Лаваж бронхов. Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом

Бронхоальвеолярный лаваж – это медицинская процедура, которая используется с диагностической и лечебной целью у пациентов с патологией бронхолегочной системы. Техника проведения данной манипуляции заключается в промывании бронхиального дерева специальным раствором с последующим его извлечением. Если процедура проводится с диагностической целью, то затем осуществляют лабораторное изучение удаленных промывных вод.

Показания

Проведение бронхоальвеолярного лаважа назначают, как дополнительное исследование для уточнения характера и причины патологии дыхательной системы.

Исследование показано для диагностики:

• диссеминированных процессов в легких (саркоидоз, туберкулез, асбестоз, фиброзирующий альвеолит);
• злокачественных новообразований (в том числе метастатических поражений);
• очаговых патологических процессов неясной этиологии (затяжные и рецидивные пневмонии, не поддающиеся медикаментозному лечению);
• хронических воспалительных процессов в бронхах (хронический бронхит, бронхиальная астма).

Процедура противопоказана пациентам с наличием сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Диагностическое значение

Смывы, полученные с поверхности бронхов и альвеол, используются для проведения микробиологического, биохимического, иммунологического и цитологического исследований. В отдельных случаях цитологическое исследование промывных вод может даже заменить биопсию. Наиболее информативно комплексное проведение лабораторных анализов.

В некоторых случаях невозможно установление правильного диагноза без проведения исследования бронхоальвеолярного лаважа. Он позволяет достоверно подтвердить диагноз медиастинальной формы саркоидоза. Рентгенологические изменения при этой патологии отсутствуют из-за специфического расположения пораженных лимфоузлов.

Подготовка

Подготовительные мероприятия:

1. Пациенту необходимо пройти все назначенные обследования, для того чтобы лечащий врач имел полную картину состояния здоровья пациента и мог выявить сопутствующие заболевания.
2. Легкий ужин необходимо принять за 10-12 часов до лаважа (для предотвращения аспирации желудочного содержимого).
3. В день проверки категорически запрещается курение (может привести к получению искаженных результатов).
4. За 2-3 часа до исследования принимаются седативные препараты.
5. Непосредственно перед началом манипуляции необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, нужно иметь при себе ингалятор с бронхолитическим средством, так как проведение данной процедуры может спровоцировать приступ бронхоспазма.

В индивидуальном порядке доктор решает вопрос о временной отмене лекарственных препаратов, которые обследуемый применяет на постоянной основе.

Техника проведения

Бронхоальвеолярный лаваж осуществляется в ходе бронхоскопии. Исследование может проводиться с использованием жесткого бронхоскопа (под общей анестезией) и с использованием гибкого фибробронхоскопа (под местной анестезией).

Второй способ более предпочтителен, поскольку не требует общего наркоза и лучше переносится больными.

Техника проведения заключается в следующих этапах действий:

1. Проводится адекватное обезболивание. Если осмотр планируется осуществлять при помощи жесткого бронхоскопа, то анестезиолог проводит общую анестезию. Если будет использован эластичный фибробронхоскоп, то совершается распыление местных анестетиков на слизистые оболочки рта и глотки. Местная анестезия позволяет избежать болевого дискомфорта во время исследования, а также способствует подавлению рвотного и кашлевого рефлексов, которые могут осложнить проведение манипуляции.
2. Исследование проводится в положении сидя или лежа на кушетке. После того как обследуемый принял необходимое положение, специалист медленно вводит бронхоскоп в дыхательные пути через носовую или ротовую полость. При правильно проведенной анестезии у пациента не возникает никакого дискомфорта и боли.
3. При помощи видеоаппаратуры выполняются осмотр слизистых оболочек дыхательных путей и выявление каких-либо отклонений от нормы.
4. Через специальный катетер в выбранный бронх вводится подогретый до температуры человеческого тела (37-39 °C) изотонический раствор. Затем введенную жидкость аспирируют вакуумным электрическим экстрактором. Общий объем используемого раствора равняется 150-300 миллилитров (зависит от того, сколько материала необходимо для лабораторного исследования). Вводится физиологический раствор небольшими порциями (по 10-30 миллилитров), при этом введённая перед этим жидкость полностью аспирируется.
5. Удаленные промывные воды помещают в стерильную тару и направляют в лабораторию. Полученные смывы необходимо хранить при температуре ниже 5 °C не более 2 часов с момента забора. Нельзя использовать стеклянные емкости для хранения и транспортировки материала, так как некоторые клеточные элементы разрушаются в таких условиях.
6. В лаборатории производят изучение клеточного состава материала, полученного со слизистых оболочек бронхов и альвеолярных пространств. Подсчитывается общее количество клеток, процентное соотношение различных клеточных элементов, выявляются атипичные клетки.
7. При проведении микробиологического исследования выявляются различные бактерии (микобактерии туберкулеза, пневмококки, синегнойная палочка и другие).
8. Биохимическое исследование промывных вод определяет качественное и количественное содержание различных химических веществ, а также наличие и функциональную активность ферментов и биологически активных веществ.

Расшифровка результатов

У пациентов с наличием острого гнойного воспаления бронхов или паренхимы легкого при цитологическом исследовании будет выявляться значительное повышение количества нейтрофилов.

О туберкулезной этиологии процесса будет свидетельствовать умеренное повышение числа лимфоцитов с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов.

При бронхиальной астме будут выявляться характерные для аллергического процесса изменения (увеличение числа эозинофилов в 10-15 раз).

