ключицы и в сонные артерии, в особенности в правую, над которыми он выслушивается при совсем легком прикладывании стетоскопа на шею. Иногда шум на шее бывает громче, чем в самой аортальной области. В каудальном направлении шум распространяется на всю сердечную область и в надчревную область. Иногда шум имеет второй эпицентр в области верхушки сердца и в таких случаях вызывает подозрение на митральную недостаточность. Далее он выслушивается также на спине, где достигает наибольшей силы в правой надостной ямке лопатки. Данный систолический шум относится к наиболее громким сердечным шумам вообще и в типичных случаях он выслушивается даже на некотором расстоянии от грудной стенки. В большинстве случаев над эпицентром шума удается уловить систолическое дрожание (кошачье мурлыканье), в особенности при тщательном ощупывании рукой, плашмя приложенной к грудной стенке, всей области грудины и прилежащих участков соответствующих межреберных пространств. Кошачье мурлыканье обыкновенно усиливается, так же, как и шум, в сидячем положении или при наклоне туловища вперед и глубоком выдохе, а иногда также после выполнения каких- нибудь движений.

Описанный шум не является патогномоничным для органического стеноза аорты, так как аналогичными свойствами могут обладать также другие патологические шумы, выслушиваемые над аортой даже при отсутствии анатомических изменений левого артериального устья. Однако в большинстве случаев они не бывают столь грубыми, как типичные шумы, вызываемые органическим стенозом аорты, и только весьма редко бывают дистанционными. И наоборот, при органическом стенозе аорты систолический шум над аортой может быть слабым или вообще не прослушиваться, например, при сердечной недостаточности, при весьма высокой степени аортального стеноза и в некоторых случаях стеноза аорты, сочетающегося с далеко зашедшим митральным стенозом.

На фонокардиограмме систолический шум при стенозе аорты отличается типичной конфигурацией. Начало шума иногда отделено от конца первого тона короткой паузой, однако в некоторых случаях шум примыкает непосрественно к первому тону. Иногда перед шумом регистрируется дополнительный протосистолический тон («claquement protosystoliqm aortique» по Лиану).

Рис. 326. Фонокардиограмма и сфигмограмма сонной артерии больного с аортальной недостаточностью. На фонокардиограмме отмечается убывающий диастолический шум, сопровождающийся систолическим шумом, ограничивающимся протосистолой, т. е. фазой быстрого изгнания (систолический шум изгнания).

Рис. 32в. Фонокардиограммы больного с митральным пороком. На фонокардиограмме отмечается телесистолический шум на почве митральной недостаточности (I), весьма отчетливо усиливающийся после введения неосинефрина (II), что расценивается в качестве признака органического характера систолического шума.

Колебания систолического шума вначале, как правило, бывают малой амплитуды, затем резко увеличиваются, достигают максимума приблизительно посередине систолы и потом уменьшаются до совсем небольших колебаний, заканчиваясь перед самым началом второго тона. Симметричное нарастание и убывание амплитуды колебаний и их максимум в мезосистолическом периоде придает шуму в типичных случаях форму ромба («diamond, shaped») или форму веретена («spindelformig») (рис. 32).

Уже было сказано, что эта конфигурация систолического шума не представляет собой постоянного явления при органическом стенозе аорты и не является специфичной для этого порока. Второй тон почти всегда регистрируется на фонокардиограмме, однако он может происходить из легочной артерии. Иногда на кривой отмечается раздвоение второго тона, второй частью которого может быть аортальный компонент второго тона, запаздывающий вследствие удлинения систолы левого желудочка. Необходимо еще добавить, что систолический шум при врожденном стенозе аорты не обладает никакими графическими особенностями, которыми он отличался бы от систолического шума при приобретенном стенозе аорты.

