Брюшной тиф. Причины, симптомы, виды, диагностика и последствия

text_fields

text_fields

arrow_upward

Брюшной тиф (typhus abdominalis), – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфатического аппарата кишечника (главным образом тонкой кишки), выраженной интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, часто с розеолезной сыпью. По клиническим проявлениям и патогенезу сходно с инфекционным заболеванием паратифом А и В (paratyphus abdominalis А еt В).

Этиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудитель брюшного тифа — бактерии Salmonella typhi,

Род — Salmonella,
Серологическая группа — D,
Семейство — Enterobacteriaceae (кишечные бактерии)

Морфология. Форма — короткие палочки размером (0,5–0,8) х (1,5–3) мкм с закругленными концами. Встречаются фильтрующие и L формы. Имеют перитрахеально расположенные жгутики за счет которых они подвижны.
Споры и капсулы не образуют.

Антигенная структура.
Соматический (термостабильный) O антиген липополисахаридно-протеиновый комплекс, идентичный эндотоксину,
— Жгутиковый (термолабильный) Н антиген поверхностный, оболочечный, капсульный
— Соматический термолабильный Vi антиген , который располагается более поверхностно O антигена.
Бактерии полноценные в антигенном отношении и включающие О-, Н- и Vi-антигены выделяются только в разгар заболевания, а в период реконвалесценции Vi-антиген теряется. Vi-антиген теряется также при пересевах в лабораторных условиях.

Токсинообразование
При разрушении бактерий образуются эндотоксины, вызывающие общую интоксикацию организма (фаза бактериемии и токсинемии).
Образующиеся эндотоксины обладают выраженными нейротропными свойствами. Поражают центральную нервную систему (ЦНС), в тяжелых случаях способны вызывать status typhosus. Поражают также вегетативную нервную систему приводя к появлению симптомов ваготонии (преобладание тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом ее симпатической части). Эндотоксины способствуют развитию трофических расстройств, метеоризма, болей в животе.

Устойчивость во внешней среде
В почве и воде, в зависимости от условий внешной среды, бактерии брюшного тифа остаются живими от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда до года. Пищевые продукты (мясной фарш, студень, сметана, молоко, творог) являются благоприятной средой в которой они не только сохраняются, но и могут размножаться. Бактерии брюшного тифа хорошо переносят низкие температуры, но при нагревании погибают (через 30 мин при 60°С, почти мгновенно при 100°С). Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителей брюшного тифа в течение нескольких минут.

Патогенность для животных. Брюшным тифом болеют только люди.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Источником инфекции брюшного тифа является только человек – больной или бактерионоситель. Во внешнюю среду возбудители выделяются вместе со слюной, мочой и испражнениями. После 7 го дня заболевания начинается массовое выделение бактерий из организма больного и достигая максимума в разгаре болезни, уменьшается в период реконвалесценции. В большинстве случаев выделение бактерий брюшного тифа заканчивается за 3 месяца (острое бактериовыделение). Иногда выделение бактерий продолжается на всю жизнь (хроническое бактериовыделение). Хронические носители (бактериовыделители) являются основными источниками инфекции брюшного тифа.

Для брюшного тифа характерно сезонное , летне осеннее, повышение заболеваемости.
Наиболее часто заболевают люди в возрасте 15–45 лет, преимущественно мужчины.

Механизм заражения. Для брюшного тифа характерен фекально оральный механизм заражения, который осуществляется контактным, водным и пищевым путями передачи инфекции.

Контактный механизм — не соблюдении правил личной гигиены при непосредственном контакте с больными и с предметами его пользования.
Водный механизм — употребление зараженной воды: из открытых водоемов, из загрязненного колодца, технической воды и др. Водные эпидемии развиваются бурно и быстро угасают после прекращения пользования зараженным источником воды.
Пищевой механизм — употребление зараженных пищевых продуктов. В инфицировании пищевых продуктов особую роль играют насекомые в частности мухи.

Иммунитет. Врожденного иммунитета к инфекциям, вызываемым возбудителями брюшного тифа не существует. После перенесения инфекции сохраняется стойкий иммунитет, однако известны случаи повторных заболеваний.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Фаза инфицирования (инвазии). При попадании в рот, и преодолении защитных барьеров верхних отделов пищеварительного тракта, бактерии брюшного тифа проникают в тонкую кишку.

Фаза бактериемии и токсинемии. В результате нарушения проницаемости гематолимфатического барьера бактерии поступают в кровяное русло, развивается бактериемия, с которой совпадает начало лихорадочного периода болезни. При гибели части бактерий под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие фагоцитоза клетками системы макрофагов освобождаются эндотоксины, вызывающие общую интоксикацию организма. Обладая выраженными нейротропными свойствами, они оказывают повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых случаях способны вызывать status typhosus. Поражение вегетативной нервной системы приводит к появлению симптомов ваготонии, развитию метеоризма, болей в животе, к трофическим расстройствам.

