Как называются мельчайшие бронхи. Что такое «бронхи» и где они находятся

Бронхи (bronchus, единственное число; греч. bronchos дыхательное горло) - это часть воздухопроводящих путей: трубчатые ветви трахеи, соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Анатомия, гистология:

Трахея на уровне V-VI грудного позвонка разделяется на правый и левый главные бронхи. Они входят в соответствующее легкое, где ветвятся 16-18 раз и формируют бронхиальное дерево, площадь поперечного сечения которого на уровне концевых разветвлений в 4720 раз больше, чем на уровне трахеи, и составляет 11800 см2. Правый главный Б. занимает более вертикальное положение, короче и шире, чем левый. Длина правого главного Б. 2-3 см, диаметр 1,5-2,5 см, он содержит, как правило, 6-8 незамкнутых хрящевых колец. Длина главного левого Б. 4-6 см, диаметр 1-2 см, в нем имеется 9-12 незамкнутых хрящевых колец.
У женщин бронхи уже и короче, чем у мужчин.

Правый главный бронх верхней поверхностью прилегает к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; задней - к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, пищеводу и грудному протоку; нижней - к бифуркационным лимфатическим узлам; передней - к легочной артерии и перикарду. Левый главный бронх сверху прилежит к дуге аорты и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; сзади - к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву и его ветвям; спереди - к левой передней бронхиальной артерии, легочным венам, перикарду; снизу - к бифуркационным лимфатическим узлам. Главные бронхи, входя в легкие, последовательно разделяются сначала на долевые, а затем на сегментарные бронх.

Правый главный бронх образует верхний, средний и нижний долевые бронхи.
Верхний долевой бронх разделяется на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи (BI, BII, BIII), средний долевой - на латеральный и медиальный сегментарные (BIV, BV), нижний долевой - на верхушечный (верхний), медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ). Левый главный Б. разветвляется на верхний и нижний долевые бронх. Верхний долевой бронх формирует верхушечно-задний, передний, верхний язычковый, нижний язычковый сегментарные бронхи. (BI-II, BIII, BIV, BV), нижний долевой - верхушечный (перхний), медиальный (сердечный) базальный, который обычно отсутствует, передний базальный, латеральный и задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ).

Изображение трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхи.
представлено на рисунке. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, далее на бронхи 4-8-го порядка деления. Наиболее мелкие бронхи - дольковые (диаметр около 1 мм) разветвляются в пределах дольки легкого. Дольковые бронхи разделяются на ряд концевых (терминальных) бронхиол, которые, в свою очередь, оканчиваются дыхательными (респираторными) бронхиолами, переходящими в альвеолярные ходы и альвеолы. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы формируют дыхательную паренхиму легкого.

Стенка бронхи состоит из 3 оболочек: слизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и адвентициальной. Слизистая оболочка выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Каждая реснитчатая клетка имеет на своей поверхности около 200 ресничек диаметром 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. Помимо реснитчатых клеток слизистая оболочка бронхи содержит бокаловидные клетки, образующие слизистый секрет, нейроэндокринные клетки, секретирующие биогенные амины (в первую очередь серотонин), базальные и промежуточные клетки, участвующие в регенерации слизистой оболочки.

Под базальной мембраной слизистой оболочки находится подслизистая основа, в которой расположены белково-слизистые железы, сосуды, нервы и множественные лимфатические узелки (лимфоидные фолликулы) - так называемая бронхоассоциированная лимфоидная ткань. Слизистая оболочка плотно соединена с подлежащей оболочкой и не образует складок. Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка образована незамкнутыми гиалиновыми хрящевыми кольцами, свободные концы которых соединены гладкими мышцами.

Хрящевые кольца скреплены между собой плотной фиброзной тканью. С уменьшением калибра бронхи уменьшаются количество хрящевых колец и их размеры, хрящ становится эластическим, число мышечных элементов увеличивается. Эпителий их из многорядного реснитчатого призматического постепенно становится двухрядным и затем сменяется однослойным реснитчатым кубическим. Адвентициальная оболочка образована рыхлой неоформленной соединительной тканью.

Кровоснабжение бронхи осуществляется артериальными бронхиальными ветвями из грудной аорты, а также из пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды из бронхи впадают в легочные, трахеобронхиальные и бифукарционные лимфатические узлы. Иннервируются бронхи ветвями из переднего и заднего легочных нервных сплетений. Ветви эфферентных вегетативных волокон заканчиваются синапсами на поверхности гладких мышечных клеток бронх.

Медиатором парасимпатических нервных окончаний является ацетилхолин, воздействие которого на холинергические рецепторы гладких мышечных клеток приводит к спазму бронхи. Аналогичный эффект вызывает активация a-адренорецепторов бронхов. Воздействие симпатического отдела нервной системы опосредуется катехоламинами (в основном адреналином) и реализуется через a и b-адренорецепторы гладких мышц бронхов. Возбуждение b2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

Возрастные особенности:

После рождения продолжаются дифференцировка тканей бронхи (примерно до 7 лет) и рост бронхиального дерева. Особенно интенсивно бронхи растут на первом году жизни и в период полового созревания, к 20 годам размеры всех бронх увеличиваются в 31/2-4 раза. После 40 лет в бронхах наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой оболочки и подслизистой ткани, обызвествление хрящей и др.

Физиология:

Важнейшими функциями бронх являются проведение воздуха к дыхательной паренхиме легкого и обратно, а также защита периферических отделов дыхательной системы от попадания в них пылевых частиц, микроорганизмов, раздражающих газов. Регуляция воздушного потока, проходящего по бронхам, осуществляется за счет изменения разницы между давлением воздуха в альвеолах и во внешней среде, что достигается работой дыхательных мышц.

Другим механизмом является изменение просвета Б. путем нервной регуляции тонуса их гладких мышц. В норме при вдохе просвет и длина Б. увеличиваются, а при выдохе - уменьшаются. Нарушение регуляции тонуса гладких мышц Б. лежит в основе многих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и др.).

Выведение мелких пылевых частиц и некоторых микроорганизмов (дренажная функция Б.) осуществляется путем мукоцилиарного транспорта: слизистый секрет бокаловидных клеток и слизистых желез бронх тонким (5-7 мкм) слоем покрывает поверхность ресничек эпителия, которые синхронно колеблются с частотой 160-250 раз в минуту, обеспечивая постоянное продвижение слизи с осевшими на ней посторонними частицами по направлению к трахее и гортани. Поступающий в ротоглотку слизистый секрет обычно заглатывается.

В норме осажденные в Б. частицы (например, пыль, бактерии) выводятся со слизистым секретом бронх и трахеи в течение 1 ч. Удаление твердых частиц и раздражающих газов из дыхательных путей происходит также при кашле. В бронхах может осуществляться детоксикация ряда вредных веществ, через их слизистую оболочку способны выводиться некоторые соединения эндогенного происхождения. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань играет важную роль в формировании иммунных механизмов защиты дыхательной системы.

Методы исследования:

Для распознавания патологии бронх пользуются общеклиническими приемами обследования больного и рядом специальных методов. При опросе отмечают характерные жалобы на кашель (сухой или с мокротой), одышку, приступы удушья, кровохарканье. Важно установить наличие факторов, отрицательно влияющих на состояние бронхов (например, курение табака, работа в условиях повышенной запыленности воздуха).

Во время осмотра больного обращают внимание на цвет кожи (бледность, цианоз), форму грудной клетки (бочкообразная - при хроническом обструктивном бронхите сопровождающемся эмфиземой легких, бронхиальной астме), особенности дыхательных экскурсий легких (например, при приступе бронхиальной астмы дыхательные экскурсии ограничены).

У больных с хроническим нагноительным процессом в бронхах (например, при бронхоэктазах) нередко отмечаются признаки гипертрофической остеоартропатии: пальцы в виде барабанных палочек (с утолщенными концевыми фалангами) и ногти, напоминающие часовые стекла. При пальпации грудной клетки уточняют ее форму, объем и синхронность дыхательных движений, выявляют крепитацию при подкожной эмфиземе (обусловленной, например, бронхиальным свищом), определяют характер голосового дрожания (ослабление его возможно при бронхостенозе).

Притупление перкуторного звука может возникать вследствие ателектаза легкого, обусловленного бронхостенозом, при скоплении гноя в резко расширенных бронх. Коробочный оттенок перкуторного звука отмечается при эмфиземе легких, которая нередко осложняет течение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Ограниченный тимпанит может определяться над областью скопления воздуха в расширенных бронх, частично заполненных гноем.

