Сравнительная и топографическая перкуссия легких: методика, диагностическое значение. Перкуссия легких

Диагностика органов дыхания обязательно включает в себя перкуссию. Это процедура, при которой оценивается звук, возникающий во время постукивания грудной клетки . С её помощью можно выявить различные отклонения в области лёгких (сравнительная), а также узнать, где заканчиваются границы органа (топографическая перкуссия).

Для получения более точного результата пациент должен стоять прямо с опущенными руками – при обследовании передней части грудной клетки. Во время прощупывания задней части больной должен скрестить руки в области груди и слегка наклониться вперёд.

Необходимо отличать перкуссию и аускультацию лёгких. При аускультации орган просто прослушивается во время естественного дыхания пациента. Обычно процедуру проводят для выявления каких-либо шумов в лёгких (помогает выявить пневмонию, бронхит, туберкулёз и другие заболевания). А вот во время перкуссии врач выполняет постукивания, чтобы услышать определённые звуки.

Описание и методики проведения процедуры

Перкуссия лёгких – это процесс, который основывается на возможности упругих тел давать колебания при ударах . И если на пути волны будет какая-нибудь преграда, звук начнёт усиливаться. На основании этого делаются выводы относительно наличия каких-либо заболеваний лёгких у пациента.

Выделяют несколько основных методик выполнения процедуры:

1. Опосредованная, при которой доктор прикладывает к грудной клетке средний палец, а затем постукивает по нему указательным пальцем второй руки.
2. Методика Яновского. Заключается в постукивании мякотью пальца по фаланге приложенного к грудной клетке пальца. Такая техника применяется обычно при обследовании детей грудного возраста, так как является наименее травматичной.
3. Методика Эбштейна. В этом случае врач аккуратно постукивает по органу мякотью концевой фаланги любого пальца.
4. Методика Образцова. Процедура проводится путём слабого удара – ногтевая фаланга скользит по соседнему пальцу, после чего выполняется удар.

Ещё один вариант перкуссии – незначительное постукивание кулаком по спине. Такая процедура направлена на выявление болевых ощущений в области лёгких .

Разновидности перкуссии лёгких

В зависимости от предназначения процедуры выделяют две её основные разновидности: топографическая и сравнительная. В первом случае оцениваются границы лёгких, а во втором выявляются различные патологии органа .

Топографическое исследование

Топографическая перкуссия лёгких направлена на определение нижних границ органа, его ширины, а также высоты . Обязательно оба параметра измеряются с обеих сторон – спереди и сзади.

Врач аккуратно ударяет в пределах грудной клетки, сверху вниз. Когда будет наблюдаться переход от ясного звучания к притуплённому, в этом месте будет находиться граница органа. После этого пальцем фиксируются найденные точки перкуссии лёгких, после чего необходимо найти их координаты.

Проводить необходимые измерения можно пальцами. Однако для этого следует заранее узнать их точный размер – ширину и длину фаланг.

Определение нижней границы лёгких выполняется с помощью вертикальных опознавательных линий. Начинают процесс с передних подмышечных линий. Доктор становится лицом к больному, даёт ему указание поднять руки и поставить их за голову. После этого начинает постукивать сверху вниз по вертикальной прямой, начиная с подмышек и заканчивая подреберьями. Врач постукивает в зоне рёбер, внимательно слушая издаваемые звуки, чтобы определить, где точно находится переходная зона между ясным и приглушённым звучанием.

Необходимо учитывать, что определить границы левого лёгкого может быть трудно. Ведь в области подмышечной линии наблюдается и другой шум – биение сердца. Из-за постороннего звука тяжело определить, в каком месте ясный звук сменяется притупленным.

Затем процедура повторяется, но по спине. Доктор становится сзади пациента, а в это же время больной должен опустить руки вниз, расслабиться и спокойно дышать. После этого врач постукивает от нижней части лопатки, дойдя до позвоночного столба и опускается вниз.

Локализация органа обозначается по рёбрам. Счёт начинается от ключицы, соска, нижней границы лопатки или самого нижнего 12 ребра (в результатах исследования обязательно должно быть указано, с какого именно по счету ребра был начат отсчёт).

При определении локализации лёгких с обратной стороны точкой отсчёта являются позвонки. Это связано с тем, что рёбра на спине тяжело прощупываются, так как этому препятствуют мышцы.

В норме нижняя граница правого лёгкого должна иметь следующие координаты: 6-е ребро по срединно-ключичной линии, 7 ребро по передней подмышечной, 8-е – по средней и 9-е – по задней подмышечной линии. А вот нижняя граница левого органа приходится на 7-е ребро передней подмышечной, 9-е ребро средней и задней подмышечной линии. Со стороны спины нижняя граница обеих лёгких проходит по 11 позвонку грудного отдела.

Обычно у нормостеников границы лёгких в норме – соответствуют вышеуказанным параметрам. А вот у гиперстеников и астеников эти показатели отличаются. В первом случае нижние границы расположены на одно ребро выше, а во втором – на ребро ниже.

Если у человека нормальное телосложение, но лёгкие имеют неправильное положение, речь идёт о каких-либо заболеваниях.

При опущении границ обоих лёгких часто диагностируется эмфизема. Кроме того, патология может быть односторонней, развиваясь только с левой или правой стороны. Такое состояние часто бывает вызвано образованием послеоперационных рубцов в области одного органа.