Из всего сказанного вытекает, что на практике нельзя ставить диагноз органического стеноза аорты только на основании выявленного шума, но что для этого требуется еще дальнейшие физические признаки, какими, например, являются систолическое дрожание, ослабление и даже исчезновение второго тона над аортой, изменение свойства пульса на лучевой артерии (pulsus parvus, longus, rarus), которые обнаруживаются лучше всего на сфигмограмме, далее электрокардиографические признаки повышенной нагрузки левого желудочка, рентгеновские симптомы увеличения левого желудочка, постстенотического расширения аорты и обызвествления аортальных клапанов. Все же, однако, нет сомнений, что систолический шум может быть длительное время единственным физическим признаком органического стеноза аорты. В результате этого, такой порок довольно часто остается невыявленным при жизни ввиду недостаточного наличия физических признаков и устанавливается только на вскрытии. Громкий и грубый систолический шум на аорте имеет, следовательно, большое значение и при его наличии необходимо отыскивать дальнейшие признаки аортального стеноза. Наличие кошачьего мурлыканья для диагноза органического порока важнее, чем сам шум, однако, оно также не является абсолютно надежным признаком. Иногда решение приносит только выявление обызвествлений створок клапанов.

Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана

Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана часто вызывает большие затруднения при анализе данных аускультации. Чаще всего им бывает шум, проводящийся в эту область из других мест, главным образом либо из митрального, либо из аортального устьев. Гораздо реже дело касается автохтонного шума, возникающего в результате относительной или органической недостаточности трехстворчатого клапана.

При относительной недостаточности трехстворчатого клапана без анатомического повреждения клапанного аппарата иногда над нижней частью грудины или у ее левого края на высоте четвертого и пятого межреберий выслушивается нежный, мягкий, шумящий, в большинстве случаев тихий, а иногда также явно низкий, едва уловимый шум на протяжении всей систолы или большей ее части. Характерным признаком систолического шума на почве недостаточности трехстворчатого клапана считают усиление шума при глубоком вдохе и его ослабление или даже исчезновение при выдохе. Проведение шума обыкновенно бывает небольшим. Указывают, что если шум проводится, то по большей части он распространяется влево от грудной кости, не достигая области верхушки сердца.

При значительном увеличении правого желудочка систолический шум, расцениваемый как шум на почве относительной недостаточности трехстворчатого клапана, может выслушиваться даже в области верхушки сердца и в таких случаях могут возникать затруднения при его дифференцировании от систолического шума на почве митральной недостаточности. При таких обстоятельствах в качестве доказательства трикуспидального происхождения систолического шума указывают па то, что шум обладает большей интенсивностью в области аускультации трикуспидального клапана, чем в области верхушки сердца, и что достигнув подмышечной впадины он быстро исчезает. В подмышечной впадине и дорзально под нижним углом левой лопатки могут выслушиваться физические признаки, свидетельствующие о чистом митральном стенозе, не сопровождаемом систолическим шумом. Объяснению происхождения систолического шума у верхушки может способствовать наблюдение за изменениями данных аускультации в течение кардиотонического лечения, так как шум, возникающий в результате относительной недостаточности трехстворчатого клапана может исчезать вместе с устранением признаков сердечной недостаточности. Выяснение происхождения систолического шума у верхушки бывает действительно трудным при одновременном наличии митральной и трикуспидальной недостаточности.

Однако повседневный клинический опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев относительной недостаточности трехстворчатого клапана в области аускультации этого клапана не появляется никакого самостоятельного шума даже при наличии явных признаков трикуспидальной недостаточности на венах шеи и со стороны печени. На основании того, что над трехстворчатым клапаном шум иногда звучит иначе, чем над другим устьем сердца, нельзя предполагать, что это не тот же самый шум, так как известно, что при проведении шума его характер может меняться. Некоторые авторы сомневаются вообще в существовании самостоятельного шума при относительной недостаточности трехстворчатого клапана, считая систолический шум, выслушиваемый в некоторых таких случаях в области трехстворчатого клапана, шумом проводящимся в эту область из других мест, чаще всего из митральной области.

