Патология полового развития. Гинекологический осмотр

Диагностический клинический центр № 1, Москва
(1) Российский университет дружбы народов, Москва

С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования.
Ключевые слова: простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы.

Сведения об авторах:
Бобринев Максим Михайлович – врач-уролог Диагностического клинического центра №1, Москва
Страчук Александр Георгиевич – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, Москва

To the Prostate Cancer Screening

M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)

Moscow Diagnostic Clinical Center № 1, Moscow
(1) Peoples Friendship University of Russia, Moscow

Along with achievements in technologies, it is seems that diagnostics of prostate cancer has no longer been a special issue. But unfortunately, the prostate specific antigen does not always have increase significantly in prostate cancer. Proper diagnostics might be achieved only by complex examination of prostate tissue, including TRUS (transrectal ultrasound) and digital rectal examination (DRE).
Keywords: prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasound examination, prostate cancer.

Рак предстательной железы (РПЖ) – это актуальная медико-социальная проблема; в России РПЖ занимает второе место после рака легкого в структуре злокачественных новообразований у мужчин. Распределение больных по стадиям: I–II стадия – 44,9%; III стадия – 35,3%; IV стадия – 17,8; стадия не установлена – 2%. Летальность в течение года после установки диагноза – 12,2%. В странах с более эффективной системой выявления РПЖ показатель заболеваемости этой формой рака выше. В США с 2007 г. и по настоящее время заболеваемость РПЖ на первом месте .

В соответствии с существующими стандартами, при возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования:

1. Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА).
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.
3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы

При наличии изменений в любом из исследований (повышение ПСА или наличие пальпируемого узлового образования при ПРИ или наличие гипоэхогенного очага, по данным ТРУЗИ) выполняется биопсия предстательной железы.

К сожалению, не всегда при наличии пальпируемого узла предстательной железы при ПРИ или гипоэхогенного очага на ТРУЗИ повышается ПСА, что зачастую побуждает многих урологов вести наблюдательную тактику, и это, как следствие, ведет к диагностике рака предстательной железы на более поздних стадиях и, соответственно, сокращению продолжительности и качества жизни пациента. Также как наличие уровня ПСА крови в пределах возрастной нормы в ряде случаев ведет к тому, что пациентам не выполняется ПРИ или ТРУЗИ.

Рассмотрим подробнее структуру и функцию простатоспецифического антигена. Простатический специфический антиген является полипептидом, состоящим из 237 остатков аминокислот, имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозилирован и вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желез простаты. ПСА является протеазой с химотрипсинового типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята. В норме небольшое количество ПСА поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь. К экстрапростатическим источникам относят парауретральные железы, молочную железу и амниотическую жидкость .

Следует обратить внимание на зональное деление предстательной железы. Она имеет 4 зоны:
– переходная, являясь наименьшей, составляет только всего 5–10% объема предстательной железы, расположена в переднем отделе предстательной уретры. Приблизительно 25% рака исходит из этого региона;
– центральная, образующая основание простаты, имеет конусообразную форму, составляет 25% объема простаты, являясь источником развития 5–10% рака этого органа. Эта зона наиболее уязвима для инфекции;
– периферическая, образует задне-нижний регион железы и составляет 70% объема простаты, являясь источником развития аденокарциномы у 65–70% пациентов;
– передняя, именуемая фибромускулярной, лишена железистых структур .

Простатспецифический антиген – это маркер апоптоза эпителиальной структуры предстательной железы. Отсутствие повышения ПСА при раке предстательной железы, вероятнее всего, связано, с наличием в периферической и в переходной зонах простаты, в основном, стромальных клеток, в то время как, большая часть эпителиальные клеток предстательной железы локализуется в центральной зоне, отвечающие за выработку ПСА.

Рак предстательной железы, за редким исключением, начинается до 50 лет. Однако гистологические исследования предстательной железы на аутопсии молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0,5 см3 – она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения .

Материал и методы

Выполнена полифокальная промежностная биопсия предстательной железы (из 12–14 точек) 16 пациентам со значениями ПСА, не выходящими за пределы возрастной нормы, с обнаруженными пальпаторно при ПРИ и по данным ТРУЗИ узловыми (гипоэхогенные) образованиями.

Мультифокальная биопсия простаты выполнялась трансперинеально под трансректальным УЗ-контролем с предварительной и последующей терапией антибактериальными препаратами фторхинолового ряда. Процедура проводится в условиях дневного стационара ДКЦ № 1 под внутривенным потенциированием и дополнительной местной инфильтрационной анестезией тканей промежности. Ни одного случая осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

У 7 из 16 пациентов диагностирована аденокарцинома простаты. Подтверждение диагноза проводилась на основании морфологического исследования биопсийного материала и, при необходимости, дополнительным выполнением иммуногистохимического исследования в отделении патологической анатомии на базе ДКЦ №1. Результаты гистологического материала дополнительно пересмотрены в других ЛПУ города Москвы.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного нами исследования у 7 пациентов из 16 выявлен рак предстательной железы, гистологически описанный, как мелкоацинарная аденокарцинома, сумма Глисона 6 баллов (3+3), а у остальных 9 пациентов – доброкачественная гиперплазия простаты, хронический активный или неактивный простатит, и стоит отметить, что у всех этих 9 пациентов выявлены фокусы ПИН низкой или высокой степени.

Всем пациентам перед выполнением биопсии простаты выполнены трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование. У 12 из 16 пациентов, по данным ТРУЗИ, выявлено гипоэхогенное образование предстательной железы, и у 4 из 16 пациентов это образование выявлено только пальпаторно (у 3 из них – гистологически-стромально-железистая гиперплазия предстательной железы с ПИН низкой или высокой степени, хронический неактивный простатит, и у одного из пациентов – мелкоацинарная аденокарцинома). Результаты исследований отражены в таблице.