Выявление в исследуемом материале атипичных клеточных элементов свидетельствует о наличии злокачественного новообразования или метастатического поражения легких.

При гемосидерозе будут выявляться специфические гемосидерофаги.

При асбестозе будут видны микроскопические скопления частиц асбестовой пыли, называемые асбестовыми тельцами.

При бактериологическом исследовании полученный материал помещают на специальные питательные среды. При наличии возбудителей в мокроте будет получен рост микробных колоний. В дополнение к этому проводят определение чувствительности высеянной бактериальной флоры к антибиотикам, что помогает врачу подобрать наиболее подходящие схемы лечения для каждого отдельного пациента.

Выявленная при биохимическом анализе промывных вод повышенная активность фермента эластазы свидетельствует о развитии эмфиземы или пневмосклероза. Особую ценность эти данные представляют на начальных этапах развития патологического процесса, так как другие методы ещё не могут выявить никаких изменений. Показатели активности протеаз изменяются при многих заболеваниях и имеют ценность только при оценке в комплексе с другими данными.

Бронхоальвеолярный лаваж – ценный метод диагностики патологии бронхолегочной системы. Манипуляция хорошо переносится всеми пациентами и имеет невысокий риск осложнений. Достоинством метода является то, что он позволяет выявить многие патологии на самых ранних стадиях развития.

– это бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Иногда применяется с лечебной целью для очистки воспаленных дыхательных путей от избыточного секреторного отделяемого гнойного содержимого.

В ветеринарной практике мы используем данный диагностический метод для проведения цитологического анализа полученного материала, а также для бактериологического исследования. Таким образом, в диагностику входит качественная/количественная оценка клеток, входящих в состав бронхиальной слизи (например, преобладает у пациента эозинофильное либо нейтрофильное воспаление). Также полученный материал высевается на питательные среды с целью определения, какой именно возбудитель колонизирует поверхность бронхов и титруется чувствительность найденного микроорганизма к антибиотикам.

Когда именно проводится исследование

Очень часто на прием к ветеринарному врачу приводят животных с хроническими кашлевыми приступами в анамнезе (появление симптомов отмечено более 1 месяца назад), периодически возникающим шумным дыханием, приступами удушья и так далее.

Интересно, что ни рентген грудной клетки, ни клинический анализ крови или взятие смывов с поверхности носовых ходов/конъюнктивы не могут помочь дифференцировать астму и бронхит кошек. Изменения на рентгенограмме грудной клетки неспецифичны: как правило, это однотипное усиление бронхиального либо бронхо-интерстициального рисунка. Что касается смывов с поверхности верхних дыхательных путей, то следует помнить, что микробный пейзаж на уровне бронхиол и слизистых носовых ходов очень разный, и при обнаружении микоплазмы на поверхности конъюнктивы глаза мы не имеем права утверждать, что данный возбудитель вызывает необратимые изменения на уровне бронхов.

Что касается собак, то диагностика хронического кашля также может осуществляться с помощью БАЛа. Так, кашель собак может быть симптомом очень разных заболеваний.Например, инфекционный и идиопатический бронхит дают одинаковые изменения при рентгенографии грудной клетки, однако требуют совершенно разного лечения. Очень ценен метод для подбора терапии при развитии у щенков и молодых собак тяжелых, рефрактерных (устойчивых) к лечению антибиотиками пневмоний. Ведь бактериологическое исследование позволяет точно определить, какой именно возбудитель устойчив к стандартной антибактериальной схеме. Также есть возможность точно и быстро подобрать необходимый и специфичный антибиотик.

Кроме того, с помощью метода мы можем исключить синдром эозинофильной инфильтрации лёгких, развивающий у молодых животных и требующий агрессивной стероидной терапии для купирования приступов, тогда как стероиды, назначенные при активном бактериальном процессе способны погубить пациента.

Как именно проводится исследование

Для забора смывов с поверхности бронхов мы используем метод бронхоскопии. Примерно до уровня бронхов 2-3 порядка вводится бронхоскоп, позволяющий исследовать поверхность бронхиального дерева, а также исключить возможные инородные предметы, попавшие в дыхательные пути, например, при активном беге. Далее с помощью бронхоскопа мы вводим небольшой объем стерильного раствора и очень быстро забираем его назад. Полученный материал исследуется под микроскопом и высевается на специальных средах.

Безопасность метода

Бронхоальвеолярный лаваж считается безопасным, очень эффективным в постановке диагноза и часто оказывающим лечебный эффект. Характерно исчезновение кашля на короткое время после проведения процедуры. Требует минимальной анестезии (седации). При проведении специфической подготовки не оказывает побочных эффектов.

Зачем нужно проводить данное исследование

Очень важно понимать, что хронический длительный прогрессирующий кашель часто говорит о развитии необратимых, тяжелых бронхо-легочных проблем, которые даже при грамотно подобранной терапии могут недостаточно хорошо ответить на лечение. Кошачья астма характеризуется высоким риском внезапного летального исхода. Так что своевременно поставленный диагноз и подобранная терапия позволяют избавить от проблем на ранней стадии и существенно улучшить качество жизни Вашего питомца.

Ветеринарный врач
Филимонова Д.М.