Аускультация легких позволяет выявить изменения дыхательных шумов, в т.ч. хрипы, характерные для патологических процессов в бронхах. например, жесткое дыхание может быть обусловлено сужением просвета бронхов. Сухие хрипы (гудящие, жужжащие, свистящие) могут возникать вследствие неравномерного сужения просвета бронх при набухании их слизистой оболочки и наличии вязкого секрета, образующего разнообразные тяжи, нити в просвете бронх. Эти хрипы характерны для острого бронхита, обострения хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной астмы. Влажные мелкопузырчатые незвучные рассеянные хрипы могут выслушиваться при бронхиолите, часто они сочетаются с сухими хрипами. Среднепузырчатые хрипы определяются при небольших бронхоэктазах, крупнопузырчатые - при скоплении жидкой мокроты в просвете крупных бронх.

Важную роль в диагностике заболеваний бронх играет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина (на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки) зависит от характера патологического процесса. Например, при хроническом обструктивном бронхите определяются распространенная сетчатая деформация легочного рисунка, расширение корней легких, утолщение стенок бронх и повышение прозрачности легких; при бронхоэктазах - ячеистая структура легочного рисунка, расширение просвета бронх, уплотнение их стенок: при опухолях бронх - длительно существующее локальное затенение легкого. Существенную помощь в диагностике патологического процесса в бронхиальном дереве оказывают бронхография и бронхоскопия. Томография органов грудной клетки в переднезадней проекции как с продольным, так и с поперечным «размазыванием» дает возможность судить о состоянии трахеи и главных бронх и увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Функциональные исследования дыхания, выявляющие нарушение бронхиальной проходимости, позволяют диагностировать ранние стадии бронхолегочных заболеваний, оценить их тяжесть и определить уровень поражения бронхиального дерева. К функциональным методам, доступным для проведения в амбулаторных условиях и используемым для динамического наблюдения за больным, относят спирографию. Обструктивный тип нарушений вентиляции, в основе которого лежат нарушения бронхиальной проходимости, наблюдается, например, у больных хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

При этом по сравнению с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и максимальная вентиляция легких (МВЛ) - абсолютные скоростные показатели - уменьшаются в большей степени, поэтому отношение ОФВ1/ЖЕЛ и МВЛ/ЖЕЛ (относительные скоростные показатели) оказываются сниженными, а степень снижения характеризует выраженность бронхиальной обструкции. Рестриктивный (ограничительный) тип нарушений вентиляции возникает при затруднении растяжения легких и грудной клетки и характеризуется преимущественным снижением ЖЕЛ, в меньшей мере - абсолютных скоростных показателей, вследствие чего относительные скоростные показатели остаются нормальными или превышают норму.

При заболеваниях бронх этот тип нарушений вентиляции встречается редко, может наблюдаться при опухолях крупных бронх с ателектазом части или всего легкого. Смешанный тип нарушений вентиляции характеризуется снижением ЖЕЛ и абсолютных скоростных показателей примерно в равной мере, вследствие чего относительные скоростные показатели изменены меньше, чем абсолютные, может возникать при эмфиземе легких, острой пневмонии. Пневмотахография, общая плетизмография, фармакологические пробы позволяют выявить изменения бронхиальной проходимости на различных уровнях, которые не обнаруживаются при спирометрии.

Для уточнения характера и степени нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование чувствительности и реактивности бронх. Чувствительность определяется минимальной дозой фармакологического препарата (ацетилхолина, карбахолина), вызывающей развитие бронхоспазма. Реактивность характеризуется степенью выраженности бронхоспазма в ответ на постепенное увеличение дозы препарата, начиная с пороговой. Высокая чувствительность нередко встречается у здоровых людей, высокая реактивность - только у больных бронхиальных астмой и предастмой.

С целью дифференциации обратимого и необратимого нарушений бронхиальной проходимости может быть применена томореспираторная проба, которая состоит в сравнении двух боковых гомограмм одного и того же среза в плоскости бронхососудистого пучка, произведенных с одинаковой выдержкой: одна - в фазе глубокого вдоха, другая - в фазе полного выдоха. При необратимом нарушении бронхиальной проходимости, которое наблюдается при обструктивном бронхите, осложненном развитием эмфиземы легких, подвижность диафрагмы стойко ограничена. При обратимом нарушении бронхиальной проходимости, характерном для неосложненного обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, подвижность диафрагмы сохранена.

Бактериологическое исследование мокроты позволяет уточнить этиологию воспалительного процесса в бронхолегочной системе; цитологическое исследование способствует установлению характера и степени выраженности воспалительного процесса, а также обнаружению опухолевых клеток.

Патология:

Нарушения функции бронх проявляются обструктивными нарушениями вентиляции, которые могут быть обусловлены рядом причин: спазмом бронхов, отечно-воспалительными изменениями бронхиального дерева, гиперсекрецией бронхиальных желез со скоплением в просвете бронх патологического содержимого, коллапсом мелких бронх при утрате легкими эластических свойств, эмфиземой легких и др.

Важное значение в патогенезе бронхолегочных заболеваний придается нарушениям мукоцилиарного транспорта - одного из основных механизмов защиты респираторного тракта. Отрицательно влияют на мукоцилиарный транспорт высыхание слизистой оболочки Б., ингаляции кислорода, аммиака, формальдегида, курение, сенсибилизация организма и др. Он нарушается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, муковисцидозе и некоторых других заболеваниях. Увеличение количества и повышение вязкости секрета бронхиальных желез, нарушение его выведения могут приводить к обтурации Б. и развитию «немого легкого» (при астматическом статусе) или даже ателектаза сегмента или доли легкого при обтурации крупного бронха.

Повышение чувствительности и реактивности бронха лежит в основе бронхоспазма - сужения просвета бронха и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Неспецифическая гиперреактивность бронха связана с усиленным влиянием регулятора парасимпатической нервной системы - ацетилхолина и с дисфункцией адренергического звена регуляции: повышением чувствительности a-адренорецепторов и снижением чувствительности b-адренорецепторов.

Важнейшим фактором формирования бронхиальной гиперреактивности считают воспаление, развивающееся в результате действия как инфекционных, так и физико-химических агентов, в т.ч. пыльцы растений и компонентов табачного дыма. Центральное место в реализации механизмов бронхиальной гиперреактивности отводится функции тучных клеток, осуществляющих выработку и выделение важнейших медиаторов воспаления и бронхоконстрикции: гистамина, нейтральных протеаз, факторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов) и др.

Клеточные и субклеточные механизмы бронхоспазма заключаются, главным образом, в изменении соотношения внутриклеточных нуклеотидов: циклического 3", 5"-АМФ и циклического 3", 5"-гуанозин-монофосфата за счет увеличения последнего. Важным патогенетическим механизмом бронхоспазма может быть повышение содержания ионов кальция внутри клетки.

Бронхоспазм представляет собой один из вариантов бронхиальной обструкции и клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем). При этом выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов. При функциональном исследовании легких выявляют снижение скоростных показателей (ОФВ1, МВЛ, теста Тиффно). Бронхоспазм может быть локальным, диффузным и тотальным. Локальный бронхоспазм (спастическое сокращение мышц отдельных бронх) чаще вызывается локальным раздражением В., например инородным телом.

При стойком диффузном бронхоспазме (распространенном спастическом сужении бронх, чаще мелкого калибра), наблюдающемся при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, развиваются явления дыхательной недостаточности, гипоксия, гиперкапния, усиливающие, в свою очередь, бронхоспазм. При тотальном бронхоспазме (резком одномоментном спазме Б. всех генераций), который чаще бывает при астматическом статусе, самостоятельное дыхание практически невозможно из-за неэффективности усилия дыхательных мышц. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. Для купирования бронхоспазма используют b2-адреностимуляторы (салбутамол, беротек), стимуляторы пуринергических рецепторов (эуфиллин), холинолитики (платифиллин, атропин, атровент). Прогноз зависит от причины бронхоспазма и тяжести основного заболевания (бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и др.).

Пороки развития бронх встречаются редко, обычно сочетаются с пороками развития трахеи и обусловлены нарушением формирования трахеобронхиального дерева на 5-8-й неделе внутриутробного развития. Наиболее частыми пороками развития трахеи и бронх являются трахеобронхомегалия, стенозы трахеи и бронхи, трахеальный бронх. Очень редко наблюдаются врожденные бронхоэктазы, бронхиальный свищ.