Возраст пациентов, которым проводилось исследование, находится в пределах от 58 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 68 лет. ПСА у 7 пациентов с выявленным раком предстательной железы находился в среднем 1,52 нг/мл, размеры предстательной железы, по данным ТРУЗИ, составили в среднем 23,12 куб.см. По данным биопсии предстательной железы у этих 6 пациентов, мелкоацинарная аденокарцинома выявлена в 1–2 локусах из взятых 12–14 участках предстательной железы.

Все пациенты с выявленной аденокарциномой были направлены к онкологу, где перед дальнейшим лечением проводился пересмотр гистологических препаратов специалистами- морфологами различных ЛПУ и во всех случаях диагноз был подтвержден.

Приведем клинические примеры.

Пример 1. Пациент З., 58 лет, обратился на прием к урологу, не предъявляя жалоб на нарушение мочеиспускания. Из анамнеза болезни: длительно наблюдается у уролога по поводу хронического простатита. Постоянно лекарственной терапии не получает ввиду хорошего самочувствия. В настоящий момент пришел для проведения контрольного осмотра и обследования, что выполняет 1 раз в год по рекомендации уролога поликлиники.

При осмотре: Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образований в прямой кишке пальпаторно не определяется, при пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижная над железой, железа незначительно увеличена, безболезненная при пальпации, мягкоэластичная, срединная бороздка сглажена, очаговых образований при пальпации не выявлено, симптом флюктуации отрицательный. По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови: 0,62 нг/мл.

УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря – 170 мл, стенки четкие, ровные, не утолщены, патологических и объемных образований не выявлено, остаточной мочи – 42 мл. ТРУЗИ предстательной железы: объем предстательной железы – 24,3 см3 (43×27×40 мм), в периферической зоне предстательной железы в левой доле определяется гипоэхогенный участок размером около 13 мм неправильной формы (рис. 1).

Учитывая выявленные изменения предстательной железы у пациента, нами амбулаторно, в условиях дневного стационара, выполнена промежностная биопсия предстательной железы, взято 14 локусов биопсийного материала на морфологическое исследование с иммуногистохимической оценкой. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось. По результатам гистологического исследования выявлено: в одном из кусочков из левой доли предстательной железы фокус мелкоацинарной аденокарциномы – сумма баллов по Глисону 6 (3+3).

Пример 2. Пациент Р., 63 лет обратился к урологу с жалобами на ночное мочеиспускание до 1 раза в течении длительного времени. Из анамнеза болезни: К урологу ранее не обращался.

Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образования в прямой кишке пальпаторно не определяются, при пальпации предстательная железа увеличена в 1,5 раза, безболезненная при пальпации, срединная бороздка сглажена, в правой доле определяется участок уплотнения 3×4 мм, симптом флюктуации отрицательный.

По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови – 1,8 нг/мл. УЗИ мочевого пузыря: объем – 415 мл, остаточной мочи – 31 мл. ТРУЗИ простаты: объем – 26,48 см3, в периферической зоне справа определяется изоэхогенное объемное? образование с анэхогенными включениями размерами 6,8×5 мм, признаки объемного? образования периферической зоны предстательной железы, гиперплазии простаты, диффузные изменения по типу хронического простатита (рис.2).

Амбулаторно нами выполнена полифокальная промежностная биопсия простаты, гистологическое заключение: железистая, преимущественно стромально-железистая, гиперплазия предстательной железы с фокусами ПИН низкой степени, хронический активный простатит.

Заключение

Таким образом, при скрининге пациентов с заболеваниями предстательной железы уролог обязан не ограничиваться определением уровня простатоспецифического антигена в крови, но также независимо от показателей ПСА, выполнять пальцевое ректальное и трансректальное ультразвуковое исследование ткани простаты в качестве рутинных методов обследования. При выявлении при ТРУЗИ предстательной железы очаговых или пальпаторно при ПРИ узловых образований, необходимо выполнить биопсию предстательной железы для гистологической верификации диагноза.

Литература

1. Чиссов В.И. Рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, М.: 2012.
2. Руководство по урологии / Под редакцией Лопаткина Н.А. «Медицина», М.: 1998; 506.
3. Клиническая андрология / Под ред. В.-Б.Шилла, Ф.Комхаира, Т.Харгрива. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011; 800.
4. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Ваклер, 1998; 19–20.
5. Клиническая онкоурология / Под редакцией Б.П. Матвеева. М.: 2011; 497.

Патология полового развития у детей представлена большей частью врожденными нарушениями.

В зависимости от генеза можно выделить хромосомные абберации (синдромы Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера и т.д.), поражение гонад (агенезии, дисгенезии гонад, истинный гермафродитизм) и патологию гениталий (варианты ложного мужского и женского гермафродитизма).

Следует учитывать, что спектр патологии пола у детей включает в себя «сложные» классические нарушения и «малые» неклассические формы (варикоцеле, крипторхизм, гипоспадия и т.д.). Значение правильной диагностики варианта патологии чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики, а часто и гражданского пола ребенка. Диагностические составляющие проблемы многообразны, но в основе диагностики и разграничения форм патологии наряду с лабораторными исследованиями лежат стандартные для детской хирургии и андрологии диагностические процедуры: наружный осмотр, осмотр per rectum, ультразвуковое исследование малого таза и гонад, комплексное рентгеновское исследование, компьютерная томография, лапароскопия и т.д.

