Вторичная артериальная гипертензия патогенез. Вторичные артериальные гипертензии
Клиническая классификация вторичных артериальных гипертензий
Симптоматические почечные АГ возникают при хронических заболеваниях почек [хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия, аутосомнодоминантная поликистозная болезнь почек, поражение почек при системных васкулитах, амилоидоз, туберкулез, опухоли и травмы почек, нефропатия беременных (первичная и вторичная), врожденные аномалии числа, расположе-
ния, формы почек (гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка)].
- Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии.
✧ Феохромоцитома.
Клинические формы:
Аденома, карцинома;
Составная часть наследственных синдромов (синдром множественного эндокринного аденоматоза 2-го типа, болезнь Хиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1-го типа, а также наследственная форма параганглиом).
Варианты клинического течения:
Латентное течение (АД повышается очень редко);
Кризовое (пароксизмальное) течение (40-50% случаев);
Стабильное течение.
✧ Гиперальдостеронизм:
Первичный гиперальдостеронизм [альдостерома (синдром Конна) или карцинома коры надпочечников];
Идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников);
Семейная форма гиперальдостеронизма 1-го типа (гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами).
✧ Синдром и болезнь Иценко-Кушинга.
АКТГ-зависимые эндогенные формы гиперкортицизма:
Болезнь Иценко-Кушинга — заболевание, обусловленное опухолью гипофиза или гиперплазией аденоматозных клеток, секретирующих повышенное количество АКТГ с последующим развитием гиперкортицизма;
АКТГ-эктопированный синдром возникает при опухолях эндокринной и других систем, секретирующих кортикотропин-рилизинг гормон и/или АКТГ с развитием гиперкортицизма [при злокачественных опухолях грудной клетки (легкие, бронхи), поджелудочной и щитовидной желез, феохромоцитоме, опухолях желудочно-кишечного тракта].
АКТГ-независимые эндогенные формы гиперкортицизма:
Синдром Иценко-Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечника (доброкачественная кортикостерома или злокачественная кортикобластома);
Синдром Иценко-Кушинга, обусловленный юношеской дисплазией коры надпочечников (диагностируют у детей и пациентов молодого возраста);
Синдром Иценко-Кушинга при макроузловой гиперплазии первично-надпочечникового генеза, не связанный с нарушением функции гипоталамуса и гипофиза. Выявляют гиперфункцию надпочечников. Содержание АКТГ в крови у таких больных очень низкое;
Субклинический синдром Иценко-Кушинга (неполный, или «скрытый», синдром гиперкортицизма при «неактивных» опухолях надпочечников).В 10% случаев у больных с неактивными аденомами
надпочечников можно выявить кортикостерому со слабой степенью секреции кортизола, что не всегда
приводит к возникновению клинических проявлений гиперкортицизма.
Экзогенный гиперкортицизм (лекарственный, или ятрогенный) развивается при длительном приеме синтетических глюкокортикоидов.
Функциональный гиперкортицизм (ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, СД, алкоголизм, заболевания печени, беременность, депрессия).
✧ Акромегалия.
✧ Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).
✧ Нарушение функции паращитовидных желез (гиперпаратиреоз).
Симптоматическая артериальная гипертензия при поражениях крупных артериальных сосудов.
✧ Вазоренальная [атеросклероз сосудов почек, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит,гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, врожденные заболевания (атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артериовенозные фистулы, аневризмы)].
✧ Симптоматическая АГ при поражении крупных сосудов:
коарктация аорты, стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите, открытый артериальный проток.
Симптоматическая артериальная гипертензия при поражении сердца (недостаточность аортального клапана, полная АВ-блокада).
Нейрогенная симптоматическая артериальная гипертензия.
✧ Органические поражения центральной нервной системы.
✧ Повышение внутричерепного давления (опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения).
✧ Синдром обструктивного ночного апноэ.
✧ Интоксикация свинцом, острая порфирия.
Лекарственная артериальная гипертензия. Она обусловлена ЛС и экзогенными веществами, способными вызвать АГ (гормональные противозачаточные средства, глюкокортикоиды, симпатомиметики, инералокортикоиды, кокаин, пищевые продукты, содержащие тирамин, или ингибиторы моноаминоксидазы, НПВС, циклоспорин, эпоэтин бета).
ЭТИОЛОГИЯ
Развитие гипертонической болезни определяется различным сочетание факторов риска.
Вторичные АГ обусловлены соответствующими заболевания ми (см. «Классификация»). Вторичная изолированная систолическая АГ может быть возникать при недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде, открытом артериальном протоке, аортоартериите, коарктации аорты, тиреотоксикозе, анемии, лихорадке и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Гипертоническая болезнь
Непосредственные механизмы повышения АД у каждого больного отличаются в соответствии с сочетанием имеющихся ФР, которые через различные нейрогенные и гуморальные механизмы приводят к повышению и поддержанию на повышенном уровне АД. Большинство гемодинамических и гуморальных изменений,
возникающих на начальной стадии заболевания, связаны с повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функций почек и дисфункцией эндотелия. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере повышения АД и поддержания его на постоянно высоком уровне.
Вторичные артериальные гипертензии. Механизмы повышения АД зависят от изменений в организме, которые возникают при соответствующих заболеваниях.
Изолированная систолическая артериальная гипертензия . Основная особенность патогенеза — возрастное снижение эластичности сосудов и атеросклероз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У некоторых больных АГ может протекать бессимптомно, и первые жалобы бывают связаны с появлением СКС. При поражении почек могут возникать жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки лица, конечностей.
Часто при повышении АД больные предъявляют неспецифические жалобы на утомляемость, одышку при выполнении ФН, различные болевые ощущения в левой половине грудной клетки (тяжесть, ноющая боль), сердцебиение и перебои в работе сердца, а также на головную боль, головокружение, снижение зрения.
Вторичные артериальные гипертензии
При вторичных формах АГ, кроме жалоб, характерных непосредственно для повышения АД, могут появляться жалобы, специфичные для ее определенных форм: эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия, полиурия (альдостеронизм). Также необходимо уточнять жалобы, связанные с развитием СД, хронических гнойных процессов, заболеваний почек и мочевыводящих путей. При гиперкортицизме возникают жалобы, связанные с развитием кардиомиопатии, гипергликемии, вторичного иммунодефицита и гипогонадизма, системного остеопороза, нефролитиаза со вторичным пиелонефритом. Возникает энцефалопатия с эмоционально-психическими расстройствами. При коарктации аорты из-за недостаточности кровообращения в нижней половине тела, особенно при ФН, возникают повышенная утомляемость, слабость в нижних конечностях, боль и судороги в мышцах ног.
К признакам, позволяющим заподозрить синдром обструктивного ночного апноэ, относят: беспокойный, неосвежающий сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневную сонливость; разбитость, головную боль по утрам; хроническую усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; нарастание массы тела и снижение потенции.
ДИАГНОСТИКА
Задачи обследования больных с артериальной гипертензией
Определение устойчивости, а также степени повышения АД.
Исключение или подтверждение вторичной (симптоматической) АГ.
Оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и СКС для оценки стадии заболевания, определения подходов к лечению и последую-
щему наблюдению.
Измерение артериального давления
Клиническое обследование
Анамнез
Оно направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ, ПОМ и СКС.
Измерение роста и массы тела с вычислением ИМТ, измерение ОТ.
Выявление признаков вторичных форм артериальной гипертензии:
✧ внешние признаки болезни и синдрома Иценко-Кушинга (диспластическое ожирение, трофические изменения кожи со стриями);
✧ фиброматоз кожи (феохромоцитома);
✧ увеличение почек (поликистоз почек, объемные образо-
✧ шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);
✧ признаки заболеваний аорты (систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном про-
странстве слева) и аортального клапана при аускультации сердца;
✧ ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии (неспецифический аортоартериит, атеросклероз).
✧ бледность кожных покровов лица и груди, похолодание конечностей, повышенная их влажность, снижение массы тела, психо-эмоциональное возбуждение (феохромоцитома).
✧ избыточное развитие мышц пояса верхних конечностей, меньшая развитость мышц таза и нижних конечностей; пульсация сосудов шеи, усиленная пульсация межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки с ослаблением или отсутствием пульса на нижних конечностях.
Признаки поражения органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния:
✧ головной мозг (двигательные расстройства и нарушения чувствительности);
✧ сердце [смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, выявление симптомов, характерных для ХСН (влажные хрипы в легких, печени)];
✧ периферические артерии (отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, трофические кожные нарушения);
✧ сонные артерии (систолический шум).
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Выделяют два этапа диагностики. На I этапе выполняют общепринятые исследования, которые подразделяют на обязательные и дополнительные.
Очень важно! Точность определения общего сердечно-сосу-
дистого риска напрямую зависит от того, насколько полно про-
ведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование
больного. Например, без проведения ЭхоКГ (оценка наличия
ГЛЖ) или дуплексного сканирования сонных артерий (оценка
наличия утолщения комплекса интима-медиа или атеросклероти-
ческих бляшек) до 50% больных с АГ можно ошибочно отнести к
высокого!
Исследования II этапа проводят для диагностики вторичных
АГ, а также при наличии СКС.
Этап I
Обязательные исследования:
✧ определение клиренса креатинина и СКФ;
✧ общий анализ мочи с экспресс-анализом на микроальбумин с помощью тест-полосок;
✧ общий анализ крови;
Дополнительные исследования:
✧ УЗАС брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий), определение лодыжечно-плечевого индекса;
✧ исследование суточной мочи на микроальбумин (при положительном результате экспресс-анализа);
✧ тест толерантности с глюкозой (если уровень глюкозы венозной плазмы более 5,6 ммоль/л);
✧ исследование глазного дна;
✧ СМАД и самоконтроль АД.
Выполнение дополнительных исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения больного при отсутствии СКС, так как их наличие исходно указывает на очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Данные I этапа, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ: изменения общего анализа мочи, микроальбуминурия или протеинурия, повышение уровня креатинина или снижение расчетной СКФ и/или клиренса креатинина, нарушения углеводного обмена.
Этап II (углубленные исследования)
Выявление вторичных форм артериальной гипертензии (при наличии жалоб, данных анамнеза, клинического, а также данных лабораторно-инструментального обследования, позволяющих предполагать вторичный характер АГ).
✧ Симптоматическая почечная артериальная гипертензия:
Ультразвуковое исследование почек позволяет диагностировать поликистоз почек, опухоли почек и судить
о возможных структурных изменениях в чашечнолоханочной системе. Важное диагностическое значение имеют экскреторная урография, КТ и МРТ почек (предпочтительно при хронической почечной недостаточности);
При наличии патологических изменений в общем анализе мочи (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия), микроальбуминурии или протеинурии показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи [бактериологические (посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии) и радиологические (ренография с раздельным исследованием функции обеих почек) методы];
По показаниям выполняют биопсию почки.
✧ Симптоматическая артериальная гипертензия при поражении сосудов почек:
Прогрессирующее снижение функции почек (повышение уровня креатинина сыворотки, снижение СКФ и клиренса креатинина) самостоятельно или на фоне приема ингибиторов АПФ или БРА;
Ультразвуковое исследование почек: разница в размере почек, превышающая 1,5 см, — характерный признак вазоренальной АГ (60-70% больных);
УЗАС с цветным допплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно расположенные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяются опытом исследователя;
МР-ангиография почек, спиральная КТ с внутривенным контрастированием — высокоинформативные и чувствительные методы исследования;
Брюшная ангиография — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза стеноза почечных артерий.
✧ Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии:
Феохромоцитома:
Показано исследование катехоламинов, а также их метаболитов в суточной моче (свободный метанефрин, норметанефрин; ванилилминдальная кислота). Если при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы показаны провокационные фармакологические исследования с á-адреноблокаторами, которые выполняют в специализированных стационарах;
При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее расположение. Обнаружить ее можно при ультразвуковом исследовании надпочечников и парааортальной области. Более чувствительные методы — КТ или МРТ брюшной полости. Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензил-гуанидина позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках при КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечникового расположения, а также метастазы. Позитронная эмиссионная томография — высокочувствительный и специфичный метод диагностики. Брюшная аортография позволяет выявить феохромоцитомы надпочечниковой локализации и параганглиомы по ходу аорты и ее бифуркации. При подозрении на наследственную форму заболевания проводят генетическое исследование;
Гиперальдостеронизм:
У большинства (80%) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией (содержание калия в плазме <3,6-3,8 ммоль/л);
Для уточнения диагноза исследуют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме. Предварительно за 10-14 дней до исследования отменяют ЛС, влияющие на эти показатели а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, диуретики, спиронолактон). Для аденомы (альдостеромы) и двусторонней гиперплазии коры надпочечников характерны низкая активность ренина плазмы и повышенное содержание альдостерона (при вторичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона и ренина плазмы повышен). Активность ренина крови исследуют после одночасовой ходьбы (его содержание <1 нг/мл в 1 ч свидетельствует о снижение концентрации);
После выявления низкорениновой формы гиперальдостеронизма для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников выполняют пробу с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочные пробы, направленные на стимуляцию или подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Проба с дексаметазоном позволяет выявить гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, который подтверждают при генетическом исследовании;
Для выявления изменений в надпочечниках и уточнения расположения опухоли выполняют КТ или МРТ брюшной полости. Функциональное состояние надпочечников можно оценить при радионуклидной визуализации с помощью меченого ХС. Решение о тактике лечения принимают только после сопоставления структурных изменений надпочечников, а также их функциональной активности;
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга:
Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию свободного кортизола или суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ в плазме крови;
Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников (опухоли гипофиза) решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном,
АКТГ и др.;
С целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов исследуют состояние гипофиза и надпочечников, используя КТ или МРТ головного мозга и надпочечников, а также выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
✧ Коарктация аорты. Диагноз подтверждают при ЭхоКГ, рентгеноконтрастной ангиографии, МРТ.