Систолический шум, выслушиваемый над нижней частью грудины или в четвертом и в пятом межреберьях справа на некотором расстоянии от края грудины, может быть признаком органической недостаточности трехстворчатого клапана, как правило, ревматического происхождения, которая встречается гораздо реже, чем относительная трикуспидальная недостаточность. Интенсивность шума может быть разной. Иногда шум бывает довольно громким, протяжным, дующим или грубым, а иногда слабым, нежным, шумящим или дующим. Часто его нельзя отличить от систолического шума, возникающего в результате недостаточности двустворчатого клапана, эпицентр которого находится в области верхушки сердца. Однако в некоторых случаях он отличается от систолического митрального шума не только своей интенсивностью, но и своим тембром. Далее, его также необходимо дифференцировать от систолического шума, возникающего в результате аортального порока, так как и этот шум, так же, как митральный систолический шум, иногда хорошо проводится в область трехстворчатого клапана. В литературе приводят, что систолический шум на почве органической недостаточности трехстворчатого клапана распространяется из области аускультации трехстворчатого клапана, как в краниальном направлении, вдоль правого края грудной кости, так и по направлению вниз в эпигастральную область, а кроме того по направлению в правую подмышечную область. Шум усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе, в то время как интенсивность систолического шума при митральной недостаточности во время вдоха значительно не повышается и может даже, наоборот, ослабляться.

Систолический шум на почве органической недостаточности трехстворчатого клапана, согласно нашему опыту, характеризуется значительным непостоянством и его интенсивность может меняться у одного и того же больного. Иногда он бывает совершенно отчетливым, а через несколько дней почти не выслушивается. Довольно часто автохтонный систолический шум в области трехстворчатого клапана не выслушивается даже при значительном трикуспидальном органическом пороке, в особенности в стадии декомпенсации порока. Считают, что более низкие показатели давления в правом сердце по сравнению с величинами давления в левом сердце являются причиной того, что систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается реже, чем систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана.

Систолический шум при органической недостаточности трехстворчатого клапана иногда сопровождается кошачьим мурлыканьем, прощупываемым в четвертом или в пятом межреберьях справа у края грудины или несколько латеральнее, недалеко то правой парастернальной линии. Шум иногда становится отчетливым после выполнения больным какого-нибудь движения, в особенности при переходе в лежачее положение на правый или левый бок. Шум также либо усиливается, либо только начинает появляться при надавливании на увеличенную печень или всего лишь при нажиме на живот. Кошачье мурлыканье, аналогично шуму, также легко подвергается изменениям, иногда оно может полностью исчезнуть, в особенности при сердечной недостаточности.

На фонокардиограмме, зарегистрированной в области аускультации трехстворчатого клапана, может отмечаться систолический шум в течение всей систолы. По своей силе такой шум либо является убывающим (decrescendo), либо сохраняет почти одинаковую интенсивность на всем своем протяжении. Его графическая конфигурация, как правило, не отличается по существу от конфигурации систолического шума, зарегистрированного в области митрального клапана при митральной недостаточности.