Клинически в ходе наружного осмотра детальной регистрации подлежат строение наружных половых органов, области молочных желез, тип оволосения и т.д. В оценке вторичных половых признаков обязательно составление формулы полового развития по методике Таннера (PGMaFAx). При генитометрии проводят определение размеров полового члена, яичек. Для выявления урогенитального синуса используют различные урологические зонды. При разнообразных вариантах в целом наружный осмотр заключается в определении типа развития наружных половых органов по «мужскому» или «женскому», или установлении признаков двуполости. Любые отклонения от нормы требуют дальнейшего уточнения.

При осмотре per rectum у мальчиков есть возможность пальпировать предстательную железу, у девочек - определить состояние матки и яичников. Недоразвитие этих органов является составной частью разных вариантов патологии пола.

Рис. 179. Внешний вид мальчика (синдром Клайнфельтера, 47хху) с двусторонней гинекомастией (см. цветную вклейку)

Диагностика

Ультразвуковое исследование - получают информацию об анатомической структуре, размерах, форме и т.п.

Мужских и женских гонад, наличии матки, маточных труб; снижение объема яичек свидетельствует об их гипоплазии, атрофии; наличие кистозной трансформации гонад также является важным эхо-признаком дисгенетичных процессов; персистенция Мюллеровых протоков (матки, маточных

труб и трети влагалища) у пациентов с кариотипом 46ху является определяющим признаком дисгенезий гонад

Восходящая уретрография - у больных с ложным мужским гермафродитизмом и у пациентов с членомошоночной гипоспадией при синдроме неполной маскулинизации определяют влагалищный отросток урогенитального синуса, семявыносящий проток яичка (дуктография); у детей со смешанной формой дисгинезии гонад выявляют контрастирование влагалища, матки, маточной трубы и истечение контраста в свободную брюшную полость.

Компьютерная томография - выявляют расширение пахового канала за счет персистенции pr. vaginalis peritonei и абдоминально расположенные гонады.

Лапароскопия - определяют анатомическое состояние матки и гонад.

Это простейшее исследование, не требующее наличия какой-либо аппаратуры, позволяет выявить 70% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения. Самая большая и, к сожалению, весьма частая ошибка в скрининге- игнорирование этого метода исследования при профилактических осмотрах. Исследование прямой кишки пальцем производят при положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями или же в коленно-локтевом положении. При невозможности достичь опухоли пальцем больного исследуют в положении на корточках - в момент натуживания опухоль несколько смещается вниз и становится доступной ощупыванию.

Гемоккульт-тест (анализ кала на скрытую кровь).

В начале 60-х годов был разработан, а с 1977 года введен в широкую клиническую практику метод выявления скрытой крови в кале пациента. Данный метод основан на известной гваяковой реакции Вебера, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест». Гемоккульт-тест содержит фильтровальную бумагу пропитанную раствором гваяковой смолы. На одну сторону этой бумаги пациент наносит каловые массы, на обратную сторону фильтровальной бумаги наносится реактив. При наличии в каловых массах свободного гемоглобина, фильтровальная бумага окрашивается в синий цвет, поскольку гемоглобин катализирует окисление гваяковой смолы перекисью водорода. Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гемма, однако это свойство смолы приводит к тому, что она вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в каловых массах - такими как пероксидазы овощей, фруктов и красного мяса. Вследствие этого необходимо соблюдение определенной диеты перед исследованием во избежание ложноположительных результатов.

Маркёры колоректального рака.

Опухолевые маркеры представляют собой группу белков, гормонов, ферментов, рецепторов и других продуктов клеточного метаболизма, которые могут вырабатываться клетками опухоли в повышенном количестве. Большинство опухолевых маркёров также вырабатываются в организме человека в норме, но в значительно меньших количествах.

Среди определяемых в плазме крови маркёров РЭА является единственным рекомендованным к использованию. Его следует определять с целью мониторинга эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов каждые 2-3 месяца в течение 3 лет после постановки диагноза (Duffy et al. 2007). Степень его повышения также имеет прогностическое значение. Кроме того проводится исследование следующих маркеров:

· РЭА (раково-эмбриональный антиген, англ. CEA). Гетерогенная группа гликопротеинов (как минимум 13 генетически регулируемых разновидностей), в небольшом количестве синтезируемых многими клетками взрослого организма. В больших количествах синтезируется клетками плода и клетками некоторых злокачественных опухолей. При злокачественных опухолях повышение уровня РЭА коррелирует с объемом опухолевой массы (распространенностью процесса). Специфичность РЭА для колоректального рака варьирует от 30% до 80%, чувствительность - около 40%. РЭА редко бывает повышен при ранних формах КРР, но при наличии диссеминированного заболевания его повышение отмечается у 85% пациентов (Fletcher. 1986 ). Имеются наблюдения, что высокодифференцированные аденокарциномы и опухоли восходящего отдела ободочной кишки чаще приводят к повышению РЭА. В норме бывает повышен примерно у 5% населения, повышение (обычно не более 200% верхней границы нормы) отмечается у курильщиков. Повышается при ряде доброкачественных заболеваний, однако в значительно меньшей степени, чем при злокачественных: при различных заболеваниях печени (цирроз, гепатит), желудка (язвенная болезнь), кишечника, поджелудочной железы (панкреатит), молочной железы, лёгочных инфекциях, эмфиземе, почечной недостаточности. Описаны случаи повышения РЭА практически при всех формах и локализациях аденокарцином, однако диагностическая ценность и область применения обычно ограничивается колоректальным раком. Во время беременности может повышаться до 200%-300% верхней границы нормы.