Фаза паренхиматозной диссеминации. Часть циркулирующих в крови бактерий поглощается клетками СМФ, но сохраняют жизнеспособность и размножается в них. Проявляются соответствующие клинические признаки — поражение внутренних органов и экзантемия.

Выделительно аллергическая фаза . С момента развития инфекции проявляется защитная реакция организма, способствующая освобождению от возбудителей. В этом процессе немаловажная роль принадлежит специфическим антителам (агглютинины, опсонины, преципитины, бактериолизины, комплемент связывающие, антиэндотоксины), а также нарастает фагоцитарная активность макрофагов.

В процессе освобождения организма от бактерий брюшного тифа существенное значение имеет усиление функции выделительных систем: печени, почек, желез кишечника (кишечные крипты, или либеркюновы железы). Начиная с 8–9 го дня болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечника и частично выводятся из организма. Оставшиеся бактерии внедряются в первично сенсибилизированные групповые и солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки. Быстрое развитие в них некротического процесса объясняют аллергической реакцией, проявляющейся в виде гиперергического воспаления.

Выделение возбудителя из организма может также происходить с мочой, потом, слюной, грудным молоком. Значительное усиление выделения бактерий из организма, накопление специфических антител, повышение фагоцитарной активности клеток системы макрофагов свидетельствуют о формировании иммунитета и восстановлении физиологического равновесия.

Рецидивы болезни. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии могут прорываться в кровь с последующей генерализацией инфекционного процесса в виде рецидивов болезни. Существенное значение в возникновении рецидивов имеет недостаточная напряженность формирующегося иммунитета вследствие приема антибиотиков, которые, ослабляя антигенное раздражение, способствуют снижению выработки специфических антител.
При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение. В настоящее время оно рассматривается как хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой возбудитель сохраняется в клетках СМФ. В основе формирования брюшнотифозного носительства лежит несовершенство иммунной системы. У хронических носителей выявлен дефицит макроглобулиновых O антител (IgМ). Известно, что этому классу иммуноглобулинов принадлежит важная роль в формировании противобрюшнотифозного иммунитета.

Основные патоморфологические изменения при тифопаратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфоидной ткани подвздошной кишки. Закономерность и цикличность развития этих изменений в кишечнике послужили основанием для выделения пяти патоморфологических периодов. Они условны, так как не всегда полностью соответствуют клиническим периодам и тяжести болезни.

Период мозговидного набухания . Первый период соответствует примерно 1 й неделе болезни и характеризуется значительным набуханием лимфоидной ткани тонкой кишки. Групповые и солитарные лимфатические фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уровнем слизистой оболочки.

Период некроза. На 2 й неделе начинается некротизация центральных частей набухших лимфатических образований. Поверхность их становится грязно серой или зеленовато желтой.

Период образования язв . На 3 й неделе происходят отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани и образование язв. При этом обнажаются глубокие слои слизистой оболочки и подслизистой основы. К началу 4 й недели болезни отторжение некротизированных тканей заканчивается и начинается четвертый период.

Период «чистых язв». В области групповых и солитарных лимфатических фолликулов образуются Язвы с чистым, гладким дном и слегка набухшими краями, располагающиеся вдоль подвздошной кишки.

Период заживления. Пятый период, соответствующий примерно 5–б й неделе болезни, характеризуется заживлением язв без стягивающих рубцовых изменений, но с незначительной пигментацией аспидно серого цвета.

Специфические патоморфологические изменения

Специфическими для брюшного тифа являются гиперпластические процессы в ретикулярной строме групповых и солитарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие из макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных клеток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобразном отростке, толстой кишке, лимфатических узлах брыжейки, в печени, селезенке, костном мозге, реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках.

Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на разрезе тусклая, желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются специфические гранулемы с очагами некроза, белковая и жировая, дистрофия гепатоцитов.
Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалительной пролиферации ретикулярных клеток с образованием тифозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с их последующим нагноением.

В почках – мутное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморрагический или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре.

Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием типичных гранулем («пневмотиф»).

Розеолезная сыпь при брюшном тифе появляется в результате продуктивно воспалительных изменений поверхностных слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. В соскобах розеол обнаруживаются тифопаратифозные бактерии.

Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях . Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетативных сплетениях. Характерен восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота.

Существенных различий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, не отмечается.

Клиническая картина (Симптомы) Брюшного Тифа

text_fields

text_fields

arrow_upward

Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаще составляя 9–14 дней.