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляция) характеризуется потерей упругости трахсобронхиальных хрящевых колец, нарушением механики дыхания из-за спадения трахеи и бронхов, значительным расширением трахеи и бронхов. Клинические проявления во многом зависят от степени выраженности морфологических изменений, распространенности патологического процесса и вторичных изменений в бронхолегочной системе. Патогномоничным признаком трахеобронхомегалии является кашель, напоминающий звук трещотки с выраженным резонансом. Нередко отмечается постоянный лающий кашель, сопровождающийся приступами гипоксии, шумным дыханием. Часты рецидивирующие пневмонии.

Расширение просвета трахеи и бронх может быть установлено при рентгенографии и томографии легких. Наибольшее диагностическое значение имеют бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопическими признаками трахеобронхомегалии являются значительное расширение просвета трахеи и крупных бронх, утолщение слизистой оболочки, провисание задней (перепончатой) части трахеи и бронхов в просвет вплоть до полного соприкосновения стенок. При бронхографии хорошо видны расширение трахеи и бронхов, их деформация и неровность стенок. При кинематографии можно выявить также спадение стенок трахеи и бронхи при дыхании, четко установить протяженность поражения.

Дифференциальную диагностику проводят с вторичной трахеобронхомаляцией, которая развивается вследствие сдавления стенок трахеи и бронхов при пороках развития сосудов, выявляемых с помощью ангиографии: двойной дуге аорты, неправильном расположении легочной и подключичной артерий и др. Лечение трахеобронхомегалии определяется тяжестью клинических проявлений.

При отсутствии приступов гипоксии проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции бронх, предупреждение или ликвидацию воспалительных явлений в легких и бронх. (дренажное положение, антибактериальная терапия, щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика). С возрастом состояние больного может улучшиться - наступает полная компенсация.

При выраженных симптомах болезни и дыхательной недостаточности прибегают к оперативному лечению - укреплению и фиксации задней стенки трахеи и бронхи с помощью реберных хрящей или искусственного материала. Это дает хорошие результаты при ограниченном поражении. При вторичной трахеобронхомаляции оперативное лечение направлено на устранение сдавления и укрепление патологически измененной стенки трахеи и бронхи; иногда проводят ограниченную резекцию пораженных участков трахеи и бронхов.

При врожденных стенозах трахеи и бронхов их просвет обычно сужен на всем протяжении трахеобронхиального дерева (тотальный стеноз); ограниченные врожденные стенозы встречаются крайне редко. Трахея и бронхи обычно представлены замкнутыми хрящевыми кольцами. Клинические симптомы наиболее выражены при тотальном стенозе трахеи и бронхи. Нередко в грудном возрасте и даже в периоде новорожденности. Могут появляться шумное дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия. Симптомы усиливаются при беспокойстве ребенка.

Стенозы трахеи и бронхи нередко приводят к развитию трахеобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией и ателектазом отдельных участках легкого. Дифференциальную диагностики в первую очередь проводят со стенозами трахеи и Б., обусловленными сдавлением их извне аномальными сосудами. В случае сдавления трахеи или бронхи извне при бронхоскопии определяются хорошая проходимость этого участка и его спадение при выведении бронхоскопа, передаточная пульсация аномальных сосудов.

Для уточнения диагноза показана ангиография, а при отсутствии дыхательных нарушений - бронхография. Оперативное лечение проводится при выраженных дыхательных нарушениях независимо от возраста ребенка. При ограниченных стенозах трахеи и бронхи операция заключается в резекции суженного участка с последующим наложением анастомоза; прогноз благоприятный. При тотальных стенозах осуществляют рассечение трахеи и бронхи на всем протяжении и вшивают реберные хрящи или искусственный пластический материал; прогноз серьезный.

Трахеальный бронхи чаще является добавочным бронхом, отходящим выше бифуркации трахеи; заканчивается слепо, образуя дивертикул, или вентилирует добавочную (трахеальную) дольку легкого, которая нередко бывает гипоплазирована. В добавочном бронхе и гипоплазированной легочной ткани может возникать хронический воспалительный процесс с развитием бронхоэктазов. Диагноз устанавливают при бронхологическом исследовании. Трахеальный бронх может быть выявлен также при рентгенотомографии и компьютерной томографии. В случае рецидивирующего нагноительного процесса показана реакция добавочного бронх и гипоплазированной легочной ткани. Прогноз благоприятный.

Повреждения крупных бронх возникают одновременно с повреждением трахеи при тяжелых закрытых травмах и проникающих ранениях груди. Возможны повреждения Б. во время бронхоскопии. Клинически повреждения трахеи и крупных бронх проявляются резкими расстройствами дыхания: одышкой, цианозом, быстро нарастающей подкожной эмфиземой шеи, головы и туловища. При внеплевральных повреждениях доминируют признаки медиастинальной и подкожной эмфиземы, при внутриплевральных повреждениях возникают симптомы напряженного пневмоторакса, коллапса легкого и кровоизлияния в плевральную полость. Ранения и разрывы трахеи, бронхов и переломы их хрящей часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов, что сопровождается массивной кровопотерей, а нередко и гибелью пострадавших на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение.

При переломе хрящевых колец бронх без разрыва их стенки превалируют симптомы повреждения грудной клетки и сдавления легкого: резкая боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Рентгенологическими признаками повреждения трахеи и бронхи являются обнаружение газа и жидкости в плевральной полости, смещение средостения, горизонтальные уровни жидкости или затенения при кровоизлияниях в средостение; перелом хрящевых колец бронхи проявляется гомогенным затенением легкого на стороне повреждения и смещением средостения в эту сторону. В сложных случаях повреждение бронхи подтверждают при бронхоскопии. Лечение включает пункцию и дренирование плевральной полости, антибактериальную и симптоматическую терапию. При большом дефекте грудной клетки, продолжающемся легочном кровотечении показано оперативное лечение. Поврежденные крупные Б. и сосуды ушивают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Заболевания:

Наиболее часто встречаются острый и хронический бронхит и бронхиолит, бронхоэктазы, бронхиальная астма. Бронхи могут поражаться при туберкулезе, микозах (например, при аспергиллезе), склероме. Возможно поражение бронх при некоторых гельминтозах - например, при аскаридозе иногда возникают бронхоспазм, бронхопневмония. К профессиональным заболеваниям бронх относят пылевые и токсические бронхиты, профессиональную бронхиальную астму.

Бронхостеноз:

Проявлениями или осложнениями различных патологических процессов в бронхолегочной системе могут быть бронхостеноз, бронхолитиаз, бронхиальный свищ. Бронхостеноз - это сужение просвета бронха вследствие патологических изменений его стенки или сдавления ее извне. Выделяют врожденные и приобретенные стенозы бронх.

Причины приобретенного стеноза сегментарных и более крупных бронх многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли бронх; активный туберкулез бронх; посттуберкулезные и посттравматические рубцовые изменения бронх: сдавление стенок бронх образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.). Стойкий стеноз бронх редко развивается на почве неспецифического воспалительного процесса, который. как правило, не распространяется на опорные элементы Б. и не разрушает их, Условно различают 3 степени бронхостеноза: I - сужение просвета бронха на 1/2; II - сужение на 2/3; III - сужение более чем на 2/3. Бронхостеноз I степени не сопровождается серьезными функциональными нарушениями. При бронхостенозе II и III степени отмечаются нарушения воздухпроводящей и дренажной функции бронх.

При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушений вентиляции, при котором Б. остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, в результате чего наступает вздутие части легкого дистальнее стеноза. В зоне нарушенной вентиляции легкого часто развивается воспалительный процесс. Больные со стенозом крупного (главного, долевого, сегментарного) бронха II и III степени обычно жалуются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения. При аускультации над областью поражения выслушивается жесткое дыхание.

При стенозе главного Б. возможно стенотическое (шумное с обилием хрипов на вдохе) дыхание. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: участки гиповентиляции, ателектаз, эмфизему, очаги воспаления, а также признаки заболеваний, приведших в бронхостенозу, - тень опухоли, увеличенные лимфатические узлы и др. Оценка состояния бронх в месте стеноза проводится по данным томографии и бронхографии. Бронхоскопия позволяет уточнить локализацию, степень выраженности сужения, а биопсия слизистой оболочки бронх - этиологию заболевания. Стеноз мелких бронх чаще клинически не проявляется.