· СА 19-9 (карбогидарт-антиген 19-9, сиалированный антиген Льюиса). Онкофетальный антиген, в норме определяется у плода и в низких концентрациях может определяться на слизистой органов ЖКТ и в поджелудочной железе. Выводится только с желчью, поэтому его уровень резко повышается при любых заболеваниях, вызывающих холестаз. При раке ПЖЖ чувствительность и специфичность достигают 80% и 90% соответственно. При раке желудка и колоректальном раке бывает повышен в 20-40% случаев. Бывает значительно повышен при наличии холестаза любой природы, умеренно повышается при остром и хроническом панкреатите, циррозе печени, муковисцидозе. Примерно у 5%-10% населения СА 19-9 не вырабатывается

· CA 242 (карбогидрат-антиген 242). Гликопротеин, аналог СА 19-9, который экспрессируется на другом муциновом апопротеине. При колоректальном раке чувствительность 39%, специфичность - 87%. Бывает повышен при доброкачественных заболеваниях печени, поджелудочной железы и некоторых других, а также при аденокарциномах различных локализациях.

· TIMP-1 (тканевой ингибитор металлопротеиназ-1). Тканевой ингибитор металлопротеиназ-1, белок, экспрессируемый различными тканями организма. Может играть роль в пролиферации клеток и защищать их от апоптоза. При колоректальном раке чувствительность 63%, специфичность - 56%.

· TS (тимидилатсинтетаза). Тканевой маркёр колоректального рака, катализирует превращение дезоксиуридина монофосфата в дезокситимидин монофосфат, который является единственным источником синтеза тимидина. Повышенные уровни TS в исследованиях были связаны с худшим прогнозом течения колоректального рака и с резистентностью к химиотерапии 5-ФУ и его производными

· MSI (микросателлитная нестабильность). MSI - тканевой маркёр колоректального рака. Микросателлиты - повторяющиеся короткие (1-5 нуклеотидов) последовательности ДНК. Микросателлитная нестабильность - потеря или добавление такой последовательности аллеля микросателлита, которая возникает из-за отсутствия гена коррекционной репарации ДНК (MMR). MSI является суррогатным маркёром синдрома Линча, а также может использоваться для определение прогноза и прогноза ответа КРР на адьювантную терапию. MSI является положительным прогностическим маркёром, при её наличии результаты лечения КРР улучшаются на 15% (Popat et al. 2005 ). С другой стороны КРР с MSI реже отвечает на лечение 5-ФУ и его производными.

· p53 - тканевой маркёр колоректального рака, является геном-супрессором опухоли и кодирует фактор транскрипции, участвующий в регуляции апоптоза, ангиогенеза, клеточного цикла. Мутации гена р53 определяются примерно у половины больных КРР, и, по-видимому, возникают сравнительно поздно в процессе онкогенеза, на этапе перерождения диспластических полипов в инвазивный рак. р53 является значимым негативным прогностическим фактором, а также играет роль в резистентности опухоли к лучевой терапии (Munro et al 2005 ).

· К-RAS - тканевой маркёр колоректального рака, онкоген, гуанин-связывающий белок, участвующий в передаче сигналов, влияющих на клеточную пролиферацию и индукцию апоптоза. Мутация K-RAS определяется у 40-50% больных КРР и связаны с худшим прогнозом (Andreyev et al.1998) и резистентностью к таргетным препаратам - антителам к рецептору эпидермального фактора роста (EGFR). Прогностическую роль мутации K-RAS нельзя считать до конца установленной, так как имеются данные, что только специфический её тип, встречающийся только у 10% пациентов, связан с худшим прогнозом (Andreyev et al. 2001).

· DCC (Deleted in Colorectal Carcinoma). DCC - тканевой маркёр колоректального рака, белок, кодируемый геном DCC. По данным предварительных исследований, экспрессия DCC может быть весомым положительным прогностическим фактором (Shibata et al. 1996 ). Встречается примерно у половины больных КРР.

· DPD (дигидропиримидин дегидрогеназа). DPD - один из основных ферментов, участвующих в катаболизме 5-ФУ, под его воздействием последний превращается во фтор-5,6-дигидроурацил, а затем во фтор-уреидопропионат, и, в конце концов, во фтор-b-аланин. DPD находится в основном в печени, где происходит 80% катаболизма 5-ФУ. Низкая экспрессия DPD определяет больную эффективность терапии препаратами 5-ФУ, но, в то же время, является негативным прогностическим фактором (Tsuji et al. 2004 ). Снижение концентрации DPD под воздействием тегафура или энилурацила даже предлагалось в качестве метода повышения эффективности 5-ФУ химиотерапии. С другой стороны, полное отсутствие DPD - опасный наследственный аутосомно-рецессивный синдром, который может быть связан с развитием потенциально летальных осложнений терапии 5-ФУ (в первую очередь, в результате нейтропении). Однако частота встречаемости DPD-синдрома недостаточно высока, чтобы рекомендовать рутинное определение данного фермента.

· TP (тимидилат фосфорилаза). TP - тканевой маркёр КРР, фермент, ответственный за превращение ФУ в активное действующее вещество. TP, как и TS, является белком S-фазы, который играет одну из ключевых ролей в регуляции пролиферации клеток и их прохождении через S-фазу. Высокие уровни TP блокируют действие ФУ (Metzger et al. 1998 ), а также способствуют стимуляции ангиогенеза аналогично действию VEGF (Takebayashi et al. 1995 ).