Автор (ы): С.К. Собакина, П.В. Белокопытов, А.Н. Лапшин, С.Г. Атанасова, А.А. Иванова
Организация(и): Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии
Журнал: №5 - 2018

УДК 619:616.24

Ключевые слова: бронхоальвеолярный лаваж, бронхоальвеолы, бронхоскопия. Key words: bronchoalveolar lavage, bronchoalveoli, bronchoscopy/

Сокращения: БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж, ПАВ – поверхностно-активное вещество

Цель исследования: описать существующие техники проведения бронхоальвеолярного лаважа

Абстракт

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – это минимально инвазивная техника, используемая в гуманной и ветеринарной медицине для отбора проб из бронхов нижнего порядка и альвеолярных пространств.

Отбор проб БАЛ используется для изучения врожденного, клеточного и гуморального клеточного ответа, обусловленного наличием популяции клеток, которые могут облегчить диагностику различных диффузных заболеваний легких.

Bronchoalveolar lavage (BAL) is a minimally invasive technique utilized in human and veterinary medicine to sample the lower generation bronchi and alveolar spaces.

BAL sampling is used to study the congenital, cellular and humoral cellular response due to the presence of a cell population caused by the presence of a population of cells that can facilitate the diagnosis of various diffuse pulmonary diseases.

Bronchoscopy and BAL can provide definitive diagnoses in cases of inflammatory airway disease, bronchiectasis, eosinophilic pneumonia, pulmonary parasites, bacterial pneumonia, mycotic pneumonia and neoplasia.

Показанием для проведения БАЛ являются кашель, неясные или отсутствие изменений на рентгенограмме легких, несмотря на проявление клинических признаков, соответствующих заболеваниям респираторного тракта, новообразования легких, пневмония, стридор, удаление обструкции бронхиальной слизью.

Противопоказаниями к проведению БАЛ являются одышка (относительное противопоказание) и коагулопатия.

Есть несколько критериев, гарантирующих попадание раствора в нижние дыхательные пути (бронхоальвеолы): процент извлекаемой жидкости и наличие слоя ПАВ.

Более высокий процент извлеченного раствора (около 50%) говорит об отборе проб из нижних дыхательных путей. Медиана извлеченного раствора у собак 42-48%, у кошек 50-75%. В свою очередь, небольшое количество извлеченной жидкости (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Поверхностно-активное вещество (ПАВ) – это фосфолипиды, белки и ионная смесь, секретируемая пневмоцитами типа II в эпителиальную альвеолярную поверхность для снижения альвеолярного поверхностного натяжения. Поскольку легочное поверхностно-активное вещество в дыхательных путях присутствует только в альвеолярной эпителиальной выстилке, присутствие ПАВ в БАЛ подтверждает, что отбор проб был произведен именно из альвеол. В пробах БАЛ ПАВ проявляется в виде пены (рис. 1).

Рис. 1. Присутствие ПАВ в образце жидкости БАЛ

Цитологический анализ остается основой оценки БАЛ. В норме у здорового животного в БАЛ содержатся макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки.

Образцы жидкости БАЛ считаются неприемлемыми, если они были загрязнены из других областей дыхательных путей или не представляют собой бронхоальвеолярную среду .

Техника проведения БАЛ

Основная техника БАЛ включает в себя вливание стерильного изотонического раствора в нижние дыхательные пути и аспирацию этого раствора. БАЛ может быть проведен вслепую, путем проведения катетера в легкие через эндотрахеальную трубку, с бронхоскопической ассистенцией или под контролем рентгеноскопии. Бронхоскопически-ассистированный БАЛ позволяет визуализировать нижние дыхательные пути и направлять БАЛ в наиболее пораженные доли легких .

Проведение БАЛ у собак

Заболевание нижних дыхательных путей у собак приводит к структурным изменениям в бронхах (например, утолщение слизистой оболочки, повышенная экссудация) и изменениям в нормальной популяции клеток эпителиальной выстилки .

БАЛ у собак проводится под общей анестезией. Пациентам, проходящим процедуру БАЛ, рекомендуется поддержка оксигенотерапии во время и некоторое время после проведения процедуры, пока сатурация не придет к норме .

Во время проведения «слепого» БАЛ перорально в трахею через стерильную эндотрахеальную трубку вводится стерильный уретральный катетер до тех пор, пока он осторожно не вклинится в дистальный бронх, почувствовав при этом сопротивление. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не завести катетер слишком далеко в дыхательные пути и не спровоцировать ятрогенный пневмоторакс, повредив ткань легкого трансбронхиально. После введения от трех до пяти раз вводится 25 мл или 5 мл/кг (по разным данным) теплого (37 С) стерильного изотонического раствора сразу же проводится аспирация(транстрахеальный смыв) и затем проводится 2-3 мануальных вдоха мешком Амбу. После этого остаток жидкости аспирируется самотеком или с помощью аспиратора. Иногда подниманием задней части животного можно увеличить количество извлекаемой жидкости (рис. 2).

Рис. 2. Поднятие задней части тела животного для увеличения количества извлекаемой жидкости

Данный метод БАЛ зачастую обеспечивает лаваж каудальных долей легких (рис. 3) .