Иногда трудно решить вопрос, является ли систолический шум над трехстворчатым клапаном выражением органической или относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Выявление автохтонного систолического дрожания над трехстворчатым клапаном свидетельствует в пользу органического порока. Однако этот признак не является абсолютно надежным, в чем нам представилась возможность убедиться у одной больной, у которй при жизни в течение продолжительного времени обнаруживалось совершенно отчетливое систолическое кошачье мурлыканье, ограничивающееся трикуспидальной областью, а на вскрытии была обнаружена относительная недостаточность трехстворчатого клапана с чрезвычайным расширением правого предсердия. Дифференциальному диагнозу может способствовать наблюдение за течением болезни. Весьма вероятно, что шум, о котором предполагают, что он обусловлен относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, развивающейся, как правило, только в высокой стадии сердечной недостаточности, исчезнет вместе с остальными признаками трикуспидальной недостаточности в том случае, если удастся существенно улучшить работу правого сердца. И наоборот, при декомпенсации органической недостаточности трехстворчатого клапана физические признаки этого порока - самостоятельный шум и кошачье мурлыканье - могут стать менее отчетливыми и даже исчезнуть, а при улучшении работы правого желудочка появиться снова. Однако необходимо добавить, что органический порок трехстворчатого клапана почти всегда сочетается с Другими органическими пороками сердца и физические признаки поражения трехстворчатого клапана часто теряются в общей картине комбинированного порока сердца, в особенности при декомпенсации.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки. Громкий, протяжной, резкий и даже грубый шум с эпицентром в третьем или четвертом левом межреберном пространстве у края грудины является постоянным аускультативным феноменом, сопровождающим изолированный дефект межжелудочковой перегородки и называемым в литературе болезнью Роже; сам шум носит название шума Роже. Однако еще до Роже (Roger) он был отмечен Кернером (Кёгпег), а потому справедливее было бы называть его шумом Кернера-Роже. Шум обычно перекрывает первый тон и выслушивается в течение всей систолы. Как правило, он сопровождается кошачьим мурлыканьем. Шум, бесспорно, возникает в результате проникновения крови под давлением через суженное отверстие из левого желудочка в правый. В течение всей систолы желудочков шум сохраняет полностью свою интенсивность и обладает совершенно особым тембром. Мюллер (И. Muller) удачно обозначил этот шум названием «Pressstrahlgerdusch». Шум является настолько своеобразным по своей тональности и локализации в области сердца, что сразу же приводит врача к правильному диагнозу. Шум обычно проводится из области эпицентра во все стороны. Особенно хорошо он проводится костной тканью, причем в места весьма отдаленные от области сердца. Обычно он очень хорошо выслушивается стетоскопом, приложенным к ребрам, к ключице, головке плечевой кости и даже к локтевому отростку. Шум обычно поводится в периферические артерии и в таком случае прослушивается на плечевых артериях, а иногда также на артериях шеи. Однако проведение шума на сонные артерии далеко не столь характерно для шума Роже, как для систолического шума при стенозе аорты. Шум, обычно, распространяется также в легочную артерию и в ее ветви; в таком случае довольно часто его можно обнаружить на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой лопаткой. Это один из наиболее громких шумов и нередко он слышен даже на расстоянии. Кошачье мурлыканье и шум бывают сильнее в лежачем положении, чем в положении стоя или сидя. Их интенсивность, как правило, повышается при выполнении движений. Напротив, дыхание и проба Вальсальвы не оказывают влияния на интенсивность шума и кошачьего мурлыканья.

На фонокардиограмме можно обнаружить, что шум начинается уже в начале систолы и его колебания перекрывают первый тон сердца. Как правило, он занимает всю систолу вплоть до второго тона. Обычно шум характеризуется высокими, слегка нерегулярными колебаниями возрастающе-убывающего характера, причем графическая конфигурация их напоминает трубы органа (рис. 33). Колебания максимальной амплитуды шума бывают разными от случая к случаю; они могут появляться в протосистоле, мезосистоле или телесистоле.

Если в области аускультации легочной артерии выслушивается систолический шум и раздвоение второго тона, и в то же время на электрокардиограмме обнаруживается картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а при скиаскопическом исследовании выявляются признаки расширения легочной артерии и повышенная пульсация легочных сосудов в корнях легких, то прежде всего необходимо считаться с возможностью наличия дефекта межпредсердной перегородки. Приведенные признаки свидетельствуют об ostium secundum persisfcens. Систолический шум в области легочной артерии является при указанном врожденном пороке сердца непостоянным признаком. Из числа 78 обследованных нами больных этот шум отсутствовал у 21 больного. Интенсивность шума часто колеблется со дня на день. Обычно она нарастает при физическом напряжении. При сердечной недостаточности шум нередко исчезает. Обыкновенно он не бывает столь громким, как шум Роже, и сам по себе не имеет решающего значения для диагностики дефекта межпредсердной перегородки.

Систолический шум с эпицентром в области верхушки сердца, совместно с наличием рентгеновских и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, может быть проявлением ostilum primum persistens, сопровождающегося пороком развития митрального клапана. Кроме того, дело может касаться порока развития называемого ostium atriovenfcriculare commune persistens.

При дефекте межпредсердной перегородки на фонокардиограмме, снятой из области легочной артерии, регистрируется систолический шум, причем даже в тех случаях, когда он не улавливается при аускультации. Колебания бывают меньшей амплитуды, чем колебания систолического шума, сопровождающего изолированный дефект межпредсердной перегородки. Графическое изображение шума может быть разной конфигурации. Максимум амплитуды колебаний может располагаться в протосистоле или в мезосистоле. Часто отмечается раздвоение второго тона в области легочной артерии.