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикального лечения геморроя III-IV стадии. Производят круговое рассечение тканей на границе срастания кожи и слизистой прямой кишки электродом А8 или D7 в режиме 1 радиоволновым скальпелем «Сургитрон». Берут края слизистой на зажимы на 12, 6, 3 и 9 часах. Выделяют от окружающих тканей слизистый цилиндр прямой кишки вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и варикозными венозными узлами длиной не более 5 см. При помощи электродов А8 или D7 в режиме 2 резецируют выделенный слизистый цилиндр. Оставшуюся проксимальную часть слизистой прямой кишки сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами. Способ позволяет уменьшить зону коагуляционного некроза, уменьшить риск рецидива. 3 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине и, в частности, к проктологии, и может быть использовано как радикальный метод хирургического лечения геморроя III-IV стадии.

Геморрой относится к распространенным заболеванием, которым страдает от 10 до 25% населения во всем мире, а среди людей старше 50 лет заболеваемость геморроем близка к 50%.

Различают четыре стадии геморроя. Если при I-й и II-й стадиях геморроя применяется консервативная терапия, или мало инвазивные методы лечения, то при хроническом геморрое III и IV стадий многие хирурги испытывают особую трудность в выборе оперативного лечения, если учесть, что для этого заболевания предложено более 250 способов хирургических вмешательств. (Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. / Автореферат док. Мед. наук. - М. - 1999 г.)

Вышеизложенные обстоятельства делают эту проблему весьма актуальной.

Существуют хирургические способы лечения геморроя, а одним из аналогов является операция Миллигана-Моргана и, как альтернатива, это - стэпл- геморроидэктомия (Ривкин В.Л., Капулер Л.Л., Дульцев Ю.В. Мон. «Геморрой». - М. Медицина - 1994 г.; Савельев B.C. «Геморрой» 50 лекций по хирургии. - М.: Медиа медика 2003. - 310 с.; Longo A. Treatment of haemorroidal disease by reduction of mucosa and haemorroidal prolapsed with a circular stapling device: a new procedure -6 th World Congress of endoscopic Sugery. / Mundozzi Editore 1988 777-841). Недостатками этих способов является невозможность полностью удалить наружные геморроидальные узлы и частично выпавшую слизистую прямой кишки, в связи с чем они не могут претендовать на роль радикальных операций. Необходимо также отметить, что у вышеперечисленных оперативных вмешательств наблюдаются рецидивы заболевания от 3,5 до 31,8%(Диденко В.В., Петров В.П. и др. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V Всероссийской конференции с международным участием. Ростов на-Дону, 2001 г.).

Наиболее близким аналогом - прототипом является операция по способу УАЙТХЕДА, которая заключалась в круговом рассечении слизистой по границе ее срастания с кожей ануса, после чего слизистый цилиндр прямой кишки выделялся от окружающих тканей на протяжении 5-8 см от ануса. Далее, этот участок резецировался, а края оставшейся слизистой подшивались к коже заднего прохода (Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1982). В зону иссечения попадают не только венозные варикозные узлы, но и кавернозные геморроидальные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Недостатком прототипа является значительный травматизм, иногда болевой шок, а также появление осложнений, например, недержание кала и газов, а также стриктура анального канала (Жуков Б.Н., Исаев В.Р. и др. Самарский государственный медицинский университет. Научно-исследовательский институт.«Неионизирующие излучения в медицине», г.Самара, 2001 г.).

Возможно хирургическое лечение геморроя III-IV стадии с помощью ультразвука или лазера, но недостатком таких технологий является значительная зона коагуляционного некроза 1,09 или 1,40 мм соответственно.

Задача - предложить способ, который сокращает количество послеоперационных осложнений и повышает качество операционного вмешательства.

Технический результат - достижение поставленных задач путем применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон».

Технический результат достигается тем, что радиоволновым скальпелем «Сургитрон» при помощи игольчатого электрода серии А8, или серии D7 в режиме - 1, выполняют разрез и коагуляцию по линии срастания кожи и слизистой прямой кишки, циркулярно рассекая ткани. Края отсеченной слизистой прямой кишки берут на зажимы Алиса в четырех точках соответственно циферблату на 12, 6, 3, 9 часах. После этого выделяют варикозные венозные узлы и кавернозные геморроидальные тельца электродом А8 в режиме 2, одновременно коагулируя кавернозные геморроидальные тельца, так как ректальные кровотечения возникают из этих образований (Peter A. Cataldo, M.D.: Гастроэнтерология, проктология, М. 2005 г.). Мобилизованный цилиндр слизистой прямой кишки не более 5 см длиной иссекают этим же электродом А8 или D7, устанавливая режим 2 - это одновременно разрез, коагуляция и гемостаз. Длина мобилизованного цилиндра слизистой прямой кишки размером не более 5 см была определена эмпирическим путем, так как после такой мобилизации не возникло рецидивов, и, как показали проктологические исследования, кавернозные геморроидальные тельца не возникают. Оставшуюся, проксимальную часть слизистой прямой кишки по всему периметру сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами, применяя для этой цели атравматическую иглу. В прямую кишку вводят газоотводную трубку с марлевой турундой, обработанную мазью, для отхождения газов и катетеризируют мочевой пузырь, с целью профилактики задержки мочи. На швы накладывают пращевидную марлевую повязку. Швы не снимают, т.к. они самостоятельно отторгаются через 3-4 недели после операции.

Преимущества предлагаемого способа:

Минимальная травматизация тканей, что способствует предупреждению болевого шока;

Уменьшение краевой зоны некроза до 0,13 мм, что способствует значительному уменьшению количества осложнений, которые заключаются в недержании кала и газов, стриктуры заднего прохода;

Практическое отсутствие рецидивов.