Рис. 3. Набор инструментов для проведения БАЛ

Во время бронхоскопического БАЛ бронхоскоп вводится перорально в трахею. До выполнения БАЛ проводится полное бронхоскопическое обследование. Как только участок лаважа идентифицирован, бронхоскоп осторожно вклинивается в субсегментный бронх. Плотное прилегание бронхоскопа к исследуемому бронху обеспечивает максимальное извлечение введенного раствора. Когда достигнуто плотное прилегание к бронху, через биопсийный канал бронхоскопа вводится теплый (37С°) изотонический раствор. Рекомендуется введение теплого изотонического солевого раствора для снижения риска возникновения бронхоспазма. От 1 до 4 раз вводится в общей сумме от 5 до 50 мл раствора (1-2 мл/кг). Проведенные исследования обнаружили, что использование объема в расчете мл/кг веса приводит к большему объему извлеченной жидкости. Введение небольшого количества раствора может быть недостаточным для достижения альвеол. После того, как физиологический раствор был введен в дыхательные пути, происходит немедленная аспирация при помощи шприца или с помощью аспиратора, соединенного последовательно с аспирационным клапаном бронхоскопа или с уретральным катетером через стерильную пробирку для сбора проб. Отсутствие раствора при аспирации может быть из-за коллапса дыхательных путей и следует накладывать меньше усилий на шприц для аспирации. Если отрицательное давление все еще присутствует, бронхоскоп можно быть оттянут на несколько миллиметров, но в этом случае объем полученной жидкости может быть меньше. Рекомендуется отбирать пробы БАЛ из нескольких долей легких даже при диффузном поражении легких. Пациентам с очаговыми поражениями легких (аспирационная пневмония) следует выполнять БАЛ только из пораженной доли легкого. Если получен недостаточный объем раствора или если нет пены, процедуру следует повторить .

Исследования гуманной медицины показало, что бронхоскопически-ассистированный БАЛ обеспечивает образцами более высокого диагностического качества и надежности, чем неконтролируемая техника . Но особенностью и особым вниманием, которое надо проявлять к применению данной техники в ветеринарной медицине, по нашему мнению, является сложность в подготовке инструментального канала к исследованию для исключения контаминации флорой инструментального канала бронхоскопа образцов БАЛ.

Проведение БАЛ у кошек

Рис. 4. Проведение БАЛ кошке

Меньший размер респираторного тракта у кошек делает бронхоскопию трудной. С этим связано большее количество осложнений по сравнению с другими видами животных. Например, в ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопии и БАЛ у кошек в ветеринарном центре выявлено 38% осложнений по сравнению с 5% у людей. Большинство (24%) осложнений в этом обзоре считаются умеренными (например, десатурация гемоглобина). Рекомендуется предварительное введение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ у кошек. БАЛ у кошек проводится аналогично с БАЛ у собак. Объем вводимого раствора варьируется до 20 мл или 3-5 мл/кг, чаще всего достаточно 2-3 введений (рис. 4) .

Проведенные исследования, сравнивающие 2 метода аспирации: мануальный и при помощи отсоса, показали, что аспирация посредством отсоса дает большее количество аспирируемой жидкости и более качественные образцы, однако это не влияет на окончательные результаты анализа БАЛ .

Рентгеноскопически-ассистированный БАЛ

В ретроспективном исследовании проведен рентгеноскопически-ассистированный БАЛ кошкам. Интубированному пациенту вводился 0,035“ гидрофильный проводник, по которому вводился 8Fr красный резиновый катетер. БАЛ проведен посредством двукратного введения 5 мл стерильного физиологического раствора, который был аспирирован 20 мл шприцом. В результате проведения рентгеноскопически-ассистированного БАЛ только катетеризация краниальной правой доли легких закончилась безуспешно, катетеризация остальных долей легких проведена успешно, результаты цитологического анализа отвечали всем необходимым требованиям. Следовательно, рентгеноскопически-ассистированный БАЛ может являться практичной, надежной и безопасной методикой для отбора проб из всех долей легких, кроме краниальной правой доли (рис. 5, 6) .

Рис. 5. Проведение рентгеноскопически-ассистированного БАЛ собаке

Рис. 6. Визуализация при рентгеноскопии во время проведения БАЛ

Побочные эффекты и осложнения после проведения БАЛ

Незначительные осложнения могут включать кровотечение, стойкую гипоксемию, бронхоспазм и вазовагальный обморок. Основные осложнения включают пневмонию, аритмии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, дыхательную недостаточность и остановку сердца .

Всем пациентам после проведения БАЛ необходима дополнительная оксигенация. Если отмечается цианоз или снижение сатурации, необходима дополнительная оксигенация. Если пациенту не достаточно дополнительной оксигенации, следует рассмотреть другие причины, такие как бронхоспазм или пневмоторакс. Также после любой процедуры лаважа может быть временное ухудшение дыхательной функции или кашель .

Сообщается о случаях спонтанного пневмоторакса. Редко, но осложнения после проведения БАЛ могут быть фатальными, такие пациенты либо имели респираторный дистресс-синдром до проведения БАЛ, либо было невозможно восстановить адекватную оксигенацию и вентиляцию после процедуры .

Сообщается о 2% показателе смертности/эвтаназии (2/101). В этом исследовании смертность связана с предшествующим процедуре БАЛ респираторным дистресс-синдромом. Данные находки приводят к выводу, что предшествующая одышка является относительным противопоказанием к проведению БАЛ. Также сообщается о значительном бронхоспазме после проведения БАЛ у собак с эозинофильными заболеваниями дыхательных путей, который купировался при помощи бронходилататоров и оксигенации. В ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопиии БАЛ у кошек сообщается о том, что 6% кошек требовалась ночная госпитализация и проведение оксигенотерапии, у 3% развился пневмоторакс и у 6% смертность или эвтаназия были связана с невозможностью восстановления вентиляции после процедуры. Зарегистрировано значительно меньше осложнений у кошек, которые предварительно получили тербуталин 0,01 мг/кг п/к за 12-24 час. перед проведением бронхоскопии и БАЛ (8%) по сравнению с кошками, которые предварительно ничего не получали (40%). Предварительное получение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ предупреждает бронхоконстрикцию у аллерген-чувствительных кошек. Таким образом, в настоящее время рекомендуется предварительное получение бронходилататоров перед бронхоскопией у кошек .