В участках легкого, недостаточно вентилируемых через стенозированный бронх, могут возникать рецидивирующие воспалительные процессы. Лечение рубцовых стенозов крупных бронх, как правило, оперативное: иссечение суженного участка бронх и наложение межбронхиального анастомоза; по показаниям - удаление части легкого, аэрируемой суженным бронх, или пульмонэктомия. Для лечения рубцовых стенозов бронх используют также методы эндобронхиальной лазерной хирургии. При вторичных (компрессионных) сужениях бронха патологического образования, обусловившие его сдавление, удаляют. Показана терапия основного заболевания, приведшего к развитию стеноза и его осложнений. Прогноз приобретенных стенозов бронх после радикальной операции благоприятный.

Бронхолитиаз:

Бронхолитиаз - это патологическое состояние, характеризующееся наличием в просвете бронх одного или нескольких известковых камней (бронхолитов). Чаще они попадают в бронх в результате пенетрации петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов у больных, перенесших туберкулез. Крайне редко бронхолиты образуются эндобронхиально путем обызвествления комочков слизи, колоний грибков (например, рода Candida) и т.п. Бронхолиты чаще локализуются в долевых или сегментарных бронхах. У больных наблюдаются упорный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, иногда легочное кровотечение.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и бронхоскопического исследований. У большинства больных бронхолит может быть извлечен щипцами через тубус бронхоскопа. Если это невозможно, проводится оперативное лечение (например, резекция доли или сегмента легкого).

Опухоли:

Опухоли бронх возникают из различных элементов бронхиальной стенки и могут быть доброкачественными и злокачественными.

Среди доброкачественных опухолей бронх выделяют эпителиальные (аденома, папиллома), мезенхимные (кавернозные и капиллярные гемангиомы, гемангиоэндотелиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма, карциноид), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома), мышечные (лейомиома) и врожденные опухоли, развивающиеся на фоне порока развития Б. (гамартома, тератома). Доброкачественные опухоли бронх составляют 7-10% всех первичных новообразований легких. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте до 50 лет. Аденомы более часто встречаются у женщин, гамартомы - у мужчин. Доброкачественные опухоли растут медленно, удвоение их размеров происходит в течение 3-4 и более лет.

Опухоли могут расти как эндобронхиально, так и перибронхиально. Опухоли, связанные со стенкой главных, долевых и сегментарных бронх, называют центральными; исходящие из бронх меньшего калибра - периферическими. Клинические проявления зависят от локализации опухоли относительно просвета бронх и от калибра пораженного бронха. Диагностика, в т.ч. дифференциальная, основывается на данных рентгенологического исследования легких, бронхоскопии и биопсии. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Аденома бронхов:

Наиболее часто встречаются аденома и гамартома бронхов. Аденома бронх относится к центральным опухолям. По строению различают мукоидную, мукоэпидермоидную, цилиндроматозную (циливдрома) и карциноидную аденому. Аденома располагается в просвете крупного бронха на ножке или на широком основании, имеет красный или серо-красный цвет. Эндобронхиальному росту аденомы может сопутствовать более значительный перибронхиальный. В начале заболевания могут наблюдаться сухой кашель, кровохарканье, затем по мере нарушения бронхиальной проходимости кашель усиливается, появляется мокрота (слизисто-гнойная, затем гнойная), учащается кровохарканье.

Обтурация бронхи опухолью ведет к ателектазу доли или всего легкого, развитию в легочной ткани вторичных воспалительных изменений с исходом в хроническое нагноение. Течение болезни медленное, отличается чередованием периодов относительного благополучия и ухудшения. При рентгенологическом исследовании выявляют гиповентиляцию, ателектаз доли или всего легкого, при томографии - узел в просвете бронха. Окончательно диагноз подтверждают результаты бронхоскопии и биопсии. Лечение оперативное - удаление пораженной доли или всего легкого, в ряде случаев возможна окончатая или циркулярная резекция бронха, удаление опухоли при бронхотомии. Прогноз благоприятный.

Гамартома:

Гамартома - это неэпителиальная опухоль, развивающаяся на фоне порока развития бронх вследствие пролиферации какой-либо ткани бронхиальной стенки, чаще хряща (хондрогамартома). Опухоль располагается, как правило, в периферических отделах бронхиального дерева, чаще в нижней доле справа. В редких случаях опухоль развивается в просвете крупных бронх. Течение длительное и обычно бессимптомное, изредка возможно кровохарканье.

При рентгенологическом исследовании в легком выявляют округлую, четко очерченную, плотную, гомогенную, с известковыми включениями в центре тень на фоне неизмененной окружающей легочной ткани. Чаще опухоли одиночные, редко множественные. Лечение обычно оперативное - вылущивание опухоли. При отсутствии роста опухоли возможно динамическое наблюдение. В случае локализации опухоли в крупном Б. производят те же операции, что и при аденоме бронх. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных опухолей бронх наиболее часто встречается бронхогенный рак. Крайне редко наблюдается саркома бронх, клинико-рентгенологические симптомы которой существенно не отличаются от таковых при бронхогенном раке, диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.

Операции:

Типичными операциями на крупных бронхах (главных и долевых) являются ушивание раны бронх, восстановление бронх при разрыве, бронхотомия, окончатая и циркулярная резекция бронх, реампутация культи бронх. Все операции на бронхи производят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Оперативным доступом, как правило, является боковая или заднебоковая торакотомия. Некоторые операции на бронхи выполняют с помощью трансстернального доступа. Для наложения швов на бронхи используют крупные атравматические иглы с тонким шовным материалом. Лучшим является рассасывающийся синтетический материал - викрил.

Ушивание раны бронхи производят обычно в поперечном к оси бронхи направлении - во избежание сужения его просвета. Швы проводят через все слои стенки бронхи. При восстановлении бронх в случае циркулярного разрыва необходимо предварительно иссечь нежизнеспособные, пропитанные кровью края бронхиальных культей. Затем между обеими бронхиальными культями накладывают анастомоз. Важно обеспечить герметичность вдоль линии анастомоза, чтобы не происходило просачивания воздуха.

Бронхотомия - вскрытие просвета бронхи продольным, косым или поперечным разрезом с диагностической или лечебной целью. При бронхотомии можно осмотреть бронхи изнутри, взять материал для срочного гистологического исследования, удалить инородное тело или опухоль.

Окончатую или циркулярную резекцию бронх как самостоятельную операцию производят главным образом при доброкачественных опухолях и рубцовых стенозах бронхов. У больных раком легкого эти операции выполняют обычно вместе с резекцией легкого (как правило, с лобэктомией). Резекция бронхи у ряда больных раком легкого позволяет повысить радикальность операции без расширения объема удаляемой легочной ткани. Дефект в бронхах после окончатой резекции ушивают, а после циркулярной резекции дыхательный путь восстанавливают наложением бронхиального анастомоза конец в конец.

Реампутацию (повторное отсечение) культи бронха с ее повторным ушиванием применяют для ликвидации бронхиального свища после пневмонэктомии или лобэктомии. Перед реампутацией культю необходимо выделить из рубцовых тканей.

Все большее распространение приобретают методы эндобронхиальной хирургии (оперативные вмешательства во время бронхоскопии) с использованием электро-, крио- и лазерного воздействия.

Бронхиальное дерево в строении представляет собой трахею и отходящие от нее бронхиальные стволы. Совокупность этих ответвлений и составляет структуру древа. Строение идентично у всех людей и не имеет разительных отличий. Бронхи - это трубчатые ветви основной трахеи, имеющие способность проводить воздух и соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Строение главных бронхов

Первым разветвлением трахеи являются два главных бронха, которые отходят от неё практически под прямым углом, и каждый из них направлен в сторону левого или правого легкого соответственно. Бронхиальная система несимметрична и имеет небольшие отличия в строении разных сторон. Например, главный левый бронх немного уже в диаметре, чем правый, и имеет большую протяженность.

Строение стенок главных воздухопроводящих стволов такое же, как и у основной трахеи, и состоят они из ряда хрящевых колец, которые соединяются между собой системой связок. Единственной отличительной особенностью является то, что в бронхах все кольца всегда являются замкнутыми и не имеют подвижности. В количественном выражении разница между разносторонними стволами определяется тем, что правый имеет длину 6-8 колец, а левый - до 12. Внутри все бронхи покрыты

Бронхиальное дерево

Главные бронхи в своем окончании начинают ветвиться. Разветвление происходит на 16-18 более мелких трубчатых отведений. Такая система, благодаря своему внешнему виду, и была названа «бронхиальное дерево». Анатомия и строение новых разветвлений мало отличаются от предыдущих отделов. Имеют более маленькие размеры и меньший диаметр воздухопроводящих путей. Такое разветвление называют долевым. За ним следуют сегментарные, при этом образуется ветвление на нижние, средние и верхние долевые бронхи. А затем они делятся на системы верхушечных, задних, передних сегментарных путей.