Пролечено 24 пациента с III и IV стадиями геморроя. В раннем послеоперационном периоде возникло 2 осложнения: у женщин старше 60-ти лет. У больной Г., 62 года, через неделю поле операции возникло осложнение: недержание жидкого кала. Этой пациентке проведена комплексная консервативная терапия, включающая физиопроцедуры, ЛФК, иглорефлексотерапию. Через 10 дней функция сфинктера восстановилась и больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. Наблюдается в течение последних 4-х лет, жалоб не предъявляет. Стул регулярный оформленный, спокойно удерживает кал и газы. Качество жизни удовлетворительное.

Пациентка С., 70 лет, оперирована по предлагаемому способу. Через 3 недели после операции поступила в отделение с жалобами на задержку отхождения кала в области заднего прохода. При обследовании выявлено, что в области наложения швов образовалась стриктура, создававшая узкий проход, что частично препятствовало опорожнению каловых масс. После всего лишь одного пальцевого исследования прямой кишки выше указанные явления купированы. Тем не менее, больной было дважды проведено бужирование стриктуры ректальным зеркалом, после чего акт дефекации нормализовался. В удовлетворительном состоянии больная выписана из отделения. Наблюдается в течение 3-х лет. Жалоб не предъявляет. Стул оформленный, регулярный, запора не отмечает. Рецидива геморроя не выявлено. Качество жизни удовлетворительное.

У перенесших операцию пациентов, которые наблюдались от года до 5-ти лет, результаты оперативного лечения оценены как удовлетворительные. Жалоб в отдаленном периоде они не предъявляли, нарушения акта дефекации и рецидива заболевания ни у кого не выявлено, все пациенты отметили, что у них значительно улучшилось качество жизни.

Пример 1. Больная Д., 63 года, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли и наличие выпадающих кавернозных геморроидальных телец после акта дефекации, примесь крови в кале. Больной считает себя более 25 лет. Свое заболевание связывает с родами и тяжелой физической работой. Длительное время лечилась в поликлинике, иногда в стационаре, но особого эффекта не отмечала. Более того, последние 2 года отметила увеличение кавернозных геморроидальных телец и постоянное их выпадение из прямой кишки после акта дефекации.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 76 уд/мин, АД 1240/90 мм рт.ст.

При осмотре per rectum в области ануса определяются наружные, а при натуживании, почти по всему периметру - внутренние кавернозные геморроидальные тельца и венозные варикозные узлы размером от 1,5 до 2,0 см вместе с небольшим участком слизистой оболочки прямой кишки. Per rectum: тонус сфинктера ослаблен, слизистая мягкоэластической консистенции. Ампула пустая, на перчатке следы алой крови. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой III стадии». В связи с наличием запущенного геморроя, безуспешностью консервативной терапии и низким качеством жизни больной решено выполнить операцию-геморроидэктомию под перидуральной анестезией. После подготовки раствором Фортранса больной произведена операция геморроидэктомия с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. В прямую кишку на одни сутки поставлена газоотводная трубка и произведена катетеризация мочевого пузыря. Послеоперационный период без осложнений. На 5-е сутки больной разрешено вставать с постели. Ежедневно производились перевязки, в дальнейшем геморроидальные свечи, марганцовые ванночки, мазевые повязки. На 10-е сутки больная выписана из отделения, рекомендовано лечение и наблюдение у хирурга поликлиники. Осмотрена через полгода. Отмечала незначительные покалывания в прямой кишке после акта дефикации. Выделений из прямой кишки нет. При осмотре ануса в области срастания кожи со слизистой определяется нежный рубец. Задержки стула и выпадения узлов не отмечает. Повторные осмотры через один год и 5 лет после операции: жалоб не предъявляет. Стул оформленный регулярный. Per rectum: тонус сфинктера сохранен. Потери стула и газов не отмечает. Рецидива кавернозных геморроидальных телец и венозных варикозных узлов не выявлено. Отмечает хорошее качество жизни.

Пример 2. Больной Е., 30 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидных образований в области ануса, которые не вправляются в прямую кишку, боли и частые кровотечения из прямой кишки после акта дефикации. Больным считает себя около 7 лет, когда отметил наличие кавернозных геморроидальных телец и венозных варикозных узлов после акта дефекации, боли и незначительные кровянистые выделения. Свое заболевание связывает с тяжелой физической работой. Длительное время лечился в поликлинике, но особого эффекта не отмечал, в связи с чем хирург направил больного на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. А/Д 130/80 мм рт.ст, пульс 68 уд/мин. Какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. При осмотре ануса выявлено наличие 3-х наружных кавернозных геморроидальных телец, которые слегка отечны. По всему периметру анальной области определяется выпадение небольшого участка слизистой вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и внутренними венозными геморроидальными узлами. Ручное вправление эффекта не дает. Per rectum: Тонус сфинктера несколько ослаблен, на перчатке следы крови. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой IV стадии». В последующем выполнена фиброколоноскопия.

В показателях крови и мочи патологии не выявлено. После предварительной подготовки с применением Фортранса, под перидуральной анестезией, произведена операция геморроидэктомия с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. В прямую кишку поставлена газоотводная трубка, которая через сутки удалена. Произведена катетеризация мочевого пузыря. Постельный режим в течение 4-х суток. Послеоперационный период без осложнений. На 10-е сутки выписан из отделения с удовлетворительной сократительной функцией сфинктера.

Осмотрен через 1,5 года. В области наружного сфинктера, где были наложены швы, имеется нежный рубец. Тонус сфинктера сохранен, функциональных нарушений не отмечено. Стул регулярный, хорошо оформленный. Качество жизни вполне удовлетворительное.