✧ Нейрогенные симптоматические артериальные гипертензии:
Синдром обструктивного ночного апноэ. Для первичной диагностики можно использовать опросник Epworth Sleepiness Scale. Данные для постановки диагноза и установления степени тяжести позволяет получить кардиореспираторное мониторирование. «Золотой стандарт» обследования — полисомнографическое исследование.
Исследование состояния головного мозга, миокарда, почек, сосудов при наличии сопутствующих клинических состояний (см. разделы по диагностике соответствующих заболеваний).
ЛЕЧЕНИЕ
Вторичных артериальных гипертензий
Симптоматическая почечная АГ. Патогенетическое лечение с целью подавления иммуновоспалительной активности хронических заболеваний почек может привести к снижению АД.
Симптоматическая АГ при поражении сосудов почек.
Длительное медикаментозное лечение при доказанном функционально значимом стенозе почечных артерий недопустимо — показаны различные виды хирургического лечения. В состав комбинированного лечения включают БКК, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов. Также можно принимать препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Назначение ингибиторов АПФ или БРА противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. При атеросклеротической этиологии вазоренальной АГ присоединяют статины и АСК, при неспецифическом аортоартериите устраняют активность воспалительного процесса.
Симптоматические эндокринные артериальные гипертензии.
✧ Феохромоцитома. Перед операцией для снижения АД используют (а-адреноблокаторы. По показаниям в дальнейшем к ним можно добавить в-адреноблокаторы.
✧ Гиперальдостеронизм. До хирургического удаления альдостером, а также при двусторонней гиперплазии коры надпочечников назначают спиронолактон или селективный антагонист альдостероновых рецепторов эплеренон℘, калийсберегающие препараты; при недостаточном снижении АД возможно присоединение БКК. Больным с семейной формой гиперальдостеронизма 1-го типа показана терапия глюкокортикоидами (дексаметазон).
✧ Гиперкортицизм. В качестве симптоматического лечения можно применять антигипертензивные ЛС всех основных классов (предпочтение отдают диуретикам в сочетании со спиронолактоном).
Гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) - это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия, не связанная с каким-либо другим заболеванием, и возникающее в результате дисфункции центров, регулирующих артериальное давление с последующим включением! нейрогуморальных и почечных механизмов при отсутствии заболеваний органов и систем, когда артериальная гипертензия является одним из симптомов.Этиология
Этиология эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) не установлена. Возможно, ГБ является полиэтиологичным заболеванием, в возникновении которого играют роль одни факторы, а в закреплении - другие. Уровень АД определяется следующими гемодинамическими факторами: работой сердца - величиной ударного (УО) и минутного объемов (МО), объемом циркулирующей крови (ОЦК), величиной общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) - сопротавления току крови в артериолах. При повышении МО возникает гипертония выброса (гиперкинетический тип), при увеличении ОПСС - гипертония сопротивления (гипокинетический тип), при увеличении ОЦК - объемная или гиперволемическая АГ. Полагают, что одним из важных этиологических факторов является нервно-психическое перенапряжение, возникающее после интенсивных или длительных эмоциональных перегрузок. Первичные функциональные нарушения возникают в коре головного мозга и в центрах гипоталамической области лимбико-ретикулярного комплекса. Повышается возбудимость гипоталамических вегетативных центров, главным образом симпатической нервной системы, что ведет к развитию прессорных реакций. Увеличивается минутный выброс и сосудистый тонус. Уменьшается почечный кроваток, снижается экскреция натрия и воды, которые накапливаются в сосудистой стенке, способствуя возникновению ее отечности. Параллельно увеличивается содержание ионизированного кальция в стенке сосудов. Ишемия почки ведет к повышенному образованию ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почки. Ренин превращает ангиотензиноген, который вырабатывается в печени, в ангиотензин I. Последний под влиянием конвертазы - ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II, который, в свою очередь, стимулирует симпатическую нервную систему, способствует увеличению норадреналина в гранулах и потенцирует сосудосуживающий эффект. АПФ осуществляет также инактивацию брадикинина - одного из стимуляторов выделения эндотелием нитро-ксида (N0) - основного эндотелиального фактора релаксации. Таким образом, АПФ является одним из ключевых регуляторов баланса между факторами вазоконстрикции и вазодилатации чем и обусловлена роль полиморфизма гена АПФ (локализован на хромосоме 17q23) в развитии артериальной гипертензии.Патогенез
Под влиянием ренина увеличивается секреция альдостерона. Последний воздействует на минеральный обмен и способствует дальнейшей задержке натрия в стенке артерий с последующим повышением чувствительности артериальных сосудов к прессорному влиянию катехоламинов и ангиотензина, что способствует стабилизации АГ. Следствием повышения активности гипоталамо-гипофизарной системы является увеличение секреции АКТГ и вазопрессина (АДГ), что приводит к внеклеточной задержке воды и натрия и увеличению ОЦК (гиперволемии). Повышение содержания натрия и кальция в сосудистой стенке способствует ее отечности и гипертрофии медии, что влечет за собой сужение просвета сосудов и увеличение ОПСС. Отечные артериолы, содержащие в стенке много натрия и мало калия, реагируют спазмом даже на незначительное увеличение катехоламинов и ангиотензина II. Определенное значение в патогенезе АГ отводится дисфункции эндотелия: увеличение синтеза вазоконстрикторных веществ (эндотелина-1, ангиотензина II) и снижение продукции вазодилататоров (оксида азота, простагландинов, брадикинина). Способствует повышению АД повышенное образование серотонина, врожденная или приобретенная патология клеточных мембран с повышенной проницаемостью для ионов кальция и вхождением их в клетки сосудистой стенки. Снижается активность депрессорных систем: уменьшается выработка простагландинов А и Е, ингибиторов ренина, секреция предсердного натрийуретмческого гормона, циклических нуклеотидов, в начальных стадиях отмечается уменьшение активности кининовой системы". Таким образом, в патогенезе ГБ можно выделить 3 звена: 1) центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС; 2) гуморальное - продукция прессорных веществ (норадреналин, альдостерон, ренин, ангиотензин) и уменьшение депрессорных влияний; 3) вазомоторное - тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов. Предрасполагающие факторы: возраст, наследственность, повышение употребления пищевого натрия, пища, богатая насыщенными- жирными кислотами, употребление алкоголя, ожирение, курение, психоэмоциональные нагрузки, гиподинамия, нарушение функции половых желез, сотрясения мозга, его предшествующие воспалительные заболевания, перенесенные в прошлом заболевания почек, климакс с присущими ему эндокринными и диенцефально-гипоталамическими нарушениями. Патологоанатомическим субстратом артериальной гипертензии является сочетание адаптивных и патологических изменений сердца и сосудов. К адаптационным изменениям относятся гипертрофия левого желудочка, гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток медии и интимы сосудистой стенки. Однако адаптивные процессы могут смениться дезадаптивными с развитием сердечной недостаточности, артериолосклероза в органах-мишенях. В итоге развиваются нефро-склероз (первично-сморщенная почка) - морфологический субстрат почечной недостаточности, микроаневризмы мелких артерий мозга, как причина геморрагических инсультов, артериолосклероз сетчатки как причина ангиоретинопатии.Клиника
Клиника гипертонической болезни определяется стадией заболевания и характером течения. До развития осложнений заболевание может протекать бессимптомно. Чаще больных беспокоит головная боль, чаще в области лба и затылка, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.Могут быть боль в области сердца, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, нарушения сердечного ритма. Типично начало заболевания в возрасте от 30 до 45 лет и отягощенный семейный анамнез в отношении артериальной гипертензии.
При клиническом обследовании наиболее важным симптомом является стойкое, выявленное при многократном измерении повышение АД Физикальное обследование- позволяет выявить признаки гипертрофии левого желудочка (резистентный сердечный толчок, смещение левой границы сердца влево), расширение сосудистого пучка за счет аорты, акцент И тона над аортой. Более информативным методом диагностики гипертрофии левого желудочка является элактрокардиографическое исследование.
На электрокардиограмме можно выявить отклонение электрической оси сердца влево, увеличение вольтажа зубца R в I, aVL, левых грудных отведениях. По мере нарастания гипертрофии в этих отведениях появляются признаки «перегрузки» левого желудочка в виде сглаживания зубца Т, затем депрессии сегмента ST с переходом в асимметричный зубец Т.
На рентгенограмме органов грудной клетки изменения выявляются при развитии дилатации левого желудочка. Косвенным признаком концентрической гипертрофии левого желудочка может быть закругление верхушки сердца, Эхокардиографическое исследование выявляет утолщение стенок левого желудочка, увеличение его массы, в далеко зашедших случаях определяется дилатация левого желудочка.
Характер терапевтического вмешательства при ГБ определяется стратификацией групп риска у больных с АГ. Риск сердечно-сосудистых осложнений определяется не только уровнем АД, но и наличием сопутствующих факторов риска или уже существующих поражений органов-мишеней.
Выделяют 5 степеней риска: средний в популяции; . низкий (вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 10 лет составляет менее 15%); умеренный (риск сердечно-сосудистых осложнений - 15-20%); высокий (риск осложнений - 20-30%) и очень высокий (риск осложнений более 30%).
К факторам риска, влияющим на прогноз у пациентов с АГ, по рекомендациям ВОЗ, относятся: Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: Повышение АД III степени; Мужчины - возраст старше 55 лет; Женщины - возраст старше 65 лет; Курение; Уровень общего холестерина сыворотки более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл); Сахарный диабет; Семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии. Другие факторы, влияющие на прогноз: Сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности; Повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности; Микроальбуминурия при сахарном диабете; Нарушение толерантности к углеводам; Ожирение; Нездоровый образ жизни; Повышенный уровень фибриногена; Группа высокого социоэкономического риска; Этнические группы высокого риска; Географический регион с высоким риском сердечно-сосудистой патологии.
Поражение органов-мишеней: Гипертрофия левого желудочка; Протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина плазмы (1,2-2 мг/дл); Ультразвуковые или рентгенологические (ангиографические) признаки наличия атероослеротических бляшек (сонная, подвздошная, бедренная артерии, аорта); Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки. Цереброзаскулярные: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; операция коронарной реваскуляризации в анамнезе; сердечная недостаточность. Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (повышение уровня креатинина плазмы более 200 мкмоль/л).
Заболевания сосудов: Расслаивающие аневризмы; Окклюзирующие поражения периферических артерий. Осложненная ретинопатия: Геморрагии или экссудаты; Отек диска зрительного нерва.
В 7-м докладе Американского национального комитета к списку основных сердечно-сосудистых факторов риска дополнительно введено микроальбуминурию или уровень клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73 м2.
Лечение
Лечебная программа при ГБ включает воздействие на факторы риска; устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций; режим, лечебное питание, нормализацию массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярные динамические фииические нагрузки, психорелаксацию, иглорефлексотерапию, физиотерапевтические методы воздействия, в том числе лазеротерапию; фитотерапию; антигипертензивную медикаментозную терапию; улучшение церебрального кровотока; лечение осложнений, экстракорпоральную терапию; санаторно-курортное лечение Режим характеризуется ограничением физического напряжения, запрещением ночных смен, работы в горячих, цехах; диета - ограничением поваренной соли (3-5 г в сутки), жирных блюд, специй, пряностей, крепких бульонов. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии В качестве препаратов первого ряда рекомендуется использовать антигипертеизивные средства б классов: 1. Диуретики 2.Р-адреноблокаторы 3. антагонисты кальция 4.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 5. блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II 6.
Если на протяжении 4 недель монотерапия в максимальной суточной дозе не дает эффекта применяется сочетание двух или трех антигипер-тензивных препарата. При тяжелой АГ комбинированная терапия назначается сразу, в начале лечения.
Тиазидовые или тиазидбпбдобные диуретики являются обязательным компонентом комбинированной терапии. Целесообразно применение пролонгированных форм, т.
к. они способствуют нормализации АД в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения.
Гипотензивный эффект диуретических препаратов обусловлен уменьшением содержания натрия и воды в сосудистом русле в связи с усилением диуреза; снижением пассивного и активного транспорта натрия в гладкомышечные клетки сосудов и уменьшением в них содержания кальция, что способствует снижению тонуса сосудов; удалением натрия из сосудистой стенки, уменьшением ее отечности и снижением чувствительности к сосудосуживающему действию катехоламинов и ангиотензина II, повышением активности депрессорных гуморальных систем - увеличением синтеза простагландинов в почках и повышением активности кинин-капликреиновой системы. Из диуретиков наиболее часто используют в качестве гипотензивных средств тиазидовые, преимущественно гидрохлортиазид (гипотиазид), тиазидоподобные (хлорталидон - гигротон, оксодолин), калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен), диуретики с вазодилатирую-щими свойствами (индапамид - арифон), реже (в ургентных ситуациях) петлевые диуретики (фуросемид, этакринозая кислота).
Диуретики для лечения АГ назначают либо прерывисто - по 2-4 дня подряд с последующим перерывом на 2-3 дня или через день, либо непрерывно: малые дозы гипотиазида - 25 мг в сутки ежедневно в сочетании с 50 мг верошпирона или в виде триампура - сочетания гипотиазида и триамтерена. При мягкой гипертонии гипотиазид назначается в дозе 25-50 мг в один прием утром, при более тяжелой АГ - до 100 мг в 2 приема.
Суточная доза хлорталидон»- 50-100 мг в 1-2 приема. Фуросемид выпускается в таблетках по 20, 40, 80 мг и в растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (в ампуле 2 мл).
Препарат чаще назначается для лечения гипертонических кризов или при гипертонии у больных с нарушением функции почек. Суточная доза этакриновой кислоты (урегита) колеблется от 25 до 200 мг (в 1-2 приема).
Для лечения АГ применяется редко. Механизм гипотензивного действия калийсберегающих диуретиков связан с уменьшением ОЦК в результате усиления диуреза; уменьшением реактивности сердечно-сосудистой системы в ответ на воздействие норадреналина и ангиотензина II и с непосредственным вазодилатирующим эффектом препаратов, который связан с воздействием на трансмембранный транспорт ионов натрия и кальция через мембраны гладкомышечных клеток.