Таким образом, бронхиальное дерево разветвляется всё больше и больше, достигая 15-го порядка деления. Самыми маленькими бронхами являются дольковые. Их диаметр составляет всего 1 мм. Эти бронхи также делятся на концевые бронхиолы, заканчивающиеся дыхательными. На их окончаниях расположены альвеолы и альвеолярные ходы. бронхиол - это совокупность альвеолярных ходов и альвеол, плотно прилегающих друг к другу и образующих паренхиму легких.

В целом стенка бронхов состоит из трех оболочек. Это: слизистая, мышечно-хрящевая, адвентициальная. В свою очередь, слизистая плотно выстилается и имеет многорядное строение, покрыта ресничками, выделяет секреты, имеет собственные нейроэндокринные клетки, способные формировать и выделять биогенные амины, а также клетки, участвующие в процессах регенерации слизистой.

Физиологические функции

Основной и самой важной является проведение воздушных масс в дыхательные паренхимы легкого и в обратном направлении. Бронхиальное дерево также является охранной системой отделов дыхательной системы и защищает их от попадания пыли, различных микроорганизмов, вредоносных газов. Регулирование объема и скорости воздушного потока, проходящего через систему бронхов, осуществляется при изменении разницы между давлением самого воздуха в альвеолах и в окружающем воздухе. Такой эффект достигается за счет работы дыхательных мышц.

На вдохе изменяется диаметр просвета бронхов в сторону расширения, что достигается путем регуляции тонуса гладких мышц, а на выдохе он значительно уменьшается. Возникающие нарушения в регуляции тонуса гладких мышц являются как причинами, так и следствием многих заболеваний, связанных с органами дыхания, таких как астма, бронхит.

Попадающие с воздухом пылевые частицы, а также микроорганизмы выводятся при помощи продвижения слизистых выделений благодаря системе ресничек в направлении трахеи к верхним дыхательным органам. Вывод слизи, содержащей посторонние примеси, производится за счет кашля.

Иерархия

Разветвление бронхиальной системы происходит не хаотично, а следует строго установленному порядку. Иерархия бронхов:

• Главные.
• Зональные - второго порядка.
• Сегментарные и субсегментарные - это 3, 4, 5-й порядки.
• Мелкие - 6-15 порядков.
• Терминальные.

Эта иерархия полностью соответствует делению легочной ткани. Так, долевые бронхи соответствуют долям легкого, а сегментарные - сегментам и т. д.

Кровоснабжение

Кровоснабжение бронхов осуществляется при помощи артериальных бронхиальных долей грудной аорты, а также при помощи пищеводных артерий. Венозная кровь отводится при помощи непарной и полунепарной вен.

Где находятся бронхи человека?

Грудная клетка содержит в себе многочисленные органы, сосуды. Образована реберно-мышечной структурой. Она предназначена для защиты наиболее жизненно важных систем, располагающихся внутри нее. Отвечая на вопрос: «Где находятся бронхи?», необходимо рассмотреть расположение легких, соединяющихся с ними кровеносных, лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Размеры легких человека таковы, что они занимают всю переднюю поверхность грудной клетки. находящиеся в центре этой системы, располагаются под передним отделом позвоночника, находящегося в центральной части между ребер. Все отведения бронхов расположены под реберной сеткой переднего отдела грудины. Бронхиальное дерево (схема его расположения) ассоциативно соответствует строению грудной клетки. Так, протяженность трахеи соответствует расположению центрального позвоночного столба грудной клетки. А ответвления ее расположены под ребрами, которые визуально также можно определить как ветвление центрального столба.

Исследование бронхов

К методам исследования дыхательной системы относятся:

• Опрос больного.
• Аускультация.
• Рентгенологическое исследование.
• и бронхов.

Методы исследований, их назначение

При проведении опроса пациента устанавливаются возможные факторы, способные воздействовать на состояние дыхательной системы, такие, например, как курение, вредные условия работы. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи больного, частоту вдохов, их интенсивность, наличие кашля, одышки, несвойственных нормальному дыханию звуков. Также проводят пальпацию грудной клетки, способной уточнить ее форму, объем, наличие подкожных эмфизем, характер голосового дрожания и частоты звуков. Отклонение от нормы любого из этих показателей свидетельствует о наличии какого-либо заболевания, имеющего отражение в таких изменениях.

Производится при помощи эндоскопа и производится для выявления изменений дыхательных шумов, наличия хрипов, свистящих и иных нехарактерных нормальному дыханию звуков. При помощи такого метода, на слух, врач может определить характер заболевания, наличие набухания слизистых оболочек, мокроты.

Одну из наиважнейших ролей в исследовании заболеваний бронхиального древа играет рентген. Обзорная рентгенограмма грудной клетки человека позволяет различать характер патологических процессов, происходящих в дыхательной системе. Строение бронхиального дерева хорошо просматривается и может анализироваться с целью выявления патологических изменений. На снимке видны изменения, происходящие в структуре легких, их расширений, просветов бронх, утолщений стенок, наличие опухолевых образований.

МРТ легких и бронхов производится в переднезадней и поперечной проекциях. Это дает возможность рассматривать и изучать состояние трахеи и бронхов в их послойном изображении, а также в поперечном разрезе.

Методы лечения

К современным методам лечения относят как оперативное, так и безоперативное исцеление заболеваний. Это:

1. Лечебная бронхоскопия. Направлена на удаление бронхиального содержимого и производится в лечебном кабинете, под действием местной или общей анестезии. В первую очередь рассматриваются трахея и бронхи для установления характера и площади повреждения от воздействия воспалительных изменений. Затем осуществляется промывание индифферентным или антисептическим растворами, вводятся лекарственные вещества.
2. Санация бронхиального дерева. Этот метод является наиболее эффективным из известных и включает в себя ряд процедур, направленных на очищение бронхиальных путей от излишней слизи, устранение воспалительных процессов. Для этого могут использоваться: массаж грудной клетки, применение отхаркивающих средств, установка специального дренажа до нескольких раз в сутки, ингаляции.

Обеспечение организма кислородом, а значит, обеспечение способности организма к жизнедеятельности производится за счет слаженной работы дыхательной системы и кровоснабжения. Взаимоотношение этих систем, а также скорость течения процессов определяют способность организма контролировать и осуществлять различные процессы, протекающие в нем. При изменении или нарушении физиологических процессов дыхания оказывается отрицательное влияние на состояние всего организма в целом.

О том, где находятся бронхи необходимо знать каждому. Это поможет в том случае, если понадобится терапия или постановка диагноза. Кроме того, именно бронхи являются жизненно важным органом, без нормальной работы которого человек долго не проживет. Анатомия человека – это одновременно интересная и сложная область науки, о которой необходимо знать все.

Бронхи являются парным органом, который представляет собой естественное продолжение трахеи. На уровне четвертого (у представителей мужского пола) и пятого (у представительниц женского) позвонка область трахеи делится, формируя две трубки. Каждая из них направлена к легким. После внедрения в легочную область они разделяются повторно: на три и две ветви, соответственно, правая и левая часть.

Представленное расположение соответствует частям легкого, повторяя его рисунок. Следует заметить, что:

• локация, где располагаются легкие у человека, оказывает прямое влияние на их форму;
• если у человека грудная клетка является узкой и длинной, то эпителий и легкие примут обозначенную форму;
• представленные органы человеческого типа характеризуются коротким и широким видом при сопряженной форме грудной клетки, что предопределяет функции бронхов.

Строение бронхиальной области

Все бронхиальные доли подразделяются на фрагменты бронхолегочного типа. Они представляют собой отрезки органа, которые изолированы от аналогичных соседних областей. В каждом из представленных участков присутствует сегментарный бронх. Присутствует 18 подобных сегментов: 10 в правой и 8 в левой части, что подтверждает рисунок.

Строение каждого из представленных сегментов имеет несколько долек, или участков, внутри которых происходит разделение долькового бронха, которые расположены сверху.

Пульмонологи уверяют, что у человека представлено не менее 1600 долек: по 800 в правой и левой части.