Пример 3. Больная Ч., 32 года, поступила в хирургический стационар с жалобами на наличие выпавших венозных варикозных узлов и кавернозных геморроидальных телец в области заднего прохода, сильные боли при акте дефекации, примесь крови в кале. Из-за боязни ходить в туалет отмечала наличие запора в течение 3-4-х суток. Из-за выраженного болевого синдрома вынуждена была прекратить половые контакты. Все вместе взятое значительно ухудшало качество жизни.

Из анамнеза заболевания выяснено, что больная страдает геморроем с 1998 года. Свое заболевание связывает с ранее перенесенными родами и выполнением тяжелой физической работы. В 2000 году по поводу хронического геморроя оперирована в одной из хирургических клиник. Длительное время после операции испытывала болевой синдром. Из хирургического отделения выписана на 10-е сутки. По прежнему отмечала боли в области заднего прохода после акта дефекации. Через год в области заднего прохода появились увеличенные болезненные кавернозные геморроидальные тельца и венозные варикозные узлы еще больших размеров, чем до операции. В кале всегда присутствовало незначительное количество алой крови. Из-за боязни, что больной повторно предложат операцию, за врачебной помощью не обращалась. В связи с тем, что узлы не вправлялись в прямую кишку и что имел место выраженный болевой синдром, больная обратилась за врачебной помощью и была направлена в стационар на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 68 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. При осмотре выявлено: в области заднего прохода по всему периметру определяются отечные, увеличенные, резко болезненные как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы размером от 0,5 до 1,5 см. Отмечается частичное выпадение слизистой прямой кишки. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой IV стадии». После кратковременной предоперационной подготовки 07.07.2010 г. больной произведена операция - геморроидэктомия с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. Послеоперационный период без осложнений (чертеж). Через 9 суток после операции в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. После операции осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Стул регулярный, оформленный, безболезненный. При осмотре заднего прохода, в области ранее наложенных швов, отмечается нежный рубец. Поверхность ануса ровная. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пуста, каких либо опухолевидных образований не выявлено. Следующий осмотр произведен через 10 месяцев после операции. Каких-либо жалоб не предъявляет. Стул регулярный, безболезненный. Живет полноценной жизнью, качеством которой вполне довольна. При осмотре per rectum патологии не выявлено.

Способ хирургического радикального лечения геморроя III-IV стадии, включающий круговое рассечение тканей на границе срастания кожи и слизистой прямой кишки, отличающийся тем, что рассечение тканей производят электродом А8 или D7 в режиме 1 радиоволновым скальпелем «Сургитрон», затем берут края слизистой на зажимы на 12, 6, 3 и 9 часах, выделяют от окружающих тканей слизистый цилиндр прямой кишки вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и варикозными венозными узлами длиной не более 5 см, далее при помощи электродов А8 или D7 в режиме 2 его резецируют, после чего оставшуюся проксимальную часть слизистой прямой кишки сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для повышения эффективности фотодинамической терапии меланом хориоидеи больших размеров с проминенцией более 8 мм.

Изобретение относится к средствам определения положения объекта, введенного в живой организм. Способ отслеживания местоположения инструмента для исследования внутри тела пациента осуществляется устройством отслеживания и состоит в установке накладных электродов в гальваническом контакте с телом пациента, установке инструмента отображения, содержащего проводящий электрод инструмента отображения, во множестве областей в теле пациента, отслеживании инструмента отображения в разных положениях в каждой из областей, с использованием системы измерения местоположения, генерации для каждой области, соответствующей совокупности калибровочных токов между накладными электродами и проводящим электродом инструмента отображения в разных положениях, выведении посредством процессора для каждой области соответствующей зависимости между соответствующей совокупностью калибровочных токов и разными положениями, установке инструмента для исследования, содержащего проводящий электрод инструмента для исследования, в теле пациента, генерации токов между накладными электродами и проводящим электродом инструмента для исследования и определении местоположения с учетом соответствующих зависимостей и токов инструмента для исследования. Во втором варианте выполнения способа и устройства для каждой области генерируют соответствующие межэлектродные токи между накладными электродами и соответствующие токи инструмента для исследования между проводящим электродом инструмента для исследования и накладными электродами, при этом определяют соответствующий импеданс между каждым из накладных электродов и телом с учетом соответствующих межэлектродных токов и соответствующих токов инструмента для исследования, местоположение инструмента для исследования определяют на основе определенных импедансов. В третьем варианте выполнения способа и устройства подсоединяют инструмент для исследования, содержащий проводящий электрод инструмента для исследования, для генерирования токов в теле пациента в ответ на приложение напряжения возбуждения к проводящему электроду инструмента для исследования, устанавливают абляционный накладной электрод в гальваническом контакте с телом, устанавливают накладные поверхностные электроды в гальваническом контакте с телом, чтобы принимать соответствующие токи на поверхности тела от проводящего электрода инструмента для исследования, и определяют местоположение инструмента для исследования посредством процессора с учетом соответствующих токов на поверхности тела в то время, как компенсируют отклонение соответствующих токов на поверхности тела абляционным накладным электродом. Использование изобретения позволяет улучшить точность отслеживания местоположения объекта, расположенного внутри тела. 6 н. и 44 з.п. ф-лы, 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения цервикальных неоплазий II-III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Для этого на 1-м этапе лечения в случае выявления анаэробного дисбиоза вводят нео-пенотран по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней или нео-пенотран форте L по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней. При выявлении Atopobium vaginae вводят макмирор-комплекс по 1 свече 2 раза в день 7 дней. При аэробном дисбиозе вводят тержинан по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 7 дней. На 2-м этапе проводят коррекцию местного иммунитета путем воздействия на шейку матки кавитированным низкочастотным ультразвуком раствором гексапептида имунофана 5,0, разведенным в 50 мл физиологического раствора, 1 раз в день в течение 5 дней. На 3-м этапе восстанавливают pH среды путем введения фемилекса 2 раза в день в течение 6 дней. На 4-м этапе проводят деструкцию: при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени - электроэксцизию, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III - электроконизацию. Способ обеспечивает профилактику рака шейки матки, снижение рецидивирования и осложнений при лечении предраковой патологии шейки матки высокой степени в результате проведения патогенетически обоснованной комплексной терапии. 2 табл.