Сердце: шум систолический, причины

Причина систолического шума - турбулентный кровоток через:

• - нормальный аортальный клапан или клапан легочной артерии при увеличении сердечного выброса или при расширении аорты или расширении легочной артерии;
• - стенозированный аортальный клапан или стенозированный клапан легочной артерии либо суженный выносящий тракт соответствующего желудочка;
• - не полностью закрытый митральный клапан или не полностью закрытый трехстворчатый клапан при их недостаточности (недостаточности митрального клапана или недостаточности трехстворчатого клапана);
• - дефект межжелудочковой перегородки.

Для дифференциальной диагностики важно, в какой период систолы возникает шум и какую часть ее он занимает.

Сердце: шум протосистолический (ранний систолический)

Ранний систолический шум возникает одновременно с I тоном и заканчивается в середине систолы (всегда заканчивается задолго до II тона). Он наблюдается при больших дефектах межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией (сброс к концу систолы ослабевает или исчезает), при небольших (рестриктивных) дефектах мышечной части межжелудочковой перегородки (сброс к концу систолы прекращается) и при трикуспидальной недостаточности в отсутствие легочной гипертензии, в частности при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов (трикуспидальная недостаточность настолько выражена, что давление в правом предсердии и желудочке к концу систолы выравнивается). Похожее явление встречается при острой тяжелой митральной недостаточности: градиент давления между левым желудочком и предсердием резко уменьшается к концу систолы и шум исчезает.

Причины раннего систолического шума немногочисленны.

Первая из них - острая митральная недостаточность. Левое предсердие при ней еще не расширено и относительно неподатливо. Появляется убывающий систолический шум, который лучше всего выслушивается на верхушке или слева от нее. Характер шума определяется быстрым повышением давления в левом предсердии; этот шум существенно отличается от шума при хронической митральной недостаточности.

Причины острой митральной недостаточности:

• - разрыв сосочковой мышцы при инфаркте миокарда;
• - инфекционный эндокардит;
• - разрыв хорд;
• - тупая травма грудной клетки.

Острая митральная недостаточность вследствие разрыва сосочковой мышцы обычно возникает при нижнем инфаркте миокарда, заднем инфаркте миокарда или боковом инфаркте миокарда. В половине случаев шум сопровождается систолическим дрожанием. Острую митральную недостаточность при инфаркте миокарда нужно дифференцировать прежде всего с разрывом межжелудочковой перегородки. В последнем случае шум чаще (в 90% случаев) сопровождается систолическим дрожанием у левого края грудины, он пансистолический и наблюдается как при заднем и нижнем, так и при переднем инфаркте миокарда. Оба осложнения требуют интенсивной терапии и экстренного хирургического вмешательства.

Другие причины острой митральной недостаточности можно диагностировать на основании сопутствующих симптомов.

Спонтанный разрыв хорд обычно происходит при миксоматозной дегенерации, очень часто сопровождающей пролапс митрального клапана. Последний встречается и сам по себе, и в сочетании с наследственными болезнями соединительной ткани - синдромом Марфана и синдромом Элерса-Данло. Еще одна причина разрыва хорд - инфекционный эндокардит. Характерны лихорадка, эмболии периферических артерий, бактериемия; чаще всего поражаются уже измененные клапаны.

Тупая травма грудной клетки может вызвать ушиб и разрыв сосочковых мышц, разрыв хорд, отрыв и перфорацию створок, иногда это происходит при самых незначительных внешних повреждениях грудной клетки.

При подозрении на острую митральную недостаточность всегда проводят ЭхоКГ: она позволяет оценить степень митральной недостаточности, определить ее причину и решить, возможна ли реконструктивная операция на клапане или необходимо протезирование.

Другая причина раннего систолического шума - небольшой врожденный дефект мышечной части межжелудочковой перегородки. Когда во время сокращения желудочков дефект закрывается, шум исчезает. Шум локализуется у левого края грудины, его громкость - IV или V (при максимуме VI). Легочной гипертензии и объемной перегрузки левого желудочка нет.

Ранний систолический шум наблюдается также при трикуспидальной недостаточности без легочной гипертензии - например, при инфекционном эндокардите у инъекционных наркоманов. Шум низкочастотный, лучше всего выслушивается у левого края грудины снизу и усиливается на вдохе (симптом Карвальо). При исследовании венозного пульса выявляются высокоамплитудные волны V, иногда - отсутствие Х-спада и, как следствие, слияние волн С и V (волны C-V).