Кроме того, спиронолактоны уменьшают фиброз миокарда и улучшают диастолическую функцию левого желудочка. Суточная доза спиронолактона (верошпирона) - 100-150 мг, дальнейшее повышение суточной дозы препарата не сопровождается повышением гипотензивного эффекта.
Триамтерен выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Гипотензивный эффект препарата слабый, однако он потенцирует действие других гипотензивных средств и поэтому чаще применяется в сочетании с другими препаратами.
Наиболее часто используются таблетки триампур-композитум (25 мг триамтерена и 12,5 мг гидрохлортиазида). Аналогичным эффектом обладает препарат модуретак, представляю щий сочетание 50 мг гипотиазида и 5 мг капийсберегающего диуретика -амилорида.
К диуретикам с вазодилатирующими свойствами относится арифон (индапамид), который выпускается в таблетках по 1,25 и 2,5 мг. Индапамид уменьшает гиперреактивность сосудов в ответ на действие норадреналина, снижает сократительную способность гладких мышечных волокон сосудов, что связано с изменением трансмембранного переноса ионов кальция, стимулирует синтез простагландинов, в основном РдЕ2, оказывающих сосудорасширяющее и гипотензивное действие.
В отличие от других диуретиков, этот препарат не нарушает липидный и углеводный обмены. Основными показаниями к назначению диуретиков для лечения больных ГБ являются объемзависимый гипорениновый вариант гипертонической болезни, что часто наблюдается у женщин в пре- и климактерическом периоде: сочетание АГ с сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями бронхов, заболеваниями периферических артерий, когда р-блокаторы противопоказаны; развитие почечной недостаточности.
Механизм антигипертензивого действия р-блокаторов сводится к уменьшению минутного объема кровообращения за счет уменьшения ЧСС и сердечного выброса, снижению продукции ренина, снижению периферического симпатического тонуса. Наиболее часто используются кардиоселективные р-блокаторы: атенолоп в суточной дозе 50-100 мг в 1-2 приема, метопролол - 100-150 мг/сут в 2-3 приема, бисопропол - 5-10 мг/сут в один прием и др.
Для лечения ГБ возможно использовать р-блокаторы с вазодилатирующими свойствами. К ним относится карведилол (кориол) - некардиоселективный bг и b2 -адреноблокатор, с b-адреноблокирующими свойствами, который назначается в суточной дозе 25-50 мг (в 1-2 приема).
Показаниями для выбора блокаторов р-адренорецепторов в качестве средства для монотерапии АГ являются молодой и средний возраст больных, гиперкинетический тип гемодинамики, наличие значительной гипертрофии левого желудочка, сочетание АГ с ИБС, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, сочетание АГ с нарушениями ритма сердца, преимущественно суправентрикулярными, или с синусовой тахикардией, сопутствующая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность. К противопоказаниям для применения (З-адреноблокаторов относятся синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада выше 1 степени, кардиогенный шок, бронхиальная астма и хронические воспалительные болезни легких с обструктивным синдромом, индивидуальная непереносимость (b-адреноблокаторов.
Антагонисты кальция, блокируя медленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки, способствуют расслаблению артерий и артериол и уменьшают общее периферическое сопротивление; увеличивают почечный кровоток, не изменяя при этом клубочковую фильтрацию, уменьшают реабсорбцию натрия в почечных канальцах без существенной потери калия, уменьшают степень, гипертрофии миокарда левого желудочка. Различают антагонисты кальция первого и второго поколения.
Основными антагонистами кальция первого поколения являются дигидропиридиновое производное нифедипии, фенилалкиламиновое производное верапамил и бензотиазепинсвое производное - дилтиазем. Нифедипин выпускается в Е:иде обычных лекарственных форм -таблетки и капсулы по 10 мг, длительность действия - 4-7 ч и в виде пролонгированных лекарственных форм -- адалат-ретард, адалат SL, в таблетках и капсулах по 20, 30, 60 мг, длительность гипотензивного действия - 24 ч.
Особое место в этой группе занимает осмоадалат -препарат для однократного приема, имеющий очень стабильный на протяжении суток фармакодинамичеекий профиль, за счет чего практически не наблюдается тахикардии. Короткодействующие формы нифедипина рекомендуется применять преимущественно для купирования гипертонического криза и с меньшим эффектом для длительного лечения АГ в дозах не более 40 мг, при отсутствии симптомов острой коронарной недостаточности.
Пролонгированные формы применяют по 20-30 мг 1-2 раза в сутки. Верапамил для лечения АГ применяют в обычных лекарственных формах по 40-80 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза - 360 мг; в пролонгированных формах - 120-240 мг в сутки в 1-2 приема.
Дилтиазем применяется для лечения АГ по 30 мг 3 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 360 мг в сутки (обычная форма) или по 120 мг 1-2 раза в день (пролонгированная форма), или 180-360 мг 1 раз в сутки (очень пролонгированная форма). К антагонистам кальция второго поколения относятся новые формы дигидропиридина (амлодипин, исрадипин, никардипин и др.
), производные фенилалкиламинов (анипамил), производные бензотиазепина (клентиазем). Амлодипин (норваск) применяется в таблетках по 2,5, 5, 10 мг 1 раз в день, исрадипин (ломир) - по 2,5 мг 2 раза в сутки.
Никардипин более избирательно, чем нифедипин, действует на коронарные и периферические артерии, назначается по 30, 60 мг 2 раза в сутки. Антагонисты кальция второго поколения - производные дигидропиридина - наиболее эффективны в раннее утреннее время.
Остальные антагонисты кальция второго поколения пока не получили широкого применения в лечении АГ. К этой же лекарственной группе относится препарат нимотоп, особенностью которого является преимущественное действие на сосуды головного мозга.
Кроме этого, он обладает ноотропным эффектом. Нимотоп нашел применение в лечении инсультов и ишемических поражений мозга, являющихся частыми осложнениями гипертонической болезни.
Показаниями к назначению антагонистов кальция больным ГБ явля-ются сочетание ГБ с вазоспастической стенокардией, с хроническими обструктивными заболеваниями легких, с цереброваскулярной недостаточностью, при наличии почечной недостаточности и выраженной гиперлипидемии. Ингибиторы АПФ тормозят превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II; уменьшают секрецию альдостерона и, соответственно, задержку натрия в организме; уменьшают инактивацию вазодилататора брадикинина; тормозят ренин-ангиотензиновую систему в тканях и в сосудах; увеличивают образование депрессорных проста-гландинов и стимулируют выход из эндотелиальных клеток эндотели-вльного расслабляющего фактора (нитроксида); снижают продукцию антидиуретического гормона гипофиза; уменьшают гипертрофию миокарда.
Выделяют ингибиторы АПФ средней продолжительности действия (каптоприл) и пролонгированного действия. Каптоприл (капотен, тензиомин) выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг.
Продолжительность гипотензивного эффекта - 4-6 ч. Лечение начинают с дозы 12,5-25 мг 2-3 раза в день, при необходимости дозу Постепенно увеличивают до 200-300 мг в день.
Эналаприл (ренитек, вазотек, берлиприл, эднит, энап) выпускается в таблетках по 2,5, 5, 10 и 20 мг и в ампулах для внутривенного введения (1,25 мг в 1 мл). Начальная доза - 5 мг в сутки в 1-2 приема, при необходимости дозу можно повысить до 20-40 мг в сутки.
Длительность действия - 22-24 ч. Лизиноприл - препарат длительного действия, выпускается в таблетках по 5, 10, 20 и 40 мг.
Назначается по 5-10 мг 1 раз в день, дозу можно увеличить до 20-40 мг в сутки. К препаратам второго поколения относятся также цилазоприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл и др.
Показаниями к преимущественному назначению ингибиторов АПФ больным ГБ являются сочетание АГ с сердечной недостаточностью, с ИБС, в том числе и при перенесенном инфаркте миокарда, с сахарным диабетом, подагрой, выраженной гиперлипидемией, с облитериру-ющими заболеваниями периферических артерий. В связи с существованием локальной (тканевой) ренинангиотен-эиновой системы, в которой роль ангиотензинпревращающего фермента сравнительна невелика, большое значение приобретает применение препаратов, блокирующих рецепторы ангиотензина II.
К ним относится лозартан (козаар), который выпускается в таблетках или капсулах по 50 и 100 мг и применяется по 50-100 мг 1 раз в сутки, ирбесартан (апро-вель) -150-300 мг 1 раз в сутки, кандесартан - 8 мг 1 раз в сутки и др. Для печения АГ используются высокоселективные постсинаптические а-адреноблокатары - препарат первого поколения празозин и препараты второго поколения: доксазозин, теразозин и др.
Празозин (минипресс, адверзутен, пратсиол) выпускается в таблетках или капсулах по 1 и 5 мг. Лечение начинают с 0,5 мг; после первого приема больной должен лежать, в связи с опасностью развития ортостатической гипотонии ("эффект первой дозы").
В дальнейшем препарат назначают по 1 мг 2-3 раза в день, постепенно при недостаточности гипотензивного эффекта увеличивая дозу до 15-20 мг в день. Доксазозин (кардура) применяется в суточной дозе от 1 до 10 мг в 1 прием.
Так как только 1% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, его можно назначать больным с почечной недостаточностью. Реже применяются антигипертензивные препараты 2-го ряда прямые вазодилататоры, а-агонисты, препараты раувольфии и др.
Из прямых вазодилататоров наиболее часто применяются гидралазин (апрессин) по 10 и 25 мг 3-4 раза в день, возможно повышение дозы до 200-300 мг в 3-4 приема. Гидралазин входит в состав комбинированных препаратов - адельфана, трирезида К.
А2-агонисты центрального действия стимулируют а2-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит и торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению АД. К ним относятся клонидин (клофелин, катапрессан, гемитон), метилдофа (допегит, альдомет), гуанфацин (эстулик).
Клонидин (кпофелин) выпускается в таблетках по 0,075, 0,1, 0,15 мг и в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для парентерального введения Первоначальная доза - 0,075-0,01 мг 2 раза в день, при необходимости дозу можно увеличить до 0,3-0,45 мг (в 2-3 приема). Для потенцирования гипотензивного эффекта клонидин можно комбинировать с диуретиками Метилдофа выпускается в таблетках по 0,25, назначается по 0,25 2-3 раза в день.
Гуанфацин (эстулик) выпускается в таблетках по 0,5, 1 и 2 мг, принимается 1 раз в день, перед сном. Для лечения мягкой гипертонии и в качестве поддерживающе! терапии используют также симпатолитики - алкалоиды раувольфии 4 резерпин, раунатин и в тяжелых случаях гуанетидиновые соединения (исмелин, изобарин, октадин).
Резерпин выпускается в таблетках по 0,1 и 0,25 мг, а также в виде 0,1 и 0,25% растворов для парентерального введения. Препарат назначв ется внутрь, начиная с суточной дозы 0,1-0,25 мг, дозу постепенн| увеличивают до 0,3-0,5 мг.
Гуанетидин (в таблетке 0,025 г) назначается в дозе 12,5-25 мг в день Часто развивается ортостатическая гипотония, Применяется в основном для лечения гипертонических кризов или на короткое время при леченя тяжелой гипертонии и при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств. В последние годы синтезированы препараты, влияющие преимущественно на имидазолиновые рецепторы в ЦНС: моксонидин, релмениди! Положительные метаболические эффекты моксонидина в отношении гликемии, уровня инсулина, липидного состава крояи, кардиопротекторное действие с регрессом гипертрофии миокарда, нефропротекторное влияние и отсутствие негативного эффекта на бронхиальную проводимость позволяют использовать моксонидин в лечении больным с АГ и сопутствующими заболеваниями - сахарным диабетом, застойной СН, бронхиальной астмой.
Моксонидин является препарата выбора в лечении больных АГ с так называемым метаболическим синдромом. Проводится изучение новой группы гипотензивных препаратов -активаторов калиевых каналов.
К этой группе относится никорандил, который выпускается в таблетках по 10 мг, применяется в дозе 20 мг 2-3 раза в день, миноксидил - в таблетках по 1 мг, суточная доза до 5 мг в 2 приема, диазоксид по 100 мг внутривенно, который применяется преимущественно при лечении гипертонических (гипертезивных) кризов. В начальных стадиях ГБ возможно санаторно-курортное лечение климатические и бальнеологические курорты (Одесса, Ворзель, Любен Великий и др.
). Первичная профилактика ГБ - Еюздействие на факторы риска.
Вторичная профилактика, предусматривающая предупреждение прогрессирования ГЕ и развития ее осложнений, включает нормализацию режима труда и отдыха, рациональную диету и индивидуально-дифференцированный подбор антигипертензивных средств с использованием минимально необходимых доз, систематическое и длительное их применение.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
Вторичная артериальная гипертензия представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их у экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного аппарата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубочковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрес-сирование которого до злокачественной артериальной гипертензии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек.
У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачественной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериальной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в особенности обусловленных сахарным диабетом.
По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективным способами снижения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное звено патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учитывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной преренальной азотемии. У некоторых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрий-уреза.
Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин-альдо-стеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма.
Действие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат снижения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма: простагландинов E1, E2, А2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина I2, каллидина, брадикинина.
Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока во всех почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.
Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии стимулирует высвобождение ренина. Ренин служит катализатором образования ангиотензина-1 из ангиотензиногена.
Ангиотензин-превращающий фермент, локализованный на эндотелиальных клетках, - это энзим, образующий ангиотензин II из ангиотензина I.
Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотензин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опосредованное влияние через увеличение секреции альдостерона.
Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной частичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерождение второй почки («Б»).
Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» падает кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое время в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных артериол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов небольшого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают высокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона.
Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона. Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагломерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь гранулярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высокого уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломерулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артериолонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.
Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных механизмов подъема АД:
♦ спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;
♦ нейрргенный рост тонуса резистивных сосудов как результат возбуждения симпатических центров, которые активируются вследствие супрасегмен-тарного эффекта ангиотензинов;
♦ увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внеклеточной жидкости, который растет вследствие увеличения концентрации альдостерона в циркулирующей крови;
♦ рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.
Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секре-тирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки представлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукер-хандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спереди бифуркации аорты. В 90% случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20% больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцитомы выявляют редко, у 1-2% больных. Надпочечниковые феохромоцитомы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За возникновение опухоли у 6% больных с феохромоцитомой ответственна доминирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома проявляет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40% больных с наследственной предрасположенностью к феохромо-цитоме возникновение этого новообразования выступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, характеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.
В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромоцитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации катехоламинов в Циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделение и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изменения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехоламинемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкатехоламинемия. К ортостатической гипотензии у больных с феохромоцитомой предрасполагает падение чувствительности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повышенный уровень адренергической стимуляции стенки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и температуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рвоту. Постоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адренорецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере прогрессирования гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.
Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы свидетельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы напоминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоционального стресса (паника и т. д.) или гипогликемии, которая служит стимулом для предельной симпатической активации. Провоцировать пароксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, действие опиоидов, курение и беременность.
Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воздействуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клонидина состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за состояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию катехоламинов в циркулирующей крови, в частности вследствие уменьшения симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечников. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автономна», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому после приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание катехоламинов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плазме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пикограмм/мл, то с вероятностью в 97% можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.
Альдостеронизм (гиперальдостеронизм) - это патологическое состояние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона,роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии.
Первичный альдостеронизм - это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойствами минералкортикоида кортизола всеми надпочечниками при их гипертрофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеронизму у больных с синдромом Кушинга.
Вторичный альдостеронизм - это всегда конечный результат активации ренин-ангиотензин-аль-достеронового механизма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин-альдосте-ронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному аль-достеронизму, и у больных с застойной сердечной недостаточностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адренергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адренорецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.
Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи, большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избыточного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления гипокалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уровень в 20 нанограмм/децилитр при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нанограмм/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нанограмм/децилитр, через 4 ч после внутривенной инфузии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристаллоидного раствора.
Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдостеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперплазия коры надпочечников как причина особенно высокой активности минералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению антагониста альдостерона спиронолак-тона и других препаратов данной группы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.
Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдо-стеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нарушения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистеро-иддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к минералкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида кортизон. Глицирризиновая кислота, которую содержит солодковый корень, добавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови концентрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Дефицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями.
Относительно недавно была выявлена наследственная болезнь, основное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свойствами мине-ралкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъекции дексаметазо-на. У таких больных причиной роста содержания альдостерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдостерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11-бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что определяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдостерон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубочковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пучковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влиянием кор-тикотропина начинают усиленно секретировать не только кортизол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минералкортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкортикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму отрицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает инъекция дексаметазона.
К вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную гипертен-зию вследствие беременности. Физиологическим изменением артериального давления во время беременности следует считать его умеренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременности следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.
Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия возникает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых первородящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25%. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на нарушения ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беременных больных с преэклампсией.
АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нормальные изменения функций в первые два триместра беременности у части женщин могут снизить тяжесть хронической АГи скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяжелой АГ в последний триместр.
Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на системном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодилятаторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазоконстрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоновой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.
Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с преэклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75% больных госпитализация сама по себе устраняет преэклампсию.
В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адреномиметики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, матери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать использование клофелина (клониди-на) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноб-локаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; экспериментальные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают устойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адреноли-тики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие беременности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабеталола провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусловить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для снижения АД при артериальной гипертензии у беременных.
Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уровень минутного объема кровообращения. При этом рост общего периферического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, направленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если дилатация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени А вследствие беременности.
Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связанных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве контрацептивов может вызвать потенциально патогенный подъем артериального давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержащих эстрогены, у 5% принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстрогены, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих арте-риол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.
Эти гипертензии составляют до 1% всех артериальных гипертензий (по данным специализированных клиник - до 12%) и развиваются в результате гипертензивного эффекта ряда гормонов.
Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников . Не менее половины всех случаев эндокринных гипертензий приходится на надпочечниковые артериальные гипертензии.
— Надпочечники являются главным эндокринным органом, обеспечивающим регуляцию системного АД. Все гормоны надпочечников в норме имеют более или менее выраженное отношение к регуляции АД, а в патологии участвуют в формировании и закреплении повышенного АД.
+ Надпочечниковые артериальные гипертензии подразделяют на катехоламиновые и кортикостероидные, а последние на минералокортикоидные и глюкокортикоидные.
— Минералокортикоидные артериальные гипертензии . В патогенезе артериальной гипертензии основное значение имеет избыточный синтез минералокортикоида альдостерона (гиперальдостеронизм первичный и вторичный). Кортизол, 11-дезоксикортизол, 11-дезоксикортикостерон, кортикостерон, хотя и имеют незначительную минералокортикоидную активность, расцениваются как глюкокортикоиды (их суммарный вклад в развитие артериальной гипертензии мал).
— Первичный гиперальдостеронизм . Артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме составляет до 0,4% всех случаев артериальных гипертензии. Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. Основные проявления первичного гиперальдостеронизма: артериальная гипертензия и гипокалиемия (вследствие увеличения почечной реабсорбции Na2+).
— Вторичный альдостеронизм . Развивается как следствие патологических процессов, протекающих в других органах и их физиологических системах (например, при сердечной, почечной, печёночной недостаточности). При этих формах патологии может наблюдаться гиперпродукция альдостерона в клубочковой зоне коры обоих надпочечников.
— Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается повышением АД. Патогенез артериальных гипертензии при гиперальдостеронизме приведён на рисунке.
Общие звенья патогенеза эндокринных артериальных гипертензии.
+ Глюкокортикоидные артериальные гипертензии . Являются результатом гиперпродукции глюкокортикоидов, в основном кортизола (17-гидрокортизон, гидрокортизон, на его долю приходится 80%; остальные 20% - кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон). Практически все артериальные гипертензии глюкокортикоидного генеза развиваются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга.
+ Катехоламиновые артериальные гипертензий . Развиваются в связи со значительным увеличением в крови содержания катехоламинов - адреналина и норадреналина, вырабатываемых хромаффинными клетками. В 99% всех случаев такой гипертензий обнаруживают феохромоцитому. Артериальная гипертензия при феохромоцитоме встречается менее чем в 0,2% случаев всех артериальных гипертензий.
— Механизм гипертензивного действия избытка катехоламинов. Катехоламины одновременно увеличивают тонус сосудов и стимулируют работу сердца.
— Норадреналин стимулирует в основном альфа-адренорецепторы и в меньшей мере - бета-адренорецепторы. Это приводит к повышению АД за счёт сосудосуживающего эффекта.
— Адреналин воздействует как на а-, так и на бета-адренорецепторы. В связи с этим наблюдается вазоконстрикция (и артериол, и венул) и возрастание работы сердца (за счёт положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброса крови в сосудистое русло.
Общие звенья патогенеза артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме.
В совокупности эти эффекты и обусловливают развитие артериальной гипертензий .
— Проявления феохромоцитомы разнообразны, но неспецифичны. Артериальную гипертензию отмечают в 90% случаев, головная боль возникает в 80% случаев, ортостатическая артериальная гипотензия - в 60%, потливость - в 65%, сердцебиение и тахикардия - в 60%, страх смерти - в 45%, бледность - в 45%, тремор конечностей - в 35%, боль в животе - в 15%, нарушения зрения - в 15% случаев. В 50% случаев артериальная гипертензия может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами. Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто наблюдается гипергликемия (в результате стимуляции гликогенолиза).
Эндокринные артериальные гипертензии
Эндокринные артериальные гипертензии составляют примерно 0,1-1% всех артериальных гипертензии (до 12% по данным специализированных клиник).
Феохромоцитома
Артериальная гипертензия при феохромоцитоме встречается менее чем в 0,1 — 0,2% случаев всех артериальных гипертензии. Феохромоцитома — катехоламин-продуцирующая опухоль, в большинстве случаев (85-90%) локализующаяся в надпочечниках. В целом для её характеристики можно использовать «правило десяти»: в 10% случаев она семейная, в 10% — двусторонняя, в 10% — злокачественная, в 10% — множественная, в 10% — вненадпочечниковая, в 10% — развивается у детей.
- Клинические проявления феохромоцитомы весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны. Артериальную гипертензию отмечают в 90% случаев, головная боль возникает в 80% случаев, ортостатическая артериальная гипотензия — в 60%, потливость — в 65%, сердцебиение и тахикардия — в 60%, страх — в 45%, бледность — в 45%, тремор конечностей — в 35%, боль в животе — в 15%, нарушения зрения — в 15% случаев. В 50% случаев артериальная гипертензия может быть постоянной, а в 50% — сочетаться с кризами. Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто возникает гипергликемия. Следует помнить, что феохромоцитома может проявиться во время беременности и что ей может сопутствовать другая эндокринная патология.
- Для подтверждения диагноза используют лабораторные и специальные методы исследования.
УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.
Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов в моче в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина должна быть более 200 мкг/сут. При сомнительных величинах (концентрация 51-200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином. Суть её заключается в том, что ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина ещё больше уменьшает физиологическую, но не автономную (продуцируемую опухолью) секрецию катехоламинов. Пациенту дают 0,15 или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (за период времени с 21 до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсутствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина.
Первичный гиперальдостеронизм
Артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме составляет до 0,5% всех случаев артериальных гипертензии (до 12% по данным специализированных клиник). Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. В патогенезе артериальной гипертензии основное значение имеет избыточная выработка альдостерона.
- Основные клинические признаки: артериальная гипертензия, гипокалиемия, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т (80%), мышечная слабость (80%), полиурия (70%), головная боль (65%), полидипсия (45%), парестезии (25%), нарушения зрения (20%), быстрая утомляемость (20%), преходящие судороги (20%), миалгии (15%). Как видно, эти симптомы неспецифичны и малопригодны для дифференциальной диагностики.
- Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма — гипокалиемия (90%). В связи с этим необходимо помнить и о других причинах гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, частые поносы и рвота.
Гипотиреоз, гипертиреоз
Гипотиреоз. Характерный признак гипотиреоза — высокое диастолическое АД. Другие проявления со стороны сердечно-сосудистой системы — уменьшение ЧСС и сердечного выброса.
Гипертиреоз. Характерные признаки гипертиреоза — увеличенные ЧСС и сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая артериальная гипертензия с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопровождающегося артериальной гипертензией, или признак гипертонической болезни.
В обоих случаях для уточнения диагноза, кроме общеклинического обследования, необходимо определение функций щитовидной железы.
Эндокринные гипертонии — Артериальная гипертония — дифференциальный диагноз
Страница 4 из 5
Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм). В последние годы все большее внимание привлекают к себе гипертонии, вызванные избыточной активностью минералокортикоидов в организме (см. приложение). Синдром Кона является классическим образцом этого вида патологии. Клинические проявления его складываются из артериальной гипертонии, которая сочетается с повышенной секрецией альдостерона, приводящей к развитию гипокалиемии с характерными для нее нефропатией и мышечной слабостью.
Болезнь начинается с незначительных и кратковременных повышений артериального давления и принимается, как правило, за доброкачественную гипертонию. Содержание калия в крови долгов время остается нормальным, что дало основание некоторым авторам выделить особую нормокалиемическую стадию первичного альдостеронизма. В более поздних стадиях болезни развивается гипокалиемия, а артериальная гипертония примерно в четверти случаев принимает злокачественное течение.
Было установлено, что из 284 случаев болезни первичный альдостеронизм был вызван аденомой в 84,5%, диффузной или мелкоузловой гиперплазией - в 11,3% и раком надпочечников - в 2,1% случаев. Надпочечники у 2,1% больных, оперированных по поводу синдрома Кона, оказались неизмененными. В 90% случаев болезни аденома располагалась в левом надпочечнике, в 10% случаев аденомы были двусторонними или множественными.
Выраженность альдостеронизма не зависит от размера аденомы, которая иногда бывает настолько мала, что с трудом обнаруживается на операции.
Содержание альдостерона в крови и экскреция продуктов его обмена с мочой оказываются повышенными в большинстве, но не во всех случаях синдрома Кона. Возможно, что секреция альдостерона при аденоме коркового слоя надпочечников (подобно секреции катехоламинов при феохромоцитоме) периодически усиливается и замедляется. Из этого следует, что диагноз синдрома Кона следует ставить только по результатам многократных определений концентрации альдостерона в крови. Вынося диагностическое заключение, необходимо учитывать существование возрастных колебаний в концентрации альдостерона в крови. В пожилом и старческом возрасте концентрация альдостерона в крови приблизительно в 2 раза меньше, чем у лиц молодого возраста.
В типичных случаях синдром Кона протекает с понижением активности ренина в крови. Объясняется это тормозящим влиянием альдостерона на функцию юкстагломерулярного аппарата почек. Содержание ренина в крови при синдроме Кона остается пониженным даже после назначения гипонатриевой диеты, мочегонных средств. Оно остается низким и при наступлении беременности. Указанные признаки широко используются для отличия синдрома Кона от сходных с ним по клиническим проявлениям гипертонической болезни и артериальной гипертонии, вызванной стенозом почечной артерии.
Содержание калия в крови в начальных стадиях синдрома Кона остается нормальным, позднее появляется периодическая гипокалиемия. В случаях тяжелой болезни выраженная гипертония сочетается с постоянной гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Следствием гипокалиемии являются полиурия, которая встречается в 72% случаев и резче всего выражена в ночные часы, и ослабление мышечной силы, особенно в мышцах шеи и проксимальных отделов конечностей. Аптидиуретический гормон не оказывает влияния на выраженность полиурии, очевидно, в связи с развитием гипокалиемической нефропатии. Мышечная слабость изредка осложняется развитием временных парезов и даже параличей.