Анализ жидкости БАЛ

Для достижения наилучших результатов обработка образцов БАЛ должна выполняться в течение часа после сбора. При оценке цитологии следует оценивать пробы лаважа с каждой доли в отдельности. В одном из исследований 37% собак имели разные результаты, когда оценивали образцы из разных легочных долей.

В каждом образце необходимо подсчитать не менее 200 клеток. Наиболее распространенным типом клеток, выделенным в БАЛ, является альвеолярный макрофаг. Жидкость БАЛ кошек в норме содержит большее количество эозинофилов по сравнению с другими видами .

Большинство собак с бактериальными инфекциями имеют нейтрофильное воспаление. У собак с хроническим бронхитом чаще всего наблюдается смешанное воспалительное или нейтрофильное воспаление. Увеличение количества эозинофилов (от 20% до 450%) наблюдается у собак с эозинофильной бронхопневмонией. Также, смешанное воспаление часто встречается при наличии грибковых инфекций .

Нейтрофильное воспаление с наличием или без внутриклеточных бактерий может наблюдаться у кошек с пневмонией. Кошки с бронхитом или астмой часто имеют повышенное содержание эозинофилов. Однако нейтрофильное и эозинофильное воспаления не являются патогномоничным для инфекционного или иммунологического процесса, поскольку как эозинофильное, так и нейтрофильное воспаления также можно наблюдать при неоплазии.

Достаточно трудно диагностировать неоплазии из образцов, полученных при БАЛ. Все клетки должны быть исследованы по критериям злокачественности. В небольшом исследовании кошки с гистологически диагностированной карциномой показали нейтрофильное воспаление, но никаких признаков рака не было обнаружено в цитологии жидкости, полученной при БАЛ. Другое исследование показало значительное совпадение количества дифференциальных клеток у кошек с пневмонией, бронхитом и неоплазией. По этим причинам подсчет клеток БАЛ следует интерпретировать в сочетании с клиническими признаками и данными рентгенографии и бронхоскопии.

В норме дыхательные пути не являются стерильными, вследствие чего количественный расчет бактериальных клеток может помочь дифференцировать контаминацию от реальной инфекции дыхательных путей. Содержание более чем 1,7 *10 3 колониеобразующих единиц на миллилитр характерно для наличия бактериальной бронхопневмонии. Во всех полученных образцах необходимо проводить анализ на наличие аэробов и микоплазм. Анализ на наличие грибков следует проводить в эндемических районах.

Сообщается об использовании ПЦР в диагностике видов Micoplasma, Bordetella bronchiseptica и Toxoplasma gondii . Результаты ПЦР должны быть интерпретированы с осторожностью в связи с тем, что Mycoplasma и Bartonella в норме могут присутствовать в ротоглотке у собак и кошек. Следовательно, положительные результаты не гарантируют того, что данные патогены вызывают текущие клинические признаки у пациента. К тому же отрицательный результат не исключает наличие инфекции. Несмотря на то, что микроорганизм может присутствовать в дыхательных путях, он может быть не представлен в небольшом образце, используемом для экстракции ДНК, в итоге получая ложно-отрицательный результат .

Таблица 1.

Цитология после проведения БАЛ

.

Рис. 7. Сегментоядерные нейтрофилы и альвеолярные Рис. 8. Реснитчатый респираторный эпителий

макрофаги на фоне слизи

Рис. 9. Сегментоядерные нейтрофилы на фоне Рис. 10. Конгломерат клеток эпителия

эозинофильного

розового межуточного вещества – слизи

Выводы

Диагностическое значение данной процедуры не должно быть переоценено, потому что пациенты с заболеваниями дыхательных путей имеют повышенные риски, связанные с анестезией и респираторными процедурами. Риск проведения процедуры всегда должен быть оценен с точки зрения ожидаемых результатов. Также, как показывают исследования, БАЛ при сопровождении бронхоскопии имеет меньшее количество осложнений и большую диагностическую ценность полученных образцов. Выбор методики также может быть сделан на основании материальной базы ветеринарного учреждения, но в любом случае выполнение БАЛ должно быть регламентировано технически и выполнено подготовленными специалистами.

Литература

1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Internal Medicine), University of Missouri–Columbia. Bronchoalveolar Lavage Fluid Collection Using a Blind Technique.

2. Standardization of Bronchoalveolar Lavage Aspiration Techniques to Optimize Diagnostic Yield of Canine Lower Respiratory Tract Samples by Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Using urea dilution to standardize cellular and non-cellular components of pleural and bronchoalveolar lavage (BAL) fluids in the cat. J. Fel. Med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Comparison of results for weight-adjusted and fixed-amount bronchoalveolar lavage techniques in healthy Beagles. Am. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C, et al. Mycoplasmas associated with canine infectious respiratory disease. Microbiology 150:3491–3497, 2004.

6. Creevy KE. Airway evaluation and flexible endoscopic procedures in dogs and cats: laryngoscopy, trans-tracheal wash, tracheobronchoscopy, and bronchoalveolar lavage. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Antigen testing for the diagnosis of Blastomycosis. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S, et al. Bordetella bronchiseptica infections in cats. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. Feline cutaneous toxoplasmosis: a case report. Vet Dermat 16:131–136, 2005.