Мезосистолический шум

Мезосистолический шум возникает во время изгнания крови в аорту или легочную артерию (рис. 227.4, В). Шум появляется вскоре после I тона, когда давление в желудочках становится достаточным для открытия аортального клапана или клапана легочной артерии. По мере ускорения изгнания шум усиливается, по мере замедления - ослабевает, поэтому обычно он имеет веретенообразную форму. Мезосистолический шум исчезает перед II тоном.

Мезосистолический шум начинается вскоре после I тона, заканчивается перед II тоном и обычно имеет веретенообразную форму (рис. 34.1, В). Классический пример - аортальный стеноз. Шум при нем лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины (над аортой), проводится на сонные артерии. Громкость шума зависит от сердечного выброса; при дисфункции левого желудочка шум не столь громкий, как при нормальной сократимости, что может создать иллюзию того, что аортальный стеноз нетяжелый. Систолическое дрожание при нормальном сердечном выбросе обычно указывает на тяжелый стеноз с градиентом давления между аортой и левым желудочком более 50-60 мм рт. ст. При стенозированном двустворчатом аортальном клапане, особенно у молодых (у которых сохранена гибкость клапана), часто слышен ранний тон изгнания; он характерен для клапанного стеноза (но не для подклапанного стеноза и надклапанного стеноза). Иногда, особенно у пожилых, шум проводится на верхушку, где становится менее грубым и более высокочастотным (симптом Галлавардена). Во время постэкстрасистолических сокращений шум при аортальном стенозе усиливается (при митральной недостаточности громкость шума не меняется).

Шумы при обызвествлении аортального клапана и при аортальном стенозе очень похожи, но при обызвествлении нет нарушений гемодинамики. Форма пульсовой волны на сонных артериях нормальная, максимум шума приходится на середину систолы, систолического дрожания нет, при ЭхоКГ можно обнаружить лишь очень небольшой (до 20 мм рт. ст.) градиент давления. Умеренное обызвествление аортального клапана - самая частая причина мезосистолического шума у пожилых. Мезосистолический шум над аортой возникает также при увеличении сердечного выброса (лихорадка, тиреотоксикоз, беременность, анемия), а также при аортальной недостаточности без стеноза. В последнем случае шум обусловлен и увеличением кровотока через клапан, и дилатацией проксимального отдела аорты.

Мезосистолический шум возникает также при стенозе клапана легочной артерии, обычно шуму предшествует тон изгнания (рис. 34.1, Г). Шум лучше всего выслушивается во втором-третьем межреберьях слева от грудины (над легочной артерией). Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем слабее легочный компонент II тона. У детей и молодых людей встречается шум Джорджа Стилла - функциональный веретенообразный мезосистолический шум над легочной артерией (громкость - II-III). Такой же шум возникает при увеличении сердечного выброса, когда возрастает кровоток в нормальной легочной артерии. Еще одна причина этого шума - увеличенный кровоток в расширенной легочной артерии, например при дефекте межпредсердной перегородки. В последнем случае имеется также фиксированное расщепление II тона.

Для гипертрофической кардиомиопатии характерен мезосистолический веретенообразный шум, лучше всего он выслушивается между левым краем грудины и верхушкой, его громкость - II-III. В отличие от аортального стеноза шум не проводится на сонные артерии; пульс на сонных артериях быстрый, полный, часто - дикротический. Громкость шума повышается при уменьшении объема левого желудочка (проба Вальсальвы, вставание, ингаляция амилнитрита) или увеличении его сократимости (введение инотропных средств). Наоборот, она уменьшается при увеличении объема левого желудочка (положение на корточках, пассивное поднятие ног), уменьшении сократимости (прием бета-адреноблокаторов), увеличении пред- и после-нагрузки (положение на корточках). Аускультация в положении стоя и на корточках - наиболее чувствительная из физикальных проб при гипертрофической кардиомиопатии.

Кроме патологии самих клапанов, шум может быть вызван подклапанными стенозами, ускорением кровотока (например, при высоком сердечном выбросе), расширением корня аорты или легочного ствола.