Группа изобретений относится к медицине, медицинской технике. Предложены адаптерный элемент (3) для приема высокочастотной хирургической рукоятки (5), имеющей по меньшей мере одно электрическое присоединение (23) для подведения электрического тока, выполненный с возможностью образования канала (9) для отвода дыма из области обработки при помещении в адаптерный элемент (3) рукоятки (5). На дистальном конце адаптерного элемента (3) установлен по меньшей мере один электрод (17) в форме стержня, наконечника, кольца, шара или петли или их сочетания. Для соединения электрического присоединения (23) с электродом (17) рукоятка (5) имеет присоединение (31), выполненное с возможностью ввода в него проксимального конца электрода (17) в процессе фиксации рукоятки (5) в адаптерном элементе (3). Высокочастотный хирургический инструмент, содержащий высокочастотную хирургическую рукоятку (5) и адаптерный элемент (3). Насадка (49) адаптера для разъемного соединения с адаптерным элементом (3). Комплект для высокочастотной хирургии. Электрохирургическая система с высокочастотным хирургическим инструментом. Группа изобретений обеспечивает создание канала для отвода дыма при соединении адаптерного инструмента с рукояткой, что позволяет увеличить производительность вытяжной системы для отвода дыма, создает оптимальную эргономику. Использование сменных насадок для электродов разной формы обеспечивает адаптацию устройства для отсасывания дыма для каждого электрода. 5 н. и 18 з.п. ф-лы, 15 ил.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикального лечения геморроя III-IV стадии

Змушко Михаил Николаевич Хирург, 2 категория, ординатор 1 хо ТМО г. Калинковичи, Беларусь.

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу: [email protected] Личный сайт: http ://mishazmushko.at.tut.by

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости :

1. Врожденные факторы:

Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

2. Приобретенные факторы:

Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.

Производящие факторы острой кишечной непроходимости :

Резкое повышение внутрибрюшного давления.

ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. При возрасте старше 60 лет причиной ОКН в 53% является рак толстого кишечника. Частота встречаемости ОКН по уровню препятствия:

Тонкокишечная 60-70%

Толстокишечная 30-40%

Частота встречаемости ОКН по этиологии:

При острой тонкокишечной непроходимости: - спаечная в 63%

Странгуляционная в 28%

Обтурационная неопухолевого генеза в 7%

Прочее в 2%

При острой толстокишечной непроходимости: - опухолевая непроходимость в 93%

Заворот толстой кишки в 4 %

Прочее в 3%

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В.По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

Классификация острого эндотоксикоза при КН:

 Нулевая стадия. Эндогенные токсические субстанции (ЭТС) попадают из патологического очага в интерстиций и транспортные среды. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется.

 Стадия накопления продуктов первичного аффекта. Током крови и лимфы ЭТС распространяется во внутренних средах. На этой стадии можно выявить нарастание концентрации ЭТС в биологических жидкостях.

 Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии. Для этой стадии характерно напряжение и последующее истощение функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов перекисного окисления липидов.

 Стадия извращения метаболизма и гомеостатической несостоятельности. Эта стадия становится основой развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности).

 Стадия дезинтеграции организма как единого целого. Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма.

Причины динамической острой кишечной непроходимости:

1. Нейрогенные факторы:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Объём обследования при острой кишечной непроходимости:

В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью, мезентеральной ОКН), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионы; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику (выполняется для исключения КН), ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, консультация терапевта.

Диагностический алгоритм при ОКН:

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного:

1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д.

2. Объективный осмотр живота:

а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.

б) Осмотр грыжевых колец.

в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.

д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.

е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность.

ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).

з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже).

В. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования (см. ниже).

RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).

Ирригоскопия.

Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования. Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической. Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости служат:

Для подтверждения исключения кишечной непроходимости.

В сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.

Спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.

Любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

Не стоить забывать о том, когда контрастное вещество не поступает в толстый кишечник или удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах лечебную бездеятельность. В связи с этим, признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим образом:

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления местных признаков непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.

3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии . Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200-250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси, приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорида. В течение 20-90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно.

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа бария в толстый кишечник в норме 40-60 минут.

Тактика лечения острой кишечной непроходимости.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН, тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.

Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.

Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.

Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

Установление причины и уровня непроходимости;

Перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

Устранение морфологического субстрата ОКН;

Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки , отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование | трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Показания см. ниже.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия. · При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости. · При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию. · При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия. · Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия. · При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН.

11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома. 12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. 13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. 14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода. 15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Декомпрессия ЖКТ.

Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когдакишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

Основными задачами продленной декомпрессии является :

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):

Паретическое состояние тонкой кишки.

Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.

Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости.

Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. (Пахомова ГВ 1987 г)

При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. (ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г)

Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.

Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Общие правила дренирования тонкой кишки :

Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературеЮ.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988).

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.

Варикозно расширенные вены пищевода.

Стриктура пищевода.

Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная патология.

Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т.д.).

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления :

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе, обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Литература:

Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;

Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.

Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»

Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С.137.

Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алиев С.А.,Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/Вестн.хирургии им.Грекова.-1997.-№1.-С.46-49.

Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 "О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения".

Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Острая кишечная непроходимость».