Изредка у больных синдромом Кона развиваются отеки, которые, как и другие признаки болезни, исчезают вскоре после удаления аденомы.
Для того чтобы отличить симптоматическую гипертонию при первичном альдостеронизме от гипертонической болезни, необходимо при собирании анамнеза обращать внимание на выраженность симптомов и признаков гипокалиемического алкалоза. В клинике он ярче всего проявляется нарушениями функции почек и поперечнополосатых мышц. Как уже указывалось, гипокалиемическая нефропатия приводит к развитию жажды и полиурии, которые выражены особенно резко в ночные часы. Мышечная слабость вначале воспринимается больными как быстрая утомляемость, «разбитость». Характерно непостоянство мышечной слабости. Она наступает всегда приступами, во время которых больные не могут поднять руки, не могут удержать в руках стакан, тарелку или другие предметы, тяжесть которых раньше не замечалась. Иногда им трудно говорить или поднимать голову.
Применение антагонистов альдостерона приводит к исчезновению гипокалиемического алкалоза. Альдактон или верошпирон назначают в суточной дозе 300-400 мг в течение 2-4 нед. Перед началом пробы и во время ее проведения повторно определяется содержание общего и обменноспособного калия в организме. Одновременно с исчезновением гипокалиемического алкалоза исчезает обычно и артериальная гипертония, а в крови больного появляются ренин и ангиотензин (Brown et al. 1972). В ряде случаев при позднем начале терапии артериальное давление остается повышенным, что объясняется развитием артериолосклероза почек. Артериальное давление в подобных случаях остается повышенным и после удаления опухоли.
Синдром Кона следует подозревать во всех случаях гипертонии, сочетающейся с полиурией и мышечной слабостью или с быстро развивающимся понижением физической выносливости больного. Обсуждая дифференциальный диагноз между синдромом Кона и гипертонической болезнью, необходимо иметь в виду, что повышенное содержание альдостерона в крови и увеличенная экскреция продуктов его обмена с мочой встречаются во всех случаях синдрома Кона с самого начала болезни и что активность ренина в крови во всех случаях этого синдрома либо совсем не определяется, либо резко понижена. Она оказывается пониженной и у 10-20% больных гипертонической болезнью, но содержание альдостерона в подобных случаях нормально. Низкая активность ренина в крови в сочетании с гиперальдостеронемией встречается как при синдроме Кона, так и при артериальной гипертонии, легко излечивающейся назначением дексаметазона.
Артериальная гипертония, вызванная аденомой надпочечника, нередко исчезает после терапии антагонистами альдостерона. Результаты этой пробной терапии не только подтверждают причинную связь гипертонии с повышенной активностью альдостерона» но и позволяют предсказать влияние оперативного лечения на гипертонию. Терапия гипотиазидом в подобных случаях (в суточной дозе не менее 100 мг в течение 4 нед) оказывается безуспешной и приводит только к резкому усилению гипокалиемии. При доброкачественно протекающей гипертонической болезни терапия гипотиазидом сопровождается обычно длительным и выраженным понижением артериального давления. Гипокалиемия при этом обычно не развивается. Быстро прогрессирующее течение отличает злокачественную гипертоническую болезнь от злокачественного гипертонического синдрома при первичном альдостеронизме.
Аденокарцинома надпочечника. Аденома коры надпочечников является только одной из причин синдрома Кона. Другими его причинами являются аденокарцинома и гиперплазия коры надпочечников. Рак, так же как и аденома, поражает в большинстве случаев один из надпочечников. Рост злокачественной опухоли сопровождается лихорадкой обычно неправильного типа, появлением болей в животе, микрогематурией. Отсутствие аппетита приводит к исхуданию больных. В поздних стадиях болезни появляются метастазы, чаще в кости и легкие.
Решающее значение имеют результаты рентгенологического исследования. К моменту, когда появляется артериальная гипертония, раковая опухоль по своим размерам обычно значительно больше аденомы. На инфузионных урограммах или на нефрограммах отмечается смещение пораженной почки. На ретроградных пиелограммах удается обнаружить деформацию чашечно-лоханочной системы. Пневморен в сочетании с томографией позволяет получить хорошее изображение почек и надпочечников, локализовать опухоль и определить ее размеры.
Для аденомы надпочечника характерна повышенная экскреция альдостерона с мочой, при раковой опухоли надпочечника в моче обнаруживается увеличенное содержание не только альдостерона и его метаболитов, но и других кортикостероидов.
Гиперсекреция других минералокортикоидов . К артериальной гипертонии, вызванной гиперсекрецией альдостерона, близко примыкает гипертония, развивающаяся вследствие гиперсекреции других минералокортикоидов. Обладая менее выраженным действием на обмен натрия и калия, эти минералокортикоиды все же способны вызвать не только повышение артериального давления, но и гипокалиемию. Более других известна артериальная гипертония, вызванная гиперсекрецией дезоксикортикостерона или его предшественников. Brown и соавт. (1972), Melby, Dale, Wilson (1971) и др. описали изолированную гиперсекрецию 18-гидроксидезокси-кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, которая протекала с артериальной гипертонией, подавлением активности ренина в крови и выраженной гипокалиемией. Количество обменоспособного натрия было увеличенным, содержание альдостерона и 11-гидроксикортикостерона в крови - нормальным.
По данным Brown с соавт. (1972), понижение активности реяина в крови обнаруживается приблизительно у 25% больных доброкачественной эссенциальной гипертонией. Нормальное содержание альдостерона и дезоксикортикостерона дает основание считать, что как гипертония, так и подавление секреции ренина у этих больных обусловлены активностью еще неидентифицированных минералокортикоидов. Высказанное предположение подтверждается результатами пробной терапии спиронолактонами. Назначение альдактона или верошпирона этим больным сопровождается, как и у больных первичным альдостеронизмом, понижением артериального давления.
Из сказанного, однако, не вытекает, что все случаи артериальной гипертонии с пониженной активностью ренина развиваются вследствие гиперсекреции минералокортикоидов. Спиронолактоны эффективны во многих, но не во всех случаях гипертонической болезни с пониженной активностью ренина. Гиперсекреция минералокортикоидов является, вероятно, причиной только одной, а не всех форм эссенциальной гипертонии.
Гипертония, вызванная первичной гиперсекрецией неидентифицированных минералокортикоидов, по клиническому течению может быть доброкачественной и злокачественной. Клиническая картина ее в начале заболевания может ничем не отличаться от гипертонической болезни. На ее симптоматическое происхождение указывают благоприятные результаты пробной терапии спиронолактонами в указанной выше дозе. Широкое применение спиронолактонов в диагностических целях позволит заподозрить этот вид гипертонии задолго до появления ее поздних клинических синдромов: гипокалиемической нефропатии, гипокалиемических парезов и параличей. Окончательный диагноз устанавливают по содержанию минералокортикоидов в крови или в моче, по понижению или полному исчезновению активности ренина и по отрицательным результатам урологических методов исследования.
Гиперсекреция глюкокортикоидов . Синдром Иценко- Кушинга встречается при многих заболеваниях. В настоящее время чаще приходится встречаться с ятрогенным синдромом Иценко - Кушинга, развивающимся под воздействием терапии кортикостероидами. Повышение артериального давления встречается у 85% больных этим синдромом. Задержка натрия иногда сопровождается развитием небольших отеков и понижением активности ренина. Характерный вид больных, изменения со стороны кожи, нервно-психической сферы, признаки сахарного диабета и остеопороза позволяют легко отличить гипертонию при синдроме Иценко - Кушинга от гипертонической болезни. Врожденными аномалиями синтеза кортикостероидов объясняется и артериальная гипертония в некоторых случаях синдрома Шерешевского - Тернера.
Гиперсекреция ренина . Ренин принадлежит к числу почечных прессорных факторов. Его влияние на сосудистый тонус осуществляется не прямо, а опосредованно через ангиотензин. Скорость секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата контролируется нервными влияниями, степенью раздражения механорецепторов почечных артериол и содержанием натрия в дистальном канальце нефрона. Выраженная ишемия почек независимо от ее причины приводит к увеличению секреции ренина.
Секреция ренина заметно увеличивается при гипертонических кризах и при злокачественной гипертонии любого происхождения. Полагают, что во всех подобных случаях ишемия одной или обеих почек через включение одного из перечисленных выше механизмов вызывает усиленную секрецию ренина. Следствием этого является повышение активности ангиотензина II, под влиянием которого происходит дальнейшее усиление спазма почечных сосудов и увеличение скорости секреции альдостерона. Если не произойдет разрыва этого порочного круга под влиянием почечных депрессорных факторов, то устанавливается стабильная гипертония, характерным признаком которой является увеличенная экскреция альдостерона с мочой при повышенной активности ренина в крови.
Клиника этого вида артериальной гипертонии детально изучена Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимовой и П. П. Герасименко (1968), которые установили, что высокая активность ренина при злокачественной реноваскулярнои гипертонии резко снижается после удачно проведенной операции и что снижение ее всегда сопровождается нормализацией артериального давления и уменьшением экскреции альдостерона с мочой. Повышение активности ренина и увеличение экскреции альдостерона с мочой наблюдались ими также при злокачественной гипертонической болезни, хроническом пиелонефрите, в терминальной фазе хронического гломерулонефрита.
Артериальное давление у большинства больных с хронической почечной недостаточностью удается поддерживать на нормальном уровне, удаляя у них повторными диализами избыток натрия и связанную с ним воду. Указанные мероприятия у некоторых больных оказываются неэффективными. У них развивается тяжелая гипертония, характерными признаками которой являются высокое содержание в крови ренина, ангиотензина II и I и альдостерона. Удаление воды и электролитов у этих больных во время диализа сопровождается еще большим повышением активности ренина и ангиотензина в крови и дальнейшим повышением артериального давления. Ангиотензин у этих больных, по-видимому, оказывает прямое прессорное влияние на сосуды. Сразу же после двусторонней нефрэктомии содержание ренина и ангиотензина в крови резко падает, и артериальное давление понижается до нормального уровня (Morton, Waite, 1972).
Назначение спиронолактонов этим больным не приводит к понижению артериального давления, хотя и позволяет корригировать гипокалиемию. Неэффективность их зависит, вероятно, от того, что гиперальдостеронизм здесь не является первопричиной гипертонии, а развивается вторично. Количество обменоспособного натрия в организме этих больных не увеличивается, под влиянием терапии спиронолактонами у них отмечается только уменьшение обменоспособного натрия в организме и обычно незначительное понижение артериального давления.
Высокая активность ренина в крови является единственным надежным лабораторным признаком, который позволяет отличить эту форму артериальной гипертонии от гипертонической болезни с увеличенной экскрецией альдостерона с мочой и пониженной активностью ренина в крови. Результаты терапии спиронолактонами имеют значение только предварительного диагностического метода, не заменяющего определения активности ренина в крови. Артериальная гипертония наблюдается как при вышеописанных альдостеронсекретирующих опухолях коркового слоя надпочечников, так и при первичных опухолях почки, секретирующих ренин. Гиперсекреция ренина («первичный ренинизм» Кона) признается основной причиной артериальной гипертонии при гемангиоперицитоме (опухоли, исходящей из клеток юкстагломерулярных клеток нефрона) и при опухоли Вильмса.
Артериальная гипертония в подобных случаях может иметь сосудистое или эндокринное происхождение. В первом случае она оказывается следствием сдавления почечной артерии растущей опухолью, во втором - следствием секреции опухолью прессорных веществ в кровь. Conn, Cohen, Lucas (1972), Ganguly с соавт. (1973) обнаружили в ткани этих опухолей большое количество ренина. Эксплантат опухоли в культуре ткани продолжает продуцировать ренин.
Диагноз гемангиоперицитомы чрезвычайно труден, так как опухоль имеет очень малые размеры и растет чрезвычайно медленно. Опухоль Вильмса растет значительно быстрее, и диагностика ее не представляет трудностей. Удаление гемангиоперицитомы или опухоли Вильмса приводит к исчезновению артериальной гипертонии. Гиперсекреция катехоламинов. Опухоли мозгового слоя надпочечников относятся к числу редких заболеваний. На их долю приходится 0,3-0,5% всех случаев артериальной гипертонии. Опухоль растет из хромаффинной ткани. Приблизительно в 90% случаев она локализуется в надпочечниках. В 10% случаев она располагается в других органах - аортальных параганглиях и особенно часто в тельце Цуккеркандля, в каротидных тельцах, яичниках, яичках, селезенке, стенке мочевого пузыря.
Опухоли, расположенные в надпочечниках и в стенке мочевого пузыря, секретируют адреналин и норадреналин. Опухоли других локализаций секретируют только норадреналин. По характеру роста опухоль может быть доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобластома). Опухоли мозговой части надпочечников обычно односторонние и в подавляющем большинстве случаев доброкачественные.
Клиническая картина феохромоцитомы формируется под влиянием избыточного поступления в кровь адреналина и норадреналина. Периодическое поступление в кровь больших количеств указанных аминов сопровождается пароксизмальными приступами сердцебиения, артериальной гипертонии, головных болей, профузного потоотделения. Пароксизмальная форма артериальной гипертонии встречается приблизительно в 1/3-1/2 всех случаев феохромоцитомы. В остальных случаях этой болезни артериальная гипертония оказывается постоянной. В основе ее лежит непрерывное поступление в кровь больших количеств катехоламинов. В редких случаях наблюдается бессимптомное течение болезни.
Пароксизмы артериальной гипертонии относятся к числу наиболее характерных признаков феохромоцитомы. Вначале они возникают редко и протекают легко. По мере роста опухоли пароксизмы учащаются и могут стать ежедневными. Пароксизмы в большинстве случаев возникают без видимой причины. Иногда удается установить их связь с эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой или другими стрессовыми ситуациями. Клиническая картина пароксизма особенно ярко выражена у детей.