10. American Thoracic Society. Bronchoalveolar lavage guidelines. Jul 8, 2012.

11. Hawkins EC, Berry Cr. Use of a modified stomach tube for bronchoalveolar lavage in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ, et al. Cytologic identification of Toxoplasma gondii in bronchoalveolar lavage fluid of experimentally infected cats. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Cytologic analysis of tracheal wash specimens and bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of mycotic infections in dogs. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronchoalveolar lavage in the evaluation of pulmonary disease in the dog and cat: state of the art. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Cytological analysis of bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of spontaneous respiratory tract disease in dogs: a retrospective study. J Vet Intern Med 1995; 9:386–392.

16. Johnson LR, Drazenovich TL. Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in 68 cats (2001–2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219–225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Clinical evaluation of the respiratory tract. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. Saunders Elsevier: St Louis, 2010:1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. The technique of adult flexible bronchoscopy: part 1. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkins EC. Bronchoalveolar lavage. In: King LG, ed. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Saunders Elsevier: St Louis, 2004:118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Severe bronchoconstriction after bronchoalveolar lavage in a dog with eosinophilic airway disease. J Am Vet Med Assoc 2005; 227 (8):1257- 1262.

21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W, et al. Microbiologic and cytologic assessment of bronchoalveolar lavage fluid from dogs with lower respiratory tract infection: 105 cases (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, et al. Bronchodilators in bronchoscopy induced airflow limitation in allergen-sensitized cats. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padrid PA. Laryngoscopy and tracheobronchoscopy of the dog and cat. In: Tams TR, Rawlings CA, eds. Small Animal Endoscopy. St. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011:331- 359.

24. Fluoroscopic-Guided Bronchoalveolar Lavage (F-Bal) for Sampling the Lower Airways of Cats Hooi KS1, Defarges A1 , Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. Departments of Clinical Studies1 and Pathobiology2, University of Guelph, ON.

Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа

М.В. Самсонова

Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), позволяющей получить бронхиальные смывы (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Благодаря методике БАЛ стало возможным применение целого спектра цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов. Эти исследования способствуют правильной диагностике онкологических заболеваний и диссеминированных процессов в легких, а также позволяют оценить активность воспалительного процесса в бронхоальвеолярном пространстве.

Методика БАЛ

БАЛ проводят при фибробронхо-скопии под местной или общей анестезией. Бронхоскоп вводится в долевой бронх (обычно средней доли правого легкого), бронхиальное дерево промывается большим количеством подогретого до 37°С физиологического раствора. После промывания раствор полностью аспирируют из бронхиального дерева.

Бронхоскоп вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируя его. Через биопсийный канал бронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер и через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Полученная порция жидкости представляет собой бронхиальный смыв. Затем катетер продвигают на 6-7 см вглубь сегментар-

Мария Викторовна Самсонова -

докт. мед. наук, зав. лаб. патологической анатомии НИИ пульмонологии Росздрава.

ного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл физиологического раствора, которые каждый раз полностью аспи-рируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.

Методы исследования БС и БАС

Основные методы исследования БС и БАС включают биохимическое и иммунологическое исследование супернатанта, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток, а также ци-тобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАС при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ также позволяет оценить состояние сурфактантной системы легких с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфо-липидного состава сурфактанта.

Бронхиальную порцию БАЛ используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве.

бронхиальный эпителий 5-20%

в том числе

цилиндрический эпителий 4-15% плоский эпителий 1-5%

альвеолярные макрофаги 64-88% нейтрофилы 5-11%

лимфоциты 2-4%

тучные клетки 0-0,5%

эозинофилы 0-0,5%

Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ (рис. 1) приведена в табл. 1.

Диагностическое значение исследования БС и БАС

Наибольшее диагностическое значение исследование БС и БАС имеет для оценки степени воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и альвеолярном про-теинозе.

Цитологическое исследование БАС обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К таким нозологиям относится гистиоцитоз Х, при котором появляются клетки Лангер-ганса (в их цитоплазме при электронной микроскопии определяются характерные Х-тельца, по иммунофенотипу - это СЭ1+-клетки). С помощью БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано также при верификации альвеолярного протеино-за, для которого характерно наличие внеклеточного вещества (рис. 2), хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ служит не только диагностической, но и терапевтической процедурой.

Рис. 1. Нормальный клеточный состав БАС. Окраска по Романовскому. х400.

При пневмокониозах с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить асбестовые тельца (рис. 3) в виде характерных волокон - как вне-клеточно, так и внутриклеточно. Эти тельца представляют собой волокна асбеста с агрегированными на них ге-мосидерином, ферритином, гликопротеином, поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Крайне редко асбестовые тельца обнаруживаются у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не превышает 0,5 в 1 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца - при пневмокониозах, связанных с воздействием пыли угля, алюминия, стекловолокон и др.

У больных с иммунодефицит-ными состояниями (в частности, ВИЧ-инфекцией) БАЛ является методом выбора для обнаружения возбудителей инфекционных поражений легких. Чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции (рис. 4), по некоторым данным, превышает 95%.

При других заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, но может дать дополнительную информацию, которую оценивают в комплексе с клиническими, рентгенологическими, функциональными и лабораторными данными.