На этом схожесть в размещении бронхиальной и легочной области не завершается. Первые, как и эпителий, разветвляются дальше, формируя бронхиолы вторичного и третичного порядка. Они дают начало протокам альвеолярного типа, которые делятся от 1 до 4 раз и завершаются альвеолярными мешочками. В их просвет открываются альвеолы, именно поэтому анатомия человека логична. Именно она предопределяет функциональное значение представленного органа.

Функциональные особенности

Функция бронхов многогранна – это проведение воздушных масс по респираторной системе при осуществлении вдоха и выдоха, протекционная и дренажная функции. За счет последних двух из респираторной системы сами по себе выходят чужеродные тела, которые попали внутрь с воздушными массами. Таким образом, анатомия человека выводит вредоносные микроорганизмы.

Эпителий бронхиальной области включает в себя клетки бокаловидного типа, которые содержат слизь. К ней прилипают чужеродные тела и объекты, а ресничковая часть эпителия приводит представленную слизь в движение и способствует выведению предмета наружу. Представленный процесс провоцирует у человека кашель, который при бронхите проявляется не всегда. Функциональное значение бронхов может заключаться в других действиях:

Как сохранить здоровье бронхов

Строение бронхов должно оставаться полноценным, без изъянов и чужеродных осложнений. Это позволит сохранить идеальное здоровье бронхов. Для этого применяют лекарственные средства (бронхорасширяющие, муколитики и отхаркивающие), прибегают к специальной диете и ведению здорового образа жизни. Последнее исключает употребление алкогольных напитков, никотиновую зависимость.

Показана высокая физическая активность, то есть ежедневные пешие прогулки, закаливание, осуществление зарядки.

Все это позволит укрепить организм, чего не достичь без постоянных усилий.

Еще одним условием здоровья бронхов является осуществление дыхательной гимнастики и посещение санаториев. Они укрепляют иммунитет, оптимизируют работу легочной системы, что положительно влияет на строение бронхов и, соответственно, дыхательный процесс. В таком случае эпителий и респираторный рисунок не будут подвергаться осложнениям в плане общего состояния.

Дополнительная информация

Несоблюдение врачебных рекомендаций и ведение нездорового образа жизни провоцируют формирование болезней бронхов. К наиболее распространенным относятся бронхиты, которые вызываются воспалением бронхиальных стенок. Патология формируется под воздействием вирусов и бактерий, некоторые из которых нужны организму в минимальных количествах.

Еще одним осложнением является бронхиальная астма, которая характеризуется приступами асфиксии, формирующимися с четкой цикличностью. Стать катализатором этого может воздействие аллергического характера, воздушные загрязнения, всевозможные инфекции. К другим отрицательным процессам относится:

• бронхиальный туберкулез, сопровождающийся форсированным кашлем с выведением значительного соотношения мокроты и усугубленным дыханием;
• кандидоз, формирующийся при ослабленных протекционных функциях организма, когда ослаблен эпителий, формируя нечеткий рисунок;
• онкологическое заболевание, при котором анатомия человека меняется, а патология сопровождается постоянным кашлем с выделением светло-розовой мокроты и отечностью.

Таким образом, для того чтобы бронхи оставались абсолютно здоровыми, необходимо знать все об их расположении, делении на определенные части и нюансах сохранения здоровья. Это позволит сохранить максимальную активность, оздоровит бронхи и легкие, давая возможность жить полной жизнью.

Что такое стенки бронхов, из чего состоят и для чего они нужны? Нижеприведенный материал поможет в этом разобраться.

Легкие — орган, необходимый человеку для дыхания. Они состоят из долей, в каждой из которой есть бронх с выходящими из него 18-20 бронхиолами. Бронхиола заканчивается ацинусом, состоящим из альвеолярных пучков, а они, в свою очередь, — альвеолами.

Бронхи — органы, участвующие в акте дыхания. Функция бронхов — доставлять воздух в легкие и выводить обратно, фильтровать его от грязи и мелких частиц пыли. В бронхах воздух нагревается до нужной температуры.

Строение бронхиального дерева одинаково у каждого человека и не имеет особых отличий. Структура его следующая:

1. Начинается с трахеи, первые бронхи являются ее продолжением.
2. Долевые бронхи находятся вне легких. Размеры их различаются: правый короче и шире, левый более узкий и длинный. Это связано с тем, что объем правого легкого больше, чем у левого.
3. Зональные бронхи (2-го порядка).
4. Внутрилегочные бронхи (бронхи 3-5-го порядка). 11 в правом легком и 10 в левом. Диаметр — 2-5 мм.
5. Долевые (6-15-го порядка, диаметр — 1-2 мм).
6. Бронхиолы, которые оканчиваются альвеолярными пучками.

Анатомия дыхательной системы человека задумана так, что деление бронхов необходимо для проникновения в самые отдаленные части легкого. В этом и заключаются особенности строения бронхов.

Расположение бронхов

В грудной клетке расположены многочисленные органы и системы. Она ограждена реберно-мышечной структурой, функция которой состоит в защите каждого жизненно-важного органа. Легкие и бронхи тесно связаны между собой, и размеры легких относительно грудной клетки очень велики, поэтому занимают всю ее поверхность.

Где находятся трахеи и бронхи?

Располагаются они в центре дыхательной системы параллельно переднему отделу позвоночника. Трахея же пролегает под передним отделом позвоночника, а бронхи располагаются под реберной сеткой.

Стенки бронхов

Бронх состоит их хрящевых колец (по-другому этот слой стенки бронхов называется фиброзно-мышечно-хрящевым), которые с каждым ответвлением бронхов уменьшаются. Сначала они представляют собой кольца, затем полукольца, а в бронхиолах и вовсе отсутствуют. Хрящевые кольца не дают бронхам падать, и за счет этих колец бронхиальное дерево остается неизменным.

Также органы состоят из мышечного слоя. При сокращении мышечной ткани органа изменяется его размер. Это происходит из-за низкой температуры воздуха. Органы сужаются и замедляют течение воздуха. Это необходимо, чтобы согреться. Во время активных физических упражнений просвет увеличивается для предотвращения возникновения одышки.

Цилиндрический эпителий

Это следующий после мышечного слой стенки бронхов. Анатомия цилиндрического эпителия сложная. В его состав входят несколько видов клеток:

1. Реснитчатые клетки. Очищают эпителий от инородных частиц. Клетки своими движениями выталкивают пылевые частицы из легких. Благодаря этому начинает двигаться слизь.
2. Бокаловидные клетки. Занимаются секрецией слизи, которая защищает слизистый эпителий от повреждений. Когда частички пыли попадают на слизистую оболочку, увеличивается секреция слизи. У человека срабатывает кашлевой рефлекс, при этом реснички начинают продвигать инородные тела наружу. Выделяемая слизь увлажняет поступаемый в легкие воздух.
3. Базальные клетки. Восстанавливают внутренний слой бронхов.
4. Серозные клетки. Выделяют секрет, необходимый для дренажа и очищения легких (дренажные функции бронхов).
5. Клетки Клара. Расположены в бронхиолах, синтезируют фосфолипиды.
6. Клетки Кульчицкого. Занимаются выработкой гормонов (производительная функция бронхов), относятся к нейроэндокринной системе.
7. Наружный слой. Представляет собой соединительную ткань, которая контактирует с внешней средой, окружающей органы.

Бронхи, строение которых описано выше, пронизаны бронхиальными артериями, осуществляющими их кровоснабжение. Строение бронхов предусматривает множество лимфатических узлов, которые принимают лимфу из тканей легкого.

Поэтому в функции органов входит не только доставлять воздух, но и очищать его от всевозможных частиц.

Методы исследования

Первым методом является опрос. Таким способом врач выясняет, присутствуют ли у пациента факторы, которые могли бы повлиять на дыхательную систему. Например, работа с химическими материалами, курение, частые контакты с пылью.

Патологические формы грудной клетки делятся на несколько типов:

1. Паралитическая грудная клетка. Встречается у пациентов с частыми заболеваниями легких и плевры. Форма грудной клетки становится асимметричной, реберные промежутки увеличиваются.
2. Эмфизематозная грудная клетка. Возникает при наличии эмфиземы легких. Грудная клетка становится бочкообразной. Кашель при эмфиземе увеличивает ее верхнюю часть сильнее остальных.
3. Рахитический тип. Появляется у людей, которые в детстве болели рахитом. Грудная клетка при этом выпирает вперед, как киль у птицы. Это происходит из-за выпячивания грудины. Такая патология называется «куриная грудь».
4. Воронкообразный тип (грудь сапожника). Эта патология характеризуется тем, что грудина и мечевидный отросток вдавлены в грудную клетку. Чаще всего этот дефект врожденный.
5. Ладьевидный тип. Видимый дефект, заключающийся в углубленном положении грудины относительно остальной грудной клетки. Возникает у людей с сирингомиелией.
6. Кифосколиотический тип (синдром круглой спины). Появляется из-за воспаления костной части позвоночника. Может вызывать нарушения в работе сердца и легких.