Он наблюдается и у лиц с астеническим телосложением.

Самый частый функциональный шум - мезосистолический шум из выносящего тракта правого желудочка.

Шум аортального стеноза - классический пример мезосистолического шума из левых отделов сердца.

Локализация и иррадиация шума зависят от направления высокоскоростной струи крови: при клапанном стенозе шум слышен лучше всего во втором межреберье справа и проводится на сосуды шеи, при надклапанном стенозе его выслушивают еще выше - в области яремной вырезки, и проводится он в основном на правую сонную артерию, а при гипертрофической кардиомиопатии мезосистолический шум возникает в левом желудочке и лучше всего выслушивается снизу у левого края грудины и на верхушке, на сонные артерии он почти не проводится.

Если клапан обызвествляется, аортальный компонент II тона становится настолько слабым, что трудно определить продолжительность и форму шума.

Мезосистолический шум встречается также при митральной недостаточности (реже - трикуспидальной недостаточности), вызванной дисфункцией сосочковых мышц. В таких случаях иногда ошибочно ставят диагноз аортального стеноза, особенно у пожилых.

Выясняя клиническое значение мезосистолического шума, учитывают возраст больного и локализацию шума. Так, у молодого человека астенического телосложения с высоким сердечным выбросом негромкий мезосистолический шум над легочной артерией обычно функциональный, а чуть более громкий шум над аортой уже может указывать на врожденный аортальный стеноз. У пожилых шум над легочной артерией встречается редко, а над аортой - часто: причиной его могут быть расширение корня аорты, аортальный стеноз или обызвествление клапана.

Мезосистолический шум над аортой и легочной артерией усиливается при вдыхании амилнитрита и во время постэкстрасистолических сокращений, а шум митральной недостаточности не изменяется или ослабевает. В то же время систолический шум над аортой ослабевает при повышении давления в аорте (например, после в/в введения фенилэфрина).

Чтобы окончательно разобраться в причинах шума, могут потребоваться ЭхоКГ или катетеризация сердца.

Пансистолический (голосистолический) шум вызван кровотоком между двумя отделами сердца с большим градиентом давления, например между левым желудочком и левым предсердием при митральной недостаточности (рис. 227.4, А). Градиент давления возникает в самом начале систолы и сохраняется до конца изоволюмического расслабления левого желудочка, поэтому шум возникает вместе с I тоном, еще до изгнания крови в аорту, и заканчивается после II тона. Шум высокочастотный, форму он может иметь разную.

Пансистолический шум возникает также при трикуспидальной недостаточности, некоторых дефектах межжелудочковой перегородки, сбросе крови из аорты в легочную артерию (открытый артериальный проток, дефект аортолегочной перегородки).

Шум при митральной недостаточности и при дефекте межжелудочковой перегородки усиливается при физической нагрузке и ослабевает при вдыхании амилнитрита.

Шум трикуспидальной недостаточности, вызванной легочной гипертензией, также пансистолический и усиливается на вдохе.

Не всегда, однако, при митральной и трикуспидальной недостаточности имеется пансистолический шум: у многих здоровых людей при цветном допплеровском исследовании выявляются потоки регургитации, которые при самой тщательной аускультации сердца вообще не слышны.

Пансистолический шум начинается одновременно с I тоном и продолжается всю систолу (рис. 34.1, Б). Он почти всегда указывает на митральную недостаточность или трикуспидальную недостаточность либо на дефект межжелудочковой перегородки (дифференциальная диагностика.

При митральной недостаточности шум лучше всего выслушивается на верхушке и проводится в направлении струи регургитации. Например, при молотящей задней створке митрального клапана (результат разрыва хорд) струя направлена вперед и вверх, поэтому шум распространяется на основание сердца. Если в таких случаях не исследовать пульс на сонных артериях, можно ошибочно поставить диагноз аортального стеноза. Наоборот, при молотящей передней створке струя направлена назад и шум проводится в подмышечную и межлопаточную области. Иногда струя направлена прямо в сторону позвоночника, тогда шум выслушивается на основании шеи.

Тяжелая митральная недостаточность сопровождается систолическим дрожанием, появлением негромкого III тона и коротким низкочастотным диастолическим шумом, который лучше всего выслушивается на левом боку.