При диффузном альвеолярном кровотечении (ДАК), встречающемся при различных заболеваниях, в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и си-дерофаги (рис. 5). БАС служит эффективным методом выявления ДАК даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. ДАК следует дифференцировать с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС),

при котором в БАС также появляются сидерофаги.

В рамках дифференциальной диагностики идиопатического фиб-розирующего альвео-лита (ИФА) цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, умеренное повышение доли нейтрофилов и эозино-филов в БАС не противоречит диагнозу ИФА. Значительное увеличение процента лимфоцитов и эозинофилов нехарактерно для ИФА, и в этих случаях следует задуматься о других альвео-литах (экзогенном аллергическом, лекарственных или профессиональных).

Цитологическое исследование БАС служит чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также “пылевых” макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяет диагностировать ЭАА. Возможно появление в БАС эози-

Таблица 1. Нормальная цитограмма БАС

Клеточный состав БАС Некурящие Курящие

Цитоз, число клеток х106/мл 0,1-0,3 >0,3

Альвеолярные макрофаги, % 82-98 94

Лимфоциты, % 7-12 5

Нейтрофилы, % 1-2 0,8

Эозинофилы, % <1 0,6

Тучные клетки, % <1 <1

Рис. 2. Внеклеточное вещество в БАС при альвеолярном протеинозе. Окраска по Романовскому. х400.

нофилов или гигантских многоядерных клеток (рис. 6). Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Следует помнить, что спустя несколько месяцев от начала заболевания наряду с Т-супрессорами начинает увеличиваться число Т-хелперов. Дополнительные методы исследования позволяют исключить другие заболевания, при которых имеет место повышение доли лимфоцитов в БАС, - диффузные болезни соединительной ткани, лекарственные альвеолиты (ЛА), обли-терирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), силикоз.

При саркоидозе также отмечается повышение доли лимфоцитов в БАС, причем для саркоидоза характерно со-

Рис. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Окраска по Романовскому. x400.

Рис. 5. Сидерофаги в БАС. Окраска по Перлсу. x100.

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 6. ЭАА: повышение доли эози-нофилов, нейтрофилов, лимфоцитов в БАС, гигантская многоядерная клетка. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 7. “Амиодароновое легкое” (ЛА): макрофаги с пенистой цитоплазмой в БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 8. Лимфоцитарный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

отношение Т-хелперов и Т-супрессо-ров (С04+/СЭ8+) выше 3,5 (чувствительность этого признака составляет 55-95%, специфичность - до 88%). В БАС у больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки (типа клеток инородного тела).

Рис. 9. Нейтрофильный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

При лекарственных альвеоли-

тах морфологические изменения в легких могут быть разнообразными, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или ОБОП. В цитограмме БАС может отмечаться увеличение доли эозинофилов, нейт-рофилов, но чаще всего при ЛА опи-

Таблица 2. Примеры применения цитологического анализа БАС для дифференциальной диагностики (по данным ОгеП М. е1 а1., 2000)

Показатели цитограммы

БАС и их оценка

Клинические примеры цитограммы БАС

Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64

Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Лимфоциты, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Нейтрофилы, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Эозинофилы, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Тучные клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Плазмоциты, % 0 0,2 0 0 0

Отношение СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Бактериальный посев - - - - -

Наиболее вероятный диагноз Саркоидоз ЭАА ЛА ИФА ОЭП

Вероятность правильности диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не вычислялась

* Вычислялась с помощью математической модели. Обозначения: ОЭП - острая эозинофильная пневмония.

сывают повышение процента лимфоцитов, среди которых, как правило, преобладают СЭ8+-клетки. Очень высокое содержание нейтрофилов в БАС встречается при приеме антидепрессанта номифензина (доля нейтрофи-лов может достигать 80% с последующим ее снижением и одновременным нарастанием числа лимфоцитов). При амиодароновом ЛА (“амиодароновое легкое”) происходят специфические изменения БАС в виде появления большого числа “пенистых” макрофагов (рис. 7). Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях (ЭАА, ОБОП), а также у принимающих амиодарон пациентов в отсутствие альвеолита (амиодарон повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах).

В остальных случаях, когда БАЛ не выявляет высокоспецифичных признаков какого-либо заболевания, этот метод позволяет ограничить дифференциально-диагностический поиск (табл. 2 и 3) рамками определенной группы нозологических единиц с тем или иным типом аль-веолита:

Лимфоцитарным (увеличение доли лимфоцитов, рис. 8): саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, пострадиационная пневмония, ИФА, хронический инфекционный процесс в легких, СПИД, силикоз, синдром Шегрена, болезнь Крона, канцероматоз, лекарственные пневмопатии;

Нейтрофильным (увеличение доли нейтрофилов, рис. 9): склеродермия, дерматомиозит, острый инфекционный процесс в легких, сар-коидоз при злокачественном течении, асбестоз, лекарственный аль-веолит;

Эозинофильным (увеличение доли эозинофилов, рис. 10): ангиит Чер-джа-Стросс, эозинофильная пневмония, лекарственный альвеолит;

Смешанным (рис. 11): туберкулез. гистиоцитоз.