Доктор проводит пальпацию (ощупывание) грудной клетки на наличие нехарактерных подкожных образований, усиления или ослабления голосового дрожания.

Аускультация (прослушивание) легких проводится специальным прибором — эндоскопом. Врач слушает движение воздуха в легких, пытаясь понять, нет ли подозрительных шумов, хрипов — свистящих или шумящих. Наличие определенных хрипов и шумов, не характерных для здорового человека, может быть симптомом различных заболеваний.

Самым серьезным и точным методом исследования является рентген грудной клетки. Он позволяет просмотреть все бронхиальное дерево, патологические процессы в легких. На снимке можно увидеть расширение или сужение просвета органов, утолщение стенок, наличие жидкости или опухоли в легких.

Правый главный бронх является как бы продолжением трахеи. Длина его от 28 до 32 мм, диаметр просвета 12-16 мм. Левый главный бронх длиной 40-50 мм имеет ширину от 1 0 до 1 3 мм.

По направлению к периферии главные бронхи дихотомически делятся на долевые, сегментарные, субсегментарные и далее вплоть до терминальных и респираторных бронхиол. Однако встречается и разделение на 3 ветви (трифуркация) и более.

Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный, а промежуточный - на среднедолевой и нижнедолевой. Левый главный бронх делится на верхнедолевой и нижнедолевой. Общее количество генераций дыхательных путей вариабельно. Начиная от главного бронха и кончая альвеолярными мешками максимальное число генераций достигает 23 - 26.

Главные бронхи - это бронхи первого порядка, долевые бронхи - второго, сегментарные бронхи - третьего порядка и т. д.

Бронхи с 4-й по 13-ю генерацию имеют диаметр около 2 мм, общее число таких бронхов 400. В терминальных бронхиолах диаметр колеблется от 0,5 до 0,6 мм. Длина воздухопроводящих путей от гортани до ацинусов составляет 23-38 см.

Правый и левый главные бронхи (bronchi principles dexter et sinister) начинаются от бифуркации трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответственно правого и левого легких. В области ворот легких каждый главный бронх делится на долевые (бронхи второго порядка). Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, над правым - непарная вена. Правый главный бронх имеет более вертикальное положение и меньшую длину (около 3 см), чем левый главный бронх (4-5 см в длину). Правый главный бронх шире (диаметр 1,6 см), чем левый (1,3 см). Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и стенки трахеи. Изнутри стенки главных бронхов выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты адвентицией. Основой стенок являются не замкнутые сзади хрящи. В составе правого главного бронха насчитывается 6-8 хрящевых полуколец, у левого - 9-12 хрящей.

Иннервация трахеи и главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпатических стволов.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внутренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены.

Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Гистологическое строение бронхов

Снаружи трахея и крупные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром - адвентицией. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной гкани, содержащей в крупных бронхах жировые клетки. В ней проходят кровеносные лимфатические сосуды и нервы. Адвентиция нечетко отграничена от перибронхиальной соединительной ткани и вместе с последней обеспечивает возможность некоторого смещения бронхов по отношению к окружающим частям легких.

Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слои, подслизистый слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое кроме хрящевых полуколец имеется сеть эластических волокон. Фиброзно-хрящевая оболочка трахеи при помощи рыхлой соединительной ткани соединяется с соседними органами.

Передняя и боковые стенки трахеи и крупных бронхов образованы хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками. Хрящевой скелет главных бронхов состоит из полуколец гиалинового хряща, которые по мере уменьшения диаметра бронхов уменьшаются в размерах и приобретают характер эластического хряща. Таким образом, из гиалинового хряща состоят только крупные и средние бронхи. Хрящи занимают 2/3 окружности, мембранозная часть - 1/3. Они образуют фиброзно-хрящевой остов, который обеспечивает сохранение просвета трахеи и бронхов.

Мышечные пучки сосредоточены в мембранозной части трахеи и главных бронхов. Различают поверхностный, или наружный, слой, состоящий из редких продольных волокон, и глубокий, или внутренний, представляющий собой сплошную тонкую оболочку, сформированную поперечными волокнами. Мышечные волокна располагаются не только между концами хряща, но и заходят в межкольцевые промежутки хрящевой части трахеи и в большей степени главных бронхов. Таким образом, в трахее пучки гладких мышц с поперечным и косым расположением находятся только в мембранозной части, т. е. мышечный слой как таковой отсутствует. В главных бронхах редкие группы гладких мышц имеются по всей окружности.

С уменьшением диаметра бронхов мышечный слой становится сильнее развитым, а волокна его идут в несколько косом направлении. Сокращение мышц вызывает не только с у -жение просвета бронхов, но и некоторое укорочение их, благодаря чему бронхи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхательных путей. Сокращение мышц позволяет сузить просвет бронхов на 1/4. При вдохе бронх удлиняется и расширяется. Мышцы достигают респираторных бронхиол 2-го порядка.

Кнутри от мышечного слоя находится подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. В нем располагаются сосудистые и нервные образования, подслизистая лимфатическая сеть, лимфоидная ткань и значительная часть бронхиальных желез, которые относятся к трубчато-ацинозному типу со смешанной слизисто-серозной секрецией. Они состоят из концевых отделов и выводных протоков, которые открываются колбовидными расширениями на поверхности слизистой оболочки. Сравнительно большая длина протоков способствует длительному течению бронхитов при воспалительных процессах в железах. Атрофия желез может привести к высыханию слизистой оболочки и воспалительным изменениям.

Наибольшее число крупных желез имеется над бифуркацией трахеи и в области деления главных бронхов на долевые бронхи. У здорового человека в сутки выделяется до 100 мл секрета. На 95% он состоит из воды, а на 5% приходится равное количество белков, солей, липидов и неорганических веществ. В секрете преобладают муцины (высокомолекулярные гликопротеины). К настоящему времени насчитывается 14 видов гликопротеинов, 8 из которых содержатся в респираторной системе.

Слизистая оболочка бронхов

Слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки.

Бронхиальный эпителий содержит высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Толщина базальной мембраны колеблется от 3,7 до 10,6 мкм. Эпителий трахеи и крупных бронхов многорядный, цилиндрический, мерцательный. Толщина эпителия на уровне сегментарных бронхов составляет от 37 до 47 мкм. В его составе различают 4 основных типа клбток: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Кроме того, встречаются серозные, щеточные, клетки Клара и Кульчицкого.

Реснитчатые клетки преобладают на свободной поверхности эпителиального пласта (Романова Л.К., 1984). Они имеют неправильную призматическую форму и овальное пузырьковидное ядро, расположенное в средней части клетки. Электроннооптическая плотность цитоплазмы невелика. Митохондрий немного, эндоплазматический гранулярный ретикулум развит слабо. Каждая клетка несет на своей поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. У человека плотность расположения ресничек составляет 6 мкм 2 .

Между соседними клетками образуются пространства; между собой клетки соединяются с помощью пальцеобразных выростов цитоплазмы и десмосом.

Популяция реснитчатых клеток по степени дифференцировки их апикальной поверхности подразделяется на следующие группы:

1. Клетки, находящиеся в фазе формирования базальных телец и аксонем. Реснички в это время на апикальной поверхности отсутствуют. В этот период происходит накопление центриолей, которые перемещаются к апикальной поверхности клеток, и формирование базальных телец, из которых начинают образовываться аксонемы ресничек.
2. Клетки, находящиеся в фазе умеренно выраженного цилиогенеза и роста ресничек. На апикальной поверхности таких клеток появляется небольшое количество ресничек, длина которых составляет 1/2-2/3 от длины ресничек дифференцированных клеток. В этой фазе на апикальной поверхности преобладают микроворсинки.
3. Клетки, находящиеся в фазе активного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная по-верхность таких клеток уже почти целиком покрыта ресничками, размеры которых соответствуют размерам ресничек клеток, находящихся в предшествующей фазе цилиогенеза.
4. Клетки, находящиеся в фазе завершенного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная поверхность таких клеток целиком покрыта густо расположенными длинными ресничками. На электронограммах видно, что реснички рядом расположенных клеток ориентированы в одном направлении и изогнуты. Это является выражением мукоцилиарного транспорта.