Пансистолический шум трикуспидальной недостаточности обычно менее громкий (I-III). Он выслушивается вдоль нижней трети левого края грудины и усиливается на вдохе. Шум сочетается с выраженными волнами V (или C-V) венозного пульса, пульсацией печени и отеками. Среди причин трикуспидальной недостаточности наиболее частая - дилатация трикуспидального кольца: она возникает вследствие расширения правого желудочка при легочной гипертензии.

Еще одна причина пансистолического шума - дефект межжелудочковой перегородки. Громкость шума зависит от размеров дефекта: чем меньше дефект, тем громче шум. Обычно имеется систолическое дрожание вдоль средней трети левого края грудины. По сравнению с трикуспидальной недостаточностью шум при дефекте межжелудочковой перегородки более громкий, не усиливается на вдохе и не сопровождается характерными изменениями венозного пульса, пульсацией печени и отеками.

Сердце: шум систолический поздний

Поздний систолический шум появляется через достаточно большое время от начала изгнания, лучше всего он выслушивается на верхушке или между верхушкой и левым краем грудины.

Это негромкий высокочастотный шум на верхушке, начинается со значительным интервалом после I тона и прекращается перед II тоном. Основная причина - дисфункция сосочковых мышц вследствие ишемии миокарда, инфаркта миокарда или дилатации левого желудочка. Иногда шум носит преходящий характер и появляется лишь во время приступов стенокардии. При инфаркте миокарда и дилатационной кардиомиопатии поздний систолический шум обнаруживается часто. Еще одна причина шума - поздняя митральная регургитация при пролапсе митрального клапана. Шуму в этом случае предшествует мезосистолический щелчок.

При пролапсе митрального клапана шуму предшествует мезосистолический щелчок. При уменьшении объема левого желудочка щелчок и шум смещаются ближе к началу систолы (проба Вальсальвы, вставание), а при увеличении объема щелчок и шум смещаются ближе к ее концу (пассивное поднятие ног, положение на корточках). Громкость шума возрастает при увеличении после нагрузки (положение на корточках, вазопрессорные средства) и снижается при ее уменьшении (ингаляция амилнитрита). При физической нагрузке в изометрическом режиме шум появляется ближе к концу систолы, громкость его увеличивается.

Нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца - это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия. Наличие более узкого, чем в норме, отверстия может объясняться следующими причинами:

1. створки клапанов спаяны, в связи с чем происходит их неполное открытие, т. е. стеноз - сужение клапанного отверстия;
2. уменьшение поверхности створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия и обратному току крови через суженное пространство.

Кроме того, в сердце могут быть аномальные отверстия, например, между желудочками. Во всех этих случаях отмечается быстрый ток крови через узкое пространство.

При этом возникают вихревые токи крови и колебания клапанов, которые распространяются и выслушиваются на поверхности грудной клетки. Помимо этих так называемых внутрисердечных шумов, иногда определяются внесердечные, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры - так называемые экстракардиальные шумы.

По характеру (тембр) шумы могут быть дующие, скребущие, пилящие и т. д. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты - музыкальные.

Шумы в сердце всегда относятся к определенной фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют шумы систолические и диастолические.

Систолические шумы в сердце

Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана .

Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.

Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример - стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана , когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.

Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.

При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.

Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.

Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.

Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.

Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:

• 1-я - едва слышимый шум, который может временами исчезать;
• 2-я - более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
• 3-я - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
• 4-я - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
• 5-я - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
• 6-я - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.

Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.

Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном. Шуму может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе , но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.

При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.

Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.

При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.

Функциональные шумы в сердце

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.

Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.

Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.

Факторы, меняющие аускультативную картину сердца

1. Глубокий вдох - Увеличение венозного возврата крови к сердцу и усиление шумов при пороках правых отделов сердца.
2. Положение стоя (быстрое вставание) - Уменьшение возврата крови к сердцу и ослабление шумов при стенозе аорты и легочной артерии.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) - Повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного притока к сердцу.
4. Вдыхание амилнитрита или прием нитроглицерина - Вазодилатация - усиление шумов изгнания, обусловленных аортальным или пульмональным стенозом.