Приступы возникают внезапно. Вначале появляются парестезии, чувство тревоги и беспричинного страха, обильное потоотделение. На высоте приступа у 55 % больных появляются головные боли. Приблизительно в 15% случаев одновременно с головными болями наблюдается головокружение. Сердцебиение является вторым по частоте симптомом пароксизма. Оно отмечается у 38 % больных. Одновременно с повышением артериального давления иногда до 200-250 мм рт. ст. возникают боли за грудиной. Во время пароксизма обычно не наблюдается ни серьезных нарушений сердечного ритма, ни появления электрокардиографических признаков коронарной недостаточности.
Часто во время приступа развиваются боли в животе, на высоте которых иногда возникает рвота. На высоте приступа регулярно развиваются гипергликемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Приступ средней тяжести продолжается в течение нескольких часов. После падения артериального давления до нормального уровня отмечаются профузное потоотделение и полиурия. Общая слабость по окончании приступа зависит от его тяжести и может продолжаться от нескольких часов до суток.
Чрезвычайно высокий подъем артериального давления во время приступа может привести, особенно у пожилых людей, к отеку легких, кровоизлиянию в мозг. В редких случаях происходит кровоизлияние в надпочечник, что может сопровождаться самопроизвольным излечением. Типичные пароксизмальные повышения артериального давления заметно облегчают выявление истинной причины гипертонии.
Постоянная гипертония отмечается более чем у половины больных с феохромоцитомой. Иногда артериальное давление периодически повышается, имитируя гипертонические кризы, присущие доброкачественной гипертонической болезни, иногда оно остается постоянно высоким, как это наблюдается при злокачественной гипертонии. Если гипертония появляется у детей или лиц молодого возраста, то симптоматическое происхождение ее не вызывает сомнения. Труднее заметить связь артериальной гипертонии с феохромоцитомой у лиц пожилого возраста. Некоторую помощь в этом может оказать склонность больного к обморокам, особенно
при быстром вставании с постели. Подобные обморочные реакции у обычных гипертоников развиваются только в тех случаях, когда они принимают гипотензивные средства. Известное значение следует придавать также и склонности этих больных к обморокам во время анестезии или, при небольших хирургических операциях, например экстракции зуба. Иногда у этих больных отмечается диффузная гиперпигментация кожи или появление на коже пятен цвета кофе с молоком.
Мочевой синдром проявляется протеинурией и микрогематурией, которые обнаруживаются вначале только во время пароксизмов гипертонии, а в более позднем периоде становятся постоянными. В тяжелых случаях Н. А. Ратнер и соавт. (1975) наблюдали постоянную протеинурию. Для выяснения ее причин проводят полное урологическое исследование (пиелография, пневморен, томография почек), во время которого обнаруживают признаки опухоли одного или обоих надпочечников.
Фармакологические пробы с применением гистамина, фентоламина, тропафена не имеют практической ценности. Большое диагностическое значение придают результатам непосредственного определения скорости секреции катехоламинов в организме исследуемого. Суточная экскреция катехоламинов с мочой при феохромоцитоме всегда повышается. Особенно резко она повышается в дни гипертонических кризов. Большое значение придается также повышенной экскреции дофамина, ДОФА и ванилил-миндальной кислоты.
Феохромоцитому с пароксизмами гипертонии часто приходится дифференцировать от диэнцефального синдрома, при котором также периодически появляются приступы вегетативных нарушений, протекающие с общим беспокойством, повышением артериального давления, головной болью, тахикардией, гипергликемией. Увеличение экскреции катехоламинов или ванилил-миндальной кислоты с мочой является характерным признаком феохромоцитомы. Сопутствующие приступам нарушения углеводного, жирового или водно-электролитного обмена, повышение внутричерепного давления указывают на связь приступов с диэнцефальным синдромом.
Локализация опухоли устанавливается по данным инструментального обследования. Внутривенная урография позволяет обнаружить не более 1/2 всех опухолей, так как выявляемые ею сдавление верхнего полюса почки или смещение почки вызываются только большими опухолями. Более надежными диагностическими методами являются пневморенография, которая обычно проводится в сочетании с урографией, и томография. В последние годы с успехом стали применять аортографию, термографию и сцинтиграфию надпочечников.
Феохромобластома составляет примерно 10% всех опухолей надпочечников. Она также протекает с повышением продукции катехоламинов, но признаки ее заметно отличаются от признаков феохромоцитомы. Как и всякое злокачественное новообразование, она дает метастазы в регионарные забрюшинные лимфатические узлы. Прорастание опухоли в окружающие ткани, равно как и рост метастазов, приводит к появлению болей в животе или в поясничной области. Рост опухоли сопровождается повышением температуры, ускорением оседания эритроцитов, исхуданием больного. В более поздних стадиях появляются метастазы в печень, кости, легкие.
Лекарственная гипертония . Собирая анамнез, врач узнает, какими лекарствами пользовался больной. Несмотря на различные механизмы, конечный результат действия некоторых лекарств оказывается одним и тем же: систематическое применение их приводит к повышению артериального давления. Мы выделили вызываемые этими лекарствами гипертонии в отдельную группу, отдав, предпочтение практическому интересу, а не академической строгости.
В наше время наиболее частой причиной лекарственной гипертонии являются контрацептивные средства. Регулярный и длительный прием их ухудшает течение ранее существовавшей гипертонии и даже может вызвать стойкую гипертонию у прежде здоровых женщин. Отмена препарата сопровождается исчезновением гипертонии.
Лакричный порошок часто применяется для лечения язвенной болезни и для борьбы с запорами. Длительное применение больших доз этого препарата приводит к развитию гипертонии, которая развивается на фоне гипокалиемии. В выраженных случаях появляются клинические проявления гипокалиемии в виде мышечной слабости, полиурии. В клинической картине этой гипертонии имеется много признаков, напоминающих синдром Кона, однако экскреция альдостерона с мочой остается нормальной. Лакричная гипертония исчезает вскоре после отмены препарата.
Длительное применение стероидных гормонов иногда приводит к артериальной гипертонии, одновременно с которой обычно развиваются центрипетальное ожирение и другие признаки синдрома Иценко - Кушинга. Артериальная гипертония исчезает вскоре после отмены препарата. Для того чтобы не допустить диагностической ошибки и не принять эти по существу ятрогенные гипертонии за гипертоническую болезнь, необходимо каждый раз спрашивать больного, не принимает ли он лекарств, способных вызвать повышение артериального давления.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
- это гипертензия, связанная с заболеваниями органов, участвующих в регуляции артериального давления (АД) и причину которой можно выявить.
Удельный вес вторичных артериальных гипертензий среди всех больных с повышенным АД, по мнению различных авторов, колеблется от 5 до 10%. Значительно чаще симптоматические гипертензии встречаются в подгруппе лиц с тяжелой злокачественной гипертензией - до 20%. Поэтому у больных с АГ с высокими цифрами АД необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения симптоматической формы гипертензии.
Причины развития вторичной АГ разнообразны и их можно условно разделить на 5 групп:
1. Почечные артериальные гипертензии: реноваскулярные, ренопаренхиматозные.
2. Эндокринные артериальные гипертензии:
· Заболевания надпочечников:
феохромоцитома, гиперкортицизм (например, синдром Кушинга); гиперальдостеронизм (например, синдром Кона);
· Другие эндокринные расстройства:
гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия, редкие синдромы.
3. Нейрогенные артериальные гипертензии: повышение внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт и др.), диэнцефальный синдром, порфирия, заболевания, способствующие задержке углекислоты (эмфизема легких, бронхиальная астма, синдром Пиквика, пневмосклероз, ночное апноэ).
4. Сердечно-сосудистые (гемодинамические) артериальные гипертензии: атеросклероз аорты, коарктация аорты, открытый аортальный проток, недостаточность аортального клапана и др.
5. Лекарственные АГ (ятрогенные) связанные с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противоспалительных препаратов, катехоламинов, амфетаминов, симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы).
Заподозрить наличие вторичного характера гипертензии можно в случае:
- появления повышенных цифр артериального давления в молодом возрасте;
- отсутствия характерного постепенного прогрессирования заболевания (начало - с мягкой гипертензии с последующим повышением цифр, наблюдаемое при эссенциальной гипертензии);
- острого появления артериальной гипертензии с высокими цифрами артериального давления;
- наличия рефрактерности к проводимой стандартной антигипертензивной терапии, наблюдаемой с самого начала заболевания.
Уточнить генез АГ помогут некоторые особенности гипертензии, в зависимости от причины ее развития: так, при заболевании почек в большей степени повышается диастолическое давление, при поражении эндокринных органов гипертензия носит систоло-диастолический характер, а при гемодинамических нарушениях преимущественно возрастает систолическое давление.
Почечные артериальные гипертензии
Реноваскулярная артериальная гипертензия
Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия (РВАГ)
- это стойкое повышение артериального давления, обусловленное нарушением кровообращения одной или обеих почек в результате недостаточного поступления крови. В общей популяции удельный вес реноваскулярной АГ составляет 1-2%, но в специализированных клиниках, при тщательном обследовании, этот диагноз устанавливается в 4-16% больных с АГ.
Повышение АД, в результате нарушения кровотока в почечных артериях, может быть первым проявлением АГ у больного, а может явиться причиной развития рефрактерности у больного с имеющейся ранее гипертонической болезнью. В этом случае, мы наблюдаем резкое «утяжеление» течения АГ.
Этиология
Наиболее часто причиной РВАГ являются атеросклероз (около 75%) и фибриозно-мышечная дисплазия (до 25%) среди всех больных с вазоренальной гипертензией. Значительно реже (менее 1%) развитие реноваскулярной гипертензии обусловлено иными причинами (системные васкулиты, тромбоэмболии, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы, ангиомы и др.) или внепочечной патологией (опухоли со сдавлением, метастазы, гематомы).
Атеросклероз почечных артерий, как правило, обнаруживается у лиц старшей возрастной группы, чаще - у мужчин, с признаками атеросклеротического поражения в других органах (сердце, мозг, периферические сосуды). В 30-50% имеется двустороннее поражение. Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в проксимальном сегменте, значительно реже (менее 25%) в процесс вовлекается весь сосуд. Атеросклеротический процесс в почечных артериях не всегда приводит к развитию вазоренальной гипертензии, и, как правило, это наблюдается при значительном сужении просвета артерии (более 75%) или в период дестабилизации атеросклеротической бляшки с формированием атеротромбоза.
Фиброзно-мышечная дисплазия как причина развития вазоренальной гипертензии чаще встречается у молодых женщин до 30 лет. Мужчины болеют в 4-5 раз реже. Фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий, преимущественно медию. При медиальной форме фиброплазии характерным является чередование участков сужения в местах фиброза медии с аневризматическим расширением сегментов, лишенных внутренней эластической мембраны и гладких мышц, в результате вид сосуда напоминает бусы. В 30% в процесс вовлекаются обе почечные артерии. Возможны очаги фиброзо-мышечной дисплазии в других сосудах.
Врожденные аномалии почечных артерий встречаются редко, но манифестация заболевания чаще наблюдается в детском возрасте.
Патогенез
Патогенетические механизмы формирования вазоренальной артериальной гипертензии включают в себя каскад нейрогуморальных нарушений, обусловленных снижением кровообращения в одной или обеих почках. Вследствие ишемии почки, происходит стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, гиперпродукция ренина, и связанная с ней активация синтеза ангиотензина и альдостерона. Если в патологический процесс вовлечена одна почка, то наблюдается повышение функции коллатеральной почки с увеличением диуреза и снижением артериального давления. При двустороннем поражении почечных артерий патогенез вазоренальной гипертензии несколько отличается, так как нет компенсаторных механизмов неповрежденной почки.
Клиническая картина
Острое начало заболевания, характеризующееся резким повышением АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет.
- С самого начала заболевания отмечаются высокие цифры АД, устойчивые к терапии.
- Как правило, отсутствуют гипертонические кризы.
- Преимущественное повышение ДАД, пульсовое АД снижено.
- Склонность к ортостатической гипотензии.
- Сосудистый систолический шум или систолодиастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной артерии).
- Транзиторные или стойкие признаки нарушения функции почек.
Определение активности ренина плазмы,
низкий уровень которого исключает диагноз РАГ. С целью повышения точности, забор крови необходимо проводить из почечных артерий. Диагноз РАГ правомерен при повышении в крови одной из почечных артерий уровня более чем в 1,5 раза, по сравнению с другой (при одностороннем поражении). Ввиду сложности проведения, применение метода ограничено.
Тест с назначением ИАПФ
Критерии положительной пробы:
По уровню активности ренина плазмы:
1) стимулированная АРП до 12 нг/мл/ч и более,
2) абсолютное увеличение АРП на 10 нг/мл/ч,
3) увеличение АРП на 150% и более.
По АД: подъем АД (при односторонней окклюзии) - рефлекторный ответ на снижение клубочкового давления при дилатации почечных сосудов в контралатеральной сохраненной почке.
Допплер-исследование сосудов почек - выявление стеноза почечных артерий. Недостатком метода является низкая чувствительность метода при локализации атеросклеротический бляшки в средней части почечной артерии.
Экскреторная урография и радионуклидная ренография
- скрининговые тесты, позволяющие выявить асимметрию размеров и функции почек, для отбора больных для ангиографии. Разница между размерами почек в 1,5 см является важным диагностическим тестом, который наблюдается в 60-70% больных с реноваскулярной гипертензией.
Магнитно-резонансная ангиография
- более чувствительный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать почечные артерии на всем протяжении и оценить функциональную состоятельность почек.
Спиральная компьютерная ангиография
с введением контраста может быть использована как скрининговый метод выявления поражения почечных артерий и обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (94%).
Чрезкожная ретроградная ангиография
почечных артерий является стандартом диагностики поражения почечных артерий.
В 1992 году S.J. Mann и T.G. Pickering предложили следующие критерии оценки вероятности наличия реноваскулярной гипертензии:
Низкая вероятность (менее 1%).