При диагностике рака легкого метод БАЛ обладает преимуществом

Таблица 3. Цитологические показатели БАС в норме и их изменения при различных патологиях (по данным ОгеП М. е1 а!., 2000)

Альвеолярные макрофаги Лимфо- циты Нейтро- филы Эозино- филы Плазмо- циты Тучные клетки Отношение CD4+/CD8+

Нормальные значения

Некурящие 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Курильщики 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Неинфекц ионные бол езни

Саркоидоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4

ЭАА “Пенистые” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=

Лекарственный “Пенистые” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=

альвеолит

ИФА Т Т/ТТ Т - Т =

ОБОП “Пенистые” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4

Эозинофильная Т = ТТ +/- =/Т 4

пневмония

Альвеолярный “Пенистые” МФ Т = = - Н.д. Т/=

протеиноз

Болезни соедини- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4

тельной ткани

Пневмокониозы ВКВ (частицы) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4

Диффузное альвео- Окраска =/Т Т =/Т - Н.д. =

лярное кровотечение на Fe: +++

ОРДС Окраска на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=

Злокачественные опухоли

Аденокарцинома = = = - = =

Раковый лимфангиит Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=

Гемобластозы Т Т Т -/+ Т 4/=

И нфекции

Бактериальные ВКВ (бактерии) = ТТ Т - Н.д. =

Вирусные ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=

Туберкулез ВКВ (микобактерии) Т = Т - Т =

ВИЧ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4

Обозначения: МФ - макрофаги, ВКВ - внутриклеточные включения; показатель: Т - повышен; ТТ - значительно повышен; 4 -понижен; =/Т - не изменен, реже повышен; Т/=/4 - может быть повышен, понижен или не изменен; Т/ТТ - повышен, реже значительно повышен; Т/= - повышен, реже не изменен; 4/= - понижен, реже не изменен; = - не изменен; - нет; -/+ - встречаются редко; +/- встречаются; Н.д. - нет данных.

* Данные представлены в абсолютных числах х104мл-1.

перед исследованием мокроты в отношении выявления опухолевых клеток, так как материал может быть по-

лучен из той доли или сегмента, где локализуется опухоль. БАЛ дает возможность с большей вероятностью

диагностировать периферические опухоли, включая и бронхиолоальвеолярный рак (рис. 12).

Рис. 10. Эозинофильный тип цитограммы БАС, кристаллы Шар-ко-Лейдена. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 11. Смешанный тип цитограммы БАС: повышение доли лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофи-лов. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 13. БАС при хроническом бронхите: наличие цилиндрических реснитчатых клеток, нейтрофилов, скопление кокковой флоры. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 14. Микобактерии туберкулеза в БАС. Окраска по Цилю-Ниль-сену. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 15. Псевдомицелий гриба Candida albicans в БАС. Окраска по Романовскому. х200.

Цитобактериоскопический метод позволяет выявить и полуколиче-ственно оценить содержание в БАС бактерий (рис. 13), микобактерий (рис. 14) и грибов (рис. 15). Эти результаты (бактерии могут быть дифференцированы по Граму) служат основой для назначения соответствующей антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования. В казуистиче-

Рис. 16. Значительное повышение числа нейтрофилов в БАС, многочисленные простейшие типа амеб. Окраска по Романовскому. х200.

Исследование БАС позволяет оценить степень активности воспалительного процесса при инфекционных заболеваниях и эффективность проводимой терапии. Низкая степень активности воспаления характеризуется увеличением в БАС доли нейтрофилов в пределах 10%,

средняя - до 11-30%, высокая - более 30%.

Использование гистохимических методов изучения клеток БАЛ возможно при их высокой жизнеспособности (более 80%).

Заключение

При оценке выявленных в БС и БАС изменений следует придерживаться определенных правил и помнить о следующем:

Выявленные изменения характерны только для исследуемого сегмента, поэтому к ним надо относиться осторожно, если процесс не носит диффузный характер;

Выявленные изменения характерны для данного момента времени;

Поскольку легкие испытывают на себе воздействие одновременно многих факторов (курение, поллютанты и др.), необходимо всегда исключать возможность влияния этих факторов на развитие легочной патологии.

Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2004.

Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких: Цветной атлас. Т. 2. М., 2005.

Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.

Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.

Drent M. et al. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.

Книги Издательского дома “АТМОСФЕ

Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия /

Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского

В монографии суммированы современные представления о строении и функционировании мукоцилиарного клиренса, его нарушениях при различных заболеваниях органов дыхания, методах исследования; рассматриваются основные лекарственные и нелекарственные способы коррекции мукоцилиарного клиренса при бронхолегочной патологии. 128 с., ил.

Для врачей широкого профиля, терапевтов, пульмонологов, студентов медицинских вузов.

И терапевтическая медицинская процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие , последующее его удаление, изучение состояния дыхательных путей и состава извлечённого субстрата.

В простейших случаях используется для удаления излишка слизи в дыхательных путях и последующего изучения их состояния. Предметом исследования может также служить удалённая из лёгких пациента жидкость.

Техника

БАЛ проводится под местной анестезией путём введения через носовые дыхательные пути (и реже через рот) эндоскопа и специальных растворов. Самостоятельное дыхание пациента при этом не нарушается. Исследователь постепенно изучает состояние бронхов и легких, а затем и смывов: при микробиологическом могут быть выявлены возбудители туберкулёза , пневмоцистоза ; при биохимическом - изменения в содержании белков , липидов , диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов .

Лаваж производится натощак, как минимум по истечении 21 часа после последнего приема пищи.

Видео по теме

Диагностическое значение

Наибольшее значение имеет для диагностики саркоидоза (медиастинальная форма с отсутствием рентгенологических изменений); диссеминированного туберкулёза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза ; пневмоцистоза , экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов ; ряда редких заболеваний. Может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в лёгких (например, злокачественных опухолях , туберкулёзе), а также при