Все эти группы клеток хорошо различимы на фотографиях, полученных с помощью световой электронной микроскопии (СЭМ).

Реснички прикреплены к базальным тельцам, находящимся в апикальной части клетки. Аксонема реснички образована микротрубочками, из которых 9 пар (дуплеты) расположены по периферии, а 2 единичных (синглеты) - в центре. Дуплеты и синглеты соединены некси-новыми фибриллами. На каждом из дуплетов с одной стороны имеются 2 короткие «ручки», в которых содержится АТФ-аза, участвующая в освобождении энергии АТФ. Благодаря такой структуре реснички ритмично колеблются с частотой 16-17 в направлении носоглотки.

Они перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, обеспечивая тем самым непрерывную дренажную функцию бронха.

Реснитчатые эпителиоциты, по мнению большинства исследователей, находятся на стадии конечной дифференцировки и не способны к делению митозом. Согласно современной концепции, базальные клетки являются предшественниками промежуточных клеток, которые могут дифференцироваться в реснитчатые клетки.

Бокаловидные клетки, как и реснитчатые, достигают свободной поверхности эпителиального пласта. В мембранозной части трахеи и крупных бронхов на долю реснитчатых клеток приходится до 70-80%, а на долю бокаловидных - не более 20-30%. В тех местах, где по периметру трахеи и бронхов имеются хрящевые полукольца, обнаруживаются зоны с разным соотношением реснитчатых и бокаловидных клеток:

1. с преобладанием реснитчатых клеток;
2. с почти равным соотношением реснитчатых и секреторных клеток;
3. с преобладанием секреторных клеток;
4. с полным или почти полным отсутствием реснитчатых клеток («безреснитчатые»).

Бокаловидные клетки являются одноклеточными железами мерокринового типа, выделяющими слизистый секрет. Форма клетки и расположение ядра зависят от фазы секреции и заполнения надъядерной части гранулами слизи, которые сливаются в более крупные гранулы и характеризуются малой электронной плотностью. Бокаловидные клетки имеют удлиненную форму, которая во время накопления секрета принимает вид бокала с основанием, расположенным на базальной мембране и интимно связанным с ней. Широкий конец клетки куполообразно выступает на свободной поверхности и снабжен микроворсинками. Цитоплазма электронноплотная, ядро округлое, эндоплазматическая сеть шероховатого типа, хорошо развита.

Бокаловидные клетки распределены неравномерно. При сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что различные зоны эпителиального пласта содержат неоднородные участки, состоящие либо только из реснитчатых эпителиоцитов, либо только из секреторных клеток. Однако сплошные скопления бокаловидных клеток сравнительно немногочисленны. По периметру на срезе сегментарного бронха здорового человека имеются участки, где соотношение реснитчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток составляет 4:1-7:1, а в других областях это соотношение равно 1:1.

Число бокаловидных клеток уменьшается в бронхах дистально. В бронхиолах бокаловидные клетки замещаются клетками Клара, участвующими в выработке серозных компонентов слизи и альвеолярной гипофазы.

В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют, но могут появляться при патологии.

В 1986 г. чешские ученые изучали реакцию эпителия воздухоносных путей кроликов на пероральное введение различных муколитических веществ. Оказалось, что клетками-мишенями действия муколитиков служат бокаловидные клетки. После выведения слизи бокаловидные клетки, как правило, дегенерируют и постепенно удаляются из эпителия. Степень повреждения бокаловидных клеток зависит от введенного вещества: наибольший раздражающий эффект дает ласольван. После введения бронхолизина и бромгексина происходит массивная дифференцировка новых бокаловидных клеток в эпителии воздухоносных путей, следствием чего является гиперплазия бокаловидных клеток.

Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых в основном осуществляется физиологическая регенерация. Форма промежуточных клеток удлиненная, базальных - неправильно-кубическая. У тех и других - округлое, богатое ДНК ядро и небольшое количество цитоплазмы, имеющей большую плотность в базальных клетках.

Базальные клетки способны давать начало как реснитчатым, так и бокаловидным клеткам.

Секреторные и реснитчатые клетки объединяются под названием «мукоцилиарный аппарат».

Процесс передвижения слизи в воздухоносных путях легких называется мукоцилиарным клиренсом. Функциональная эффективность МЦК зависит от частоты и синхронности движения ресничек мерцательного эпителия, а также, что очень важно, от характеристики и реологических свойств слизи, т. е. от нормальной секреторной способности бокаловидных клеток.

Серозные клетки немногочисленны, достигают свободной поверхности эпителия и отличаются мелкими электронноплотными гранулами белкового секрета. Цитоплазма также электронноплотная. Хорошо развиты митохондрии и шероховатый ретикулум. Ядро округлое, обычно находится в средней части клетки.

Секреторные клетки, или клетки Клара, наиболее многочисленны в мелких бронхах и бронхиолах. Они, как и серозные, содержат мелкие электронноплотные гранулы, но отличаются малой электронной плотностью цитоплазмы и преобладанием гладкого, эндоплаз-матического ретикулума. Округлое ядро находится в средней части клетки. Клетки Клара участвуют в образовании фосфолипидов и, возможно, в выработке сурфактанта. В условиях повышенного раздражения они, по-видимому, могут превращаться в бокаловидные клетки.

Щеточные клетки несут на свободной поверхности микроворсинки, но лишены ресничек. Цитоплазма их малой электронной плотности, ядро овальное, пузырьковидное. В руководстве Хэма А. и Кормака Д. (1982) они рассматриваются как бокаловидные клетки, выделившие свой секрет. Им приписывается множество функций: абсорбционная, сократительная, секреторная, хеморецепторная. Однако в воздухоносных путях человека они практически не исследованы.

Клетки Кульчицкого встречаются на всем протяжении бронхиального дерева в основании эпителиального пласта, отличаясь от базальных малой электронной плотностью цитоплазмы и наличием мелких гранул, которые выявляются под электронным микроскопом и под световым при импрегнации серебром. Их относят к нейросекреторным клеткам APUD - системы.

Под эпителием находится базальная мембрана, которая состоит из коллагеновых и неколлагеновых гликопротеидов; она обеспечивает поддержку и прикрепление эпителия, участвует в метаболизме и иммунологических реакциях. Состояние базальной мембраны и подлежащей соединительной ткани обусловливает структуру и функцию эпителия. Собственной пластинкой называют слой рыхлой соединительной ткани между базальной мембраной и мышечным слоем. В ней находятся фибробласты, коллагеновые и эластические волокна. В собственной пластинке имеются кровеносные и лимфатические сосуды. Капилляры достигают базальной мембраны, но не проникают в нее.

В слизистой оболочке трахеи и бронхов, преимущественно в собственной пластинке и возле желез, в подслизистой постоянно присутствуют свободные клетки, которые могут проникать через эпителий в просвет. Среди них преобладают лимфоциты, реже встречаются плазматические клетки, гистиоциты, тучные клетки (лаброциты), нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Постоянное нахождение лимфоидных клеток в слизистой оболочке бронхов обозначается специальным термином «бронхоассоциированная лимфоидная ткань» (БАЛТ) и рассматривается в качестве иммунологической защитной реакции на антигены, проникающие с воздухом в дыхательные пути.

Важно знать!

Этиологическими факторами острого простого бронхита являются вирусы (парагриппа I и II типов, PC-вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, цитомегаловирус). Возможна активация и перемещение из носоглотки аутофлоры при воздействии физико-химических факторов, переохлаждении. В большинстве случаев в этиологии острого простого бронхита подтверждаются вирусно-бактериальные ассоциации, в которых вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, повреждают его, снижают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития бактериального воспалительного процесса.

Использованная литература

1. Лекции по анатомии и физиологии человека с основами патологии – Барышников С.Д. 2002
2. Атлас анатомии человека – Билич Г.Л. – Том 1. 2014
3. Анатомия по Пирогову – В. Шилкин, В. Филимонов – Атлас анатомии человека. 2013
4. Атлас по анатомии человека – P.Tank, Th. Gest – Lippincott Williams & Wilkins 2008
5. Атлас анатомии человека – Коллектив авторов – Схемы – Рисунки – Фотографии 2008
6. Основы медицинской физиологии (второе издание) – Алипов H.H. 2013