Нет оснований для проведения обследования больного на предмет реноваскулярной гипертензии.
Имеется мягкая или умеренная артериальная гипертензия при отсутствии клинических данных за вазоренальную гипертонию.
Умеренная вероятность (5-15%).
Больной нуждается в обследовании с использованием неинвазивных методов:
- тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление - более 120 мм рт.ст.),
- рефрактерная к стандартной терапии артериальная гипертензия,
- внезапное развитие устойчивой артериальной гипертензии в молодом возрасте или у мужчин в возрасте более 50 лет,
- сочетание артериальной гипертензии с систолическим шумом в точке проекции почечных артерий,
- развитие стойкой гипертензии у больных с клиническими признаками стенозирующего атеросклеротического поражения сосудов другой локализации (коронарных, мозговых или периферических сосудов),
- гипертензия у больных с необъяснимым повышением содержания креатинина в крови.
Высокая вероятность (более 25%).
В связи с наличием убедительных признаков, обследование больного начинают с инвазивных методов исследования:
- тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление - более 120 мм рт.ст.), рефрактерная к массивной антигипертензивной терапии или протекающая на фоне прогрессирующей почечной недостаточности,
- злокачественная гипертензия (тяжелая, рефрактерная к терапии, с поражением органов-мишеней - кровоизлияния на глазном дне),
Гипертензия, сочетающаяся с повышением уровня креатинина на фоне приема ингибиторов АПФ или вне видимой причины,
- умеренная или тяжелая гипертензия, в комбинации с ассиметрией размеров почек.
Лечение
Медикаментозное лечение следует проводить больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий при условии:
- если гипертензия умеренная и хорошо контролируется препаратами;
- если имеются сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операции (распространенный атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и др.).
В связи с малой эффективностью медикаментозного лечения, больным с вазоренальной гипертензией показана хирургическая реконструкция артерий или чрезкожная транслюминальная ангиопластика. Оперативное лечение преследует цель не только снизить АД, но и сохранить орган.
1. Показанием к реваскуляризации (ангиопластика, стентирование или хирургическое вмешательство) является ухудшение функции или уменьшение размеров почки на фоне медикаментозного лечения.
2. Чрезкожная транслюминальная ангиопластика показана больным с фиброзно-мышечной дисплазией и атеросклеротическим поражением с гипертензией, рефрактерной к терапии или с прогрессирующим ухудшением функции почек.
3. Баллонная ангиопластика без стентирования оправдана при наличии стеноза вне устья почечной артерии, при отсутствии окклюзии (более 90%) и при размерах стенозированного участка менее 7-10 мм.
4. Стентирование проводится при локализации стенотического участка в устье почечной артерии более 90%, при протяженности стеноза более 7-10 мм, при развитии рестеноза после ангиопластики.
5. Хирургическое лечение необходимо при технической невозможности проведения ангиопластики, а также при неэффективности последней.
Медикаментозное лечение
При проведении терапии важно не допускать значительного уменьшения клубочковой фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦК из-за ограничения соли и злоупотребления мочегонными, особенно тиазидового ряда.
В лечении АГ показано использование препаратов, снижающих уровень и/или активность ренина: бета-блокаторы, препараты центрального действия.
Несмотря на то, что ингибиторы АПФ могут повышать АД, эта группа препаратов используется для лечения вазоренальной артериальной гипертензии. При этом необходимо титровать дозу препаратов, контролируя функцию почек.
Американской ассоциацией сердца в 2001 году утверждены рекомендации по использованию ингибиторов (почечные аспекты):
1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное кровообращение и стабилизируют уровень клубочковой фильтрации у большинства пациентов, в том числе и с сердечной недостаточностью.
2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным с диабетической и недиабетической нефропатией, с экскрецией белка более 1 г в день.
3. В начале лечения ингибиторами АПФ возможно повышение уровня креатинина в сыворотке крови, особенно у больных с сердечной недостаточностью, обычно это повышение наблюдается менее чем в 10-20%, не прогрессирует и расценивается как результат изменения почечной гемодинамики под влиянием терапии. Уровень креатинина, в большинстве случаев, быстро стабилизируется, а затем снижается.
4. Несмотря на то, что не установлен уровень креатинина, при котором применение ингибиторов АПФ противопоказано, повышение его в процессе лечения чаще наблюдается у пациентов с уже существующей хронической почечной недостаточностью.
5. В случае развития острой почечной недостаточности, необходимо проводить исследования, направленные на выявление системной гипотензии (среднее артериальное давление - менее 65 мм рт.ст.) дефицита объема экстрацелюлярной жидкости или нефротоксического действия лекарств. Особое внимание следует уделять клинической ситуации при двусторонних стенозах почечных артерий высокой степени или стенозе артерии единственной почки.
6. Терапия ингибиторами АПФ может быть прекращена на период коррекции факторов, обусловивших развитие острой почечной недостаточности. После устранения симптомов острой почечной недостаточности терапия ингибиторами АПФ может быть продолжена.
7. Учитывая, что гиперкалиемия является побочным эффектом терапии ингибиторами АПФ, особенно у больных с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, необходимо проводить мониторинг уровня калия и избегать комбинаций с препаратами, провоцирующими развитие гиперкалиемии (например, калийсохраняющие диуретики).
Если у больного имеется непереносимость ингибиторов АПФ, то можно применять антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина ІІ. Следует помнить, что при использовании ингибиторов АПФ и сартанов можно вызывать ухудшение функции почек за счет снижения клубочковой фильтрации, поэтому при использовании этих препаратов необходим контроль уровня креатинина в крови и моче.
Больным с атеросклеротическим генезом развития вазоренальной гипертензии в качестве лечения, направленного на основное заболевание, следует назначать гиполипидемические препараты (в первую очередь, статины) и антитромбоцитарные препараты.
Ренопаренхиматозная АГ
Хронические заболевания почечной паренхимы являются наиболее частой причиной вторичной АГ. Среди всех больных с симптоматическим повышением артериального давления, больные с ренопаренхиматозной гипертензией составляют
50-70%. При этом, повышение артериального давления встречается у 50% больных с заболеваниями почек.
Патогенез
Несмотря на многообразие заболеваний, которые могут привести к развитию ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, патогенетические механизмы ее едины:
1. Выпадение (уменьшение) депрессорной функции почек вследствие уменьшения образования вазодилататорных ПГ и кининов.
2. Увеличение объема циркулирующей плазмы, в результате нарушения выделительной функции почек (объемзависимая АГ).
3. Активация РААС вследствие сосудистых поражений и, особенно, при развитии нефропатии.
4. Значительное (в 10-15 раз) увеличение синтеза эндотелина І и подавление синтеза оксида азота на фоне увеличение уровня циркулирующего эндогенного ингибитора эндотелиального фактора релаксации.
5. Развитие внутриклубочковой гипертензии в результате вазоконстрикции преимущественно отводящих артериол.
Вторичную ренопаренхиматозную артериальную гипертензию необходимо искать в следующих случаях: при наличии повторной инфекции мочевыводящих путей, наличии в анамнезе болезни данных о применении нефротоксичных препаратов, персистирующего повышения уровня креатинина и мочевины в крови, наличия диабетической нефропатии, наличия микро- и макроальбуминурии, изменений в анализе мочи (наличие цилиндров, эритроцитов, бактерий), клинических признаков анемии, периорбитальных отеков.
Хронический гломерулонефрит
АГ вследствие диффузного гломерулонефрита может встречаться при всех диффузных заболеваниях соединительной ткани и особенно часто - при системной красной волчанке.
В связи с тем, что заболевание может протекать латентно, артериальная гипертензия может быть единственным симптомом, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику основного заболевания.
Клиническая картина
Молодой возраст.
- Преимущественное повышение ДАД, при САД, не превышающем 180 мм рт.ст.
- Устойчивость АД.
- Отсутствие кризов.
Наличие хотя бы минимальных изменений при исследовании мочи, с преобладанием эритроцитов и цилиндров.
Диагноз устанавливается на основании допплер-исследования и рентгенологических методов исследования, но окончательный - только на основании биопсии.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого процесса, и длительное время может протекать латентно. Проявляется лишь артериальной гипертензией, развитие которой наблюдается при значительном уменьшении массы функционирующей паренхимы и развитии нефросклероза.
На ранних стадиях заболевания заподозрить пиелонефритический генез АГ позволяет интермиттирующий характер повышения АД, связанный с обострением пиелонефрита. При этом определяются клинические признаки основного заболевания: познабливание, дизурия, олигурия, одутловатость лица, субфебрилитет, признаки воспалительного процесса в крови и моче. Но при длительном анамнезе, АГ приобретает стойкий характер, с преимущественным повышением ДАД.
При исследовании мочи на фоне обострения пиелонефрита определяется стойкая гипоизостенурия, лейкоцитурия и бактериурия, иногда - гематурия. Обязательно необходим посев мочи. При исследовании крови - клинические признаки воспаления, может быть анемия.
Диагноз устанавливается на основании инструментальных методов исследования - выявления деформации чашечно-лоханочного аппарата, уменьшения размеров почек и нарушения функции, асимметрия поражения.
Поликистоз
Повышение АД при поликистозе является результатом ишемии паренхимы из-за кистозного перерождения, нефросклероза и/или присоединения вторичной инфекции и вторичного пиелонефрита. При значительном увеличении почек диагноз можно заподозрить при пальпации, а подтвердить - при использовании инструментальных методов исследования (урография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).
Лечение ренопаренхиматозной артериальной гипертензии зависит от характера основного заболевания и сохранности функции почек. Лечение при остром гломерулонефрите, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию объема циркулирующей плазмы и включает как немедикаментозные методы (ограничение жидкости и соли), так и назначение петлевых диуретиков - фуросемида.
Для коррекции АД при ренопаренхиматозной ВАГ препаратами выбора являются ИАПФ и сартаны, обладающие не только антигипертензивным, но и нефропротекторным эффектом. В случае нарушения выделительной функции, предпочтение следует отдавать препаратам, выводящимся через желудочно-кишечный тракт.
При одностороннем поражении и сморщенной нефункционирующей почке, в случае рефрактерной артериальной гипертензии, целесообразна нефроэктомия. Нормализация давления возможна после трансплантации почки.
Эндокринные артериальные гипертензии
Синдром Кушинга
Распространенность синдрома Кушинга в общей популяции составляет 0,1%, при этом среди них преобладают пациенты с болезнью - 80%. Чаще болеют женщины (4:1). Заболевание, как правило, манифестирует в периоды гормональной перестройки: у девушек в период полового созревания, у беременных, после родов или абортов, при климаксе.
Синдром Кушинга характеризуется гиперкортицизмом - избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в меньшей степени, минералокортикоидов.
Развитие синдрома Кушинга связано с кортизолсекретикующей опухолью (аденома или аденокарцинома) одного из надпочечников или длительное лечение глюкокортикоидов.
Патогенез
АГ при этой форме вторичной гипертензии окончательно не установлен. Предполагается, что повышение АД обусловлено:
1) гиперпродукцией кортизола с активацией ЦНС,
2) повышением чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию норадреналина и других вазопрессорных агентов,
3) задержкой почками натрия и воды с увеличением ОЦП, так как гиперкотризолемия, как правило, сочетается с избыточным образованием минералокортикоидов,
4) избыточным образованием ангиотензина ІІ.
Клиническая картина
Клинические проявления
при синдроме Кушинга обусловлены изменениями гормонального спектра крови. Характерно ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще - внизу живота, гипертрихоз, гирсутизм. Артериальная гипертензия при гиперкортицизме, как правило, не достигает высоких цифр, носит систоло-диастолический характер, протекает без кризов и имеет относительно доброкачественное течение. Но при несвоевременном выявлении и отсутствии лечения, она может приводить к сосудистым осложнениям и смерти.
При лабораторном исследовании выявляются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалиемия.
Диагноз подтверждается определением экскреции 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-кс) с мочой за сутки. Далее приведен алгоритм обследования больного с подозрением на гиперкортицизм.
Лечение артериальной гипертензии у больных с гиперкортицизмом, как при любой вторичной гипертензии, наиболее эффективно при устранении первопричины - удаления опухоли, продуцирующей АКТГ или кортизол, или гиперплазированного надпочечников. Абсолютным показанием к проведению оперативного лечения является наличие злокачественной опухоли. Объем операции зависит от характера и размеров опухоли, а также от наличия тотальной гиперплазии.
Наибольшую проблему составляет лечение больных с эктопической локализацией опухоли, уточнить месторасположение которой не всегда представляется возможным. В этом случае, а также при невозможности проведения оперативного лечения, назначают медикаментозную терапию. Лекарственная терапия, в первую очередь, должна быть направлена на подавление синтеза кортизола. С этой целью назначают октреотид или сандостатин, кетоконазол (низорал), которые обладают способностью подавлять синтез кортизола в надпочечниках. Побочные эффекты терапии - токсическое действие на печень и надпочечники, вплоть до развития острой надпочечниковой недостаточности. Кроме того, показана положительная динамика под влиянием применения аминоглютетемида (ориметен), метипапона и трилостана.
Коррекция артериального давления должна проводится сразу после установления диагноза, возможна и без оперативного лечения с использованием ИАПФ, сартанов и антагонистов альдостерона (верошпирон).
Первичный минералокортицизм
Первичный альдостеронизм (болезнь Кона) - синдром, связанный с повышенным образованием альдостерона, и проявляющийся артериальной гипертензией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Первичный альдостеронизм встречается в 0,5% больных артериальной гипертензией.
Этиология
Причиной развития болезни Кона является доброкачественная (аденома) или злокачественная (карцинома) опухоль коркового вещества надпочечников (в 70-80%), реже - идиопатический гиперальдостеронизм. Значительно реже (0,1% всех случаев первичного альдостеронизма) встречаются другие заболевания, которые могут приводить к развитию гиперальдостеронизма (первичная гиперплазия коры надпочечников, дексаметазоноподавляемый альдостеронизм и карцинома).