Одновременное приподнимание обоих лёгких может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением. Это явление часто связано с избыточным весом, хроническим метеоризмом и другими патологическими состояниями в организме.

При скапливании большого количества жидкости в полости плевры (более 450 мл) происходит смещение лёгких кверху. Поэтому в этой области вместо ясного звука слышится приглушённый. Если жидкости в плевральной полости слишком много, притупленный звук слышится над всей поверхностью лёгких.

Необходимо учитывать, что если притупление распространено сразу на оба лёгких, это говорит о накоплении транссудата в области них. Но если в одном из лёгких слышится ясный звук, а во втором тупой – речь идёт о скоплении гнойного выпота.

Высота стояния лёгочных верхушек определяется также с обеих сторон – сзади и спереди. Доктор становится перед больным, который должен стоять прямо и быть полностью неподвижным. Затем врач ставит палец в надключичную ямку, но обязательно параллельно ключице. Начинает аккуратно ударять пальцем сверху вниз на расстоянии 1 см между каждыми ударами. Но при этом горизонтальное положение пальца должно быть сохранено.

При обнаружении перехода от ясного звука к тупому, врач задерживает палец в этом месте, после чего измеряет расстояние от серединной фаланги до середины ключичной кости . При отсутствии каких-либо отклонений это расстояние должно составлять примерно 3-4 см.

Для определения высоты стояния верхушек со стороны спины пальпация лёгких и перкутирование начинается от центра нижней части лопатки, продвигаясь вверх. При этом после каждого перкуторного удара палец поднимается вверх примерно на 1 см, но его положение обязательно должно быть горизонтальным. При нахождении точки перехода от ясного до тупого звука доктор фиксирует её пальцем и просит пациента наклониться вперёд, чтобы лучше увидеть седьмой шейный позвонок. В норме верхняя граница лёгких должна проходить на этом уровне.

Сравнительная перкуссия лёгких направлена на диагностику некоторых заболеваний . Постукивания проводятся в области обоих лёгких со всех сторон – спереди, сзади и сбоку. Доктор прослушивает звук во время перкутирования и сравнивает все результаты. Чтобы исследование было максимально точным, доктор должен выполнять перкутирование с одинаковым давлением пальца на всех участках, а также с одинаковой силой удара.

Обычно при лёгочной перкуссии необходимы удары средней силы, так как если они будут слишком слабыми, они могут не достигнуть поверхности органа.

Процедура выполняется по такой схеме:

• Доктор становится лицом к больному. При этом пациент должен находиться стоя или сидя, но обязательно с выпрямленной спиной.
• Затем начинается перкутирование обеих надключичных ямок. С этой целью палец размещают параллельно ключице, на несколько см выше её.
• Выполняется постукивание ключиц при помощи пальца.
• Затем перкуссия проводится по срединно-ключичным линиям в области первого и второго межреберья. С левой стороны перкутирование не выполняется, так как здесь процессу мешает сердечная тупость. Звуки сердца заглушают звук лёгких, издаваемый при постукивании.
• Сбоку перкуссия проводится по подмышечным линиям. В этом случае больной должен поднять руки вверх и поставить их за голову.
• Чтобы выполнить исследование в области спины, доктор становится сзади пациента. При этом сам больной должен слегка наклониться вперёд, опустив голову вниз и скрестив руки перед грудью. За счёт такого положения лопатки расходятся в сторону, поэтому пространство между ними расширяется. Сначала врач начинает перкутировать область над лопатками, а затем последовательно опускается вниз.

Если вместо ясного звука издаётся притупленный, необходимо указать локализацию данного участка в медицинской карте пациента. Притупление звука может свидетельствовать о том, что лёгочная ткань уплотнена, поэтому воздушность в зоне перкуссии уменьшена . Такое состояние говорит о пневмонии, опухолях дыхательного органа, туберкулёзе и других заболеваниях.

Притуплённый звук обычно более тихий, имеет высокую тональность и меньшую длительность по сравнению с ясным звучанием. В случае скопления жидкости в плевральной поло сти издаваемое звучание напоминает то, которое получается во время перкуссии бедренных мышц.

Перкуссия у детей

Сравнительная перкуссия лёгких у детей проводится по тому же алгоритму, что и у взрослых. Но во время неё необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло, чтобы ребёнок не простудился.
2. Малыш должен находиться в удобном для него положении.
3. Врач также должен занять удобную позицию, чтобы выполнить процедуру максимально быстро.
4. Руки доктора должны быть тёплыми, а ногти срезанными, чтобы не ранить кожу ребёнка.
5. Удары должны быть короткими и незначительными .
6. Результаты исследования обязательно записываются в медицинской карте.

Топографическая перкуссия лёгких у детей проводится с соблюдением таких же правил. В отличие от перкуссии у взрослых, норма для детей меняется и зависит от возраста.

Таблица по возрастам

Перкуссия – это очень важная процедура, которая проводится в диагностических целях, а также для профилактики развития некоторых заболеваний. У детей до 10 лет процедуру рекомендуется проводить ежегодно, чтобы следить за развитием лёгких . Затем проверку можно выполнять раз в 5-10 лет в профилактических целях, а по мере необходимости – в диагностических.

В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.

Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.

При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.

Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.

Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.

В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы;
• обструкции бронха;
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.