Патогенез
Ведущая роль принадлежит гиперпродукции альдостерона. Альдостерон увеличивает реадсорбцию ионов натрия, воздействуя на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, и повышает экскрецию калия и водорода, что, в свою очередь, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы. Причиной повышения АД может быть и повышенная чувствительность артериол к прессорным воздействиям.
Кроме того, альдостерон, будучи активным индуктором коллагенообразования и пролиферативных процессов, способствует развитию фиброза в миокарде, почках и сосудах, что, в конечном счете, также способствует повышению артериального давления.
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания обусловлены повышением АД, с характерными симптомами и снижением уровня калия в крови. Артериальная гипертензия встречается не во всех больных с гиперальдостеронизмом и может иметь различное течение - от мягкой до тяжелой, и носит, как правило, систоло-диастолический характер. Осложнения артериальной гипертензии при болезни Кона встречаются редко.
Проявления гипокалиемии включают парестезии, судороги, боли в икроножных мышцах, кистях, пальцах ног не только при физической нагрузке, но чаще - в покое в ночное время. Больные отмечают сухость во рту, жажду, полиурию и никтурию. При этом отеки отсутствуют. Характерными являются нарушения со стороны сердца (тахикардия, экстрасистолия). Изменения ЭКГ - снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT.
Заподозрить заболевание позволяет наличие стойкой гипокалиемии - менее 3,5 ммоль/л, при экскреции калия более 30 ммоль/сут, на фоне рациона с нормальным содержанием натрия хлорида. Исследовать уровень калия следует на фоне отмены низкосолевой диеты и диуретиков, применение которых может способствовать развитию гипокалиемии. При отрицательном результате и наличии клинических признаков заболевания следует повторить определение калия на фоне солевой
нагрузки. Подтвердить диагноз позволяет выявление повышенного содержания альдостерона в крови и суточной моче, в сочетании со сниженной активностью ренина плазмы.
При исследовании мочи отмечается стойкая щелочная реакция, в результате увеличенной экскреции ионов водорода. При длительной гипокалиемии, в результате поражения почек (калийпеническая нефропатия с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом), наблюдается устойчивая гипоизостенурия и мочевой синдром.
С целью уточнения диагноза можно использовать и пробу со спиронолактоном (верошпироном). Тест проводят на фоне диеты, богатой солью (не менее 6 г в сутки), назначая препарат в дозе 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. Пробу расценивают как положительную при повышении уровня калия в крови на 1 ммоль/л на 4 день назначения препарата.
При подозрении на первичный гиперальдостеронизм проводят инструментальное обследование, целью которого является определение характера поражения - опухоль или диффузная гиперплазия. Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ЯМР-томография.
Лечение
Выбор лечения зависит от характера первичного поражения: при опухолевом процессе (аденоме или карциноме) показано хирургическое лечение, при диффузной гиперплазии надпочечников применяют медикаментозную терапию.
В передоперационный период больным следует назначать спиронолактон, что не только обеспечивает улучшение клинического течения, но и позволяет прогнозировать эффективность хирургического вмешательства. Следует отметить, что операция устраняет артериальную гипертензию лишь в 60-70% больных и эффективность ее выше, если у больного имеется отклик на медикаментозную терапию. Отсутствие нормализации артериального давления после операции в значительной степени связано с наличием сопутствующей эссенциальной гипертензии, которая наблюдается в 20% больных.
При подготовке больного к операции обязательно должна проводиться коррекция уровня калия в крови, так как гипокалиемия чревата развитием аритмических осложнений.
Медикаментозное лечение включает назначение специфического блокатора альдостерона спиронолактона в дозе 200-400 мг в сутки, которая должна быть уменьшена после стабилизации артериального давления. Кроме того, показано применение других калийсберегающих диуретиков. При необходимости антигипертензивная терапия должна быть дополнена антагонистами кальция, при этом преимуществом обладают препараты дигидропиридинового ряда длительного действия (нифедипин, амлодипин, лацидипин).
Феохромоцитома
Феохромоцитома (Ф)
- опухоль из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины. Распространенность феохромоцитомы среди больных с артериальной гипертензией составляет около 0,05%. Наиболее часто опухоль локализована в надпочечниках (90%), реже - вне надпочечников, так называемые параганглиномы. Параганглиномы часто множественные, чаще бывают доброкачественные - 90%. Размеры феохромоцитомы колеблются от нескольких миллиметров до образований массой 3 кг. Как правило, нет четкой корреляции между размерами опухоли и уровнем образования катехоламинов.
Отличительной чертой вне надпочечниковых опухолей является изолированная секреция одного норадреналина, тогда как при локализации опухоли в надпочечниках наблюдается усиленная секреция как норадреналина, так и адреналина, а иногда - и дофамина.
Клиническая картина
Клинические проявления
при феохромоцитоме связаны с адреналином и норадреналином, которые периодически или постоянно в избыточном количестве поступают в кровь. В зависимости от характера выброса катехоламинов, выделяют клинические варианты заболевания:
1) пароксизмальная форма, характеризующаяся кризовым повышением АД на фоне нормального АД,
2) стойкая артериальная гипертензия с кризами или без них.
Пароксизмальная форма характерна преимущественно для адреналовой феохромоцитомы, а устойчивая артериальная гипертензия - для норадреналиновой. Учитывая отличия в эффектах адреналина и норадреналина, имеются особенности клинических проявлений, в зависимости от преобладания секреции адреналина или норадреналина. Так, благодаря влиянию на альфа-рецепторы, норадреналин вызывает вазоспазм и преимущественное повышение диастолического артериального давления. Влияние адреналина опосредуется преимущественно через бета-рецепторы и проявляется тахикардией, повышением систолического артериального давления, потливостью, покраснением лица и тремором.
Особенностью клинического течения феохромоцитомы являются гипертонические кризы, которые сопровождаются резкой головной болью, потливостью и сердцебиением («пароксизмальная триада»). АГ, как правило, носит систоло-диастолический характер. При гипертоническом кризе при феохромоцитоме больные, как правило, возбуждены, отмечается тремор рук, тошнота, иногда - рвота. Кожа - влажная, бледная. Редко за счет выраженной гиперадринемии кожа гиперемирована. Характерно повышение температуры тела, в том числе и до 39 °С, тахикардия, тахиаритмия. В период гипертонического криза при феохромоцитоме высокий риск развития осложнений: инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, инсульта. Кризы возникают без причины, иногда - ночью во время сна или при ситуациях, сопряженных с возможностью травмирования опухоли близлежащими тканями и органами: при наклоне туловища, натуживании, пальпации живота, приеме пищи, чихании, смехе и т.д. Чаще кризы непродолжительные - от 15 мин. до часа и купируются самостоятельно. Частота кризов колеблется от одного в неделю до нескольких в сутки. После приступов отмечается резкая общая слабость.
В межкризовый период жалобы больных неспецифичны: одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение, при больших размерах опухоли - боли в животе вследствие сдавления опухолью соседних тканей.
Отмечают характерный вид больных: худощавы, бледны, возбудимы, конечности - холодные, иногда - цианотичные, тремор пальцев. Может отмечаться субфебрилитет. Характерна ортостатическая гипотензия. Возможно парадоксальное повышение АД после назначения бета-блокаторов.
Лабораторные показатели
неспецифичны - преходящая гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и альбуминурия после криза. Снижение толерантности к глюкозе может сохраняться и в межприступный период.
Наиболее важным в диагностике феохромоцитомы является выявление избыточного образования катехоламинов. Наиболее простым и информативным является определение суточной экскреции с мочой продуктов метаболизма катехоламинов: адреналина - метаадреналина и норадреналина - норметадреналина, а также их общего метаболита ванилилминдальной кислоты. Преимуществом определения метаболитов является то, что их уровень не зависит от приема медикаментов и диетических нарушений (злоупотребление шоколадом и кофе), последние могут быть причиной ложноположительных результатов исследования. Исследование катехоламинов и их метаболитов следует проводить спустя неделю после отмены препаратов, которые могут влиять на уровень исследуемых показателей, увеличивая или снижая его (бета-адреноблокаторы, адреностимуляторы, в том числе и центрального действия, ингибиторы МАО и т.д). Отрицательный результат однократного определения метаболитов катехоламинов, особенно если исследование проведено в межприступный период, не является основанием для исключения диагноза феохромоцитомы. Более важным является проведение исследования мочи, собранной сразу после криза. Если исследование уровня катехоламинов не позволило подтвердить диагноз феохромоцитомы, целесообразно проведение функциональных тестов.
Проба с клофелином. Препарат вызывает уменьшение уровня норадреналина в плазме крови, секретируемого нервными окончаниями, но не влияет на активность выделения катехоламинов феохромоцитомой. Поэтому у больных с феохромоцитомой после приема клофелина содержание катехоламинов существенно не изменяется, в то время как при гипертензии другого генеза прием препарата сопровождается снижением уровня норадреналина. Клофелиновый тест высокочувствительный, но недостаточно специфичный.
Важным в диагностике феохромоцитомы является использование инструментальных методов исследования. При больших размерах она может выявляться при ультразвуковом исследовании. Более чувствительной для выявления опухоли надпочечников является селективная артерио- или флебография, а при вненадпочечниковой локализации - аортография.
Компьютерная томография и ЯМР позволяют выявить опухоль диаметром до 1 см у 90% больных.
Лечение
Методом выбора является хирургическое лечение. Эффективность хирургического лечения чрезвычайно высока - более чем у 90% больных наблюдается нормализация артериального давления. При невозможности проведения хирургического лечения при наличии опухолевого процесса показана лучевая или химиотерапия, которая обеспечивает снижение активности образования катехоламинов и улучшение клинической картины. С целью коррекции артериального давления, рекомендовано применение селективных альфа-блокаторов: празозина 4-20 мг в сутки, доксазозина 1-16 мг в сутки. При недостаточном эффекте терапию альфа-блокаторами дополняют бета-блокаторами. Целесообразно применение препаратов, обладающих способностью блокировать как альфа- так и бета-рецепторы (лабеталол, карведилол). При стойкой артериальной гипертензии, в качестве дополнительной терапии используются антагонисты кальция и препараты центрального действия (клонидин, агонисты имидазолиновых рецепторов).
Для купирования гипертонического криза препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно в дозе 2,5-10 мг каждые 5-10 мин. до стойкой нормализации АД. Эффективно также введение лабеталола, натрия нитропруссида. Бета-блокаторы применяют только после предварительного введения альфа-блокаторов.
Акромегалия
Акромегалия
- эндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией гормона роста в передней доле гипофиза. Течение акромегалии в 30-60% больных характеризуется развитием артериальной гипертензии.
Патогенез
Патогенетические механизмы формирования артериальной гипертензии при акромегалии включают задержку натрия в организме, ремоделирование сосудов за счет пролиферации медии под влиянием соматотропного гормона гипофиза и активацию РААС. АГ при акромегалии, как правило, мягкая или умеренная. Тяжелое течение наблюдается только у лиц с эозинофильной аденомой гипофиза.
Клиническая картина
Клинические проявления
при акромегалии довольно характерны, и диагноз можно заподозрить уже при осмотре больного: массивная нижняя челюсть, выраженные надбровные дуги, увеличенные нос, язык, стопы и кисти.
Диагноз устанавливается на основании определения соматотропного гормона в крови, который не снижается при пробе с глюкозой. В норме прием 100 г глюкозы сопровождается снижением уровня показателя. Подтверждением диагноза является выявление опухоли при рентгенологическом или инструментальных методах исследования (КТ, ЯМР).
Лечение
Лечение может быть как хирургическое (удаление опухоли), так лучевым или медикаментозным. Положительное влияние на уровень артериального давления оказывает применение препаратов, подавляющих синтез соматотропного гормона бромокриптина в дозе 10-20 мг 2-3 раза в сутки или октреодида, это способствует снижению артериального давления. Что касается непосредственно антигипертензивной терапии, то могут быть использованы общепринятые схемы лечения больных с гипертонической болезнью.
Гемодинамическая артериальная гипертензия
Коарктация аорты
Коартация аорты - врожденное заболевание, характеризующиеся развитием сужения просвета аорты. Заболевание чаще манифестирует в детском или юношеском возрасте, встречается преимущественно у мужчин (4:1).
Этиология
Причиной развития артериальной гипертензии при коартации аорты является механическое препятствие в виде стеноза аорты, изменение установки барорецепторов в сторону увеличения симпатического тонуса и активация РААС.
Клиническая картина
При осмотре больного обращает на себя внимание более выраженное развитие мышц плечевого пояса, по сравнению с нижними конечностями, пульсация на сонных артериях. Артериальная гипертензия носит ровный устойчивый безкризовый характер систоло-диастолического типа. Особенностью клинических проявлений является усиленная пульсация сонных артерий при значительно запаздывающей и резко ослабленной пульсации на бедренных или при ее отсутствии. Разница в артериальном давлении на верхних и нижних конечностях возрастает после физической нагрузки. Неспецифическими признаками являются жалобы на слабость и утомляемость нижних конечностей, а также не интенсивный систолический шум в межлопаточной области.
Диагноз выставляется по результатам аортографии и компьютерной томографии.
Лечение
Лечение - хирургическое.
Изолированная систолическая (атеросклеротическая) артериальная гипертензия
Критерием является повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст, при нормальном диастолическом артериальном давлении (менее 90 мм рт.ст.).
Систолическая артериальная гипертензия обусловлена ригидностью аорты в результате атеросклеротического поражения. Систолическое артериальное давление обычно начинает повышаться после 55 лет и особенно резко - после 60 лет, в то время как диастолическое артериальное давление после 60 лет практически не меняется. Систолическая артериальная гипертензия может наслаиваться на эссенциальную гипертонию, что проявляется непропорциональным повышением систолического и диастолического артериального давления.
Учитывая неблагоприятное влияние повышения АД на прогноз, больные с систолической артериальной гипертензией подлежат лечению. При этом преимущество отдают диуретикам и дигидропиридиновым антагонистам кальция.