По характеру течения различают

• типичное течение и
• атипичное течение брюшного тифа.

Типичные формы течения заболевания протекают циклически.

Выделяют четыре периода заболевания:

1. начальный период,
2. период разгара,
3. период разрешения болезни и
4. период выздоровления.

Атипичные формы течения заболевания протекают с отсутствием ряда характерных признаков брюшного тифа.

К атипичным относятся абортивная и стертая формы болезни.

По тяжести клинических проявлений различают

• легкую,
• средней тяжести и
• тяжелую форму брюшного тифа.

По особенностями течения заболевания различают

• осложненный и
• неосдожненный брюшной тиф.

Типичная форма брюшного тифа

Начальный период болезни

Характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. В прошлом преобладал вариант постепенного развития симптомов интоксикации, в настоящее время почти с равной частотой встречаются оба варианта.
При постепенном развитии симптомов заболевания в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, снижение или отсутствие аппетита.

Температура тела, ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5–7 му дню заболевания достигает 39–40 °С. К этому времени все явления интоксикации нарастают, развиваются значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, обстипация, метеоризм. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко бывает более 2–4 раз в сутки.

При остром начале заболевания в первые 2–3 дня все симптомы интоксикации достигают полного развития.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемировано, иногда немного пастозное.

При исследовании сердечно сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, иногда дикротия пульса. Артериальное давление снижено. Над легкими нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.

Пищеварительная система закономерно вовлекается в патологический процесс, и изменения ее органов имеют большое диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта серовато белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия миндалин. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма.

При пальпации в правой подвздошной области определяются грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита.

При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией воспалительно измененных лимфатических узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрестный» симптом Штернберга.

К концу 1 й недели заболевания выявляется увеличение печени и селезенки.

В гемограмме после кратковременного (в первые 2–3 дня) умеренного лейкоцитоза с 4–5 го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения. СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономерным следствием воздействия токсинов брюшнотифозных бактерий на костный мозг.

Изменения в урограмме нередко укладываются в синдром инфекционно токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Период разгара болезни

К концу 1 й – началу 2 й недели наступает период разгара болезни, когда все симптомы достигают максимального развития. Он продолжается 1–2 нед. Температура тела, повысившись до 39–40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вундерлиховский тип) или носить многоволновой характер (боткинский тип), температурная кривая может также иметь одну волну – кривая типа «наклонной плоскости» (по Кильдюшевскому).

В этот период болезни головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризующийся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия.

На 8–10 й день болезни на коже появляется характерная экзантема. Она выявляется у 55–70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6–8, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округлой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevanta) и хорошо заметны на ее бледном фоне.

При надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый элемент сыпи существует 1–5 дней, чаще 3–4 дня. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы на фоне угасающих старых (феномен «подсыпания»), что связано с волнообразным течением бактериемии.

У некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени.

В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным смещением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца.

Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В некоторых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.

Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обложен серо коричневатым налетом, края и кончик его ярко красного цвета, с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык).

У тяжелобольных язык становится сухим и принимает фулигинозный вид, живот вздут вследствие метеоризма, стул – возможен запор, в некоторых случаях жидкий, испражнения в виде горохового супа и со своеобразным кислым запахом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и Штернберга.

Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Селезенка увеличена, как правило, доступна пальпации.

В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к воспалению слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.

В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.

Период разрешения болезни

Температура тела снижается, причем нередко перед нормализацией она начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия между утренней и вечерней температурой достигают 2–2,5 °С). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 нед.

Период выздоровления

Восстанавливаются нарушенные функции организма, и происходит освобождение его от возбудителей тифа. Для данного периода типичен астеновегетативный синдром, который сохраняется 2–4 нед и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3–5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями.

Рецидивы

В среднем у 7–9 % больных. Чаще возникают на 2–3 й неделе нормальной температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1–2 мес) независимо от формы и тяжести болезни. Они бывают однократными и многократными.

Продолжительность лихорадки при рецидиве может колебаться от 1–3 дней до 2–3 нед. В предрецидивный период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенными печень и селезенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.

Атипичные формы брюшного тифа

Абортивная форма. Имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7–10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление.

Стертая форма («амбулаторный тиф», «легчайший тиф»). Интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5–7 дней (иногда 2–3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.

Осложнения

Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдельных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менинготиф, колотиф).
При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

Специфические осложненя брюшного тифа . Наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно токсический шок.

Кишечное кровотечение, возникающее у 1–2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3 й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.

Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.

Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника – опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2–4 й неделе болезни, иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5–1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25–30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.

Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения – внезапная резкая боль – нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита – сокращение мышц брюшной стенки – у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.

Инфекционно – токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5–0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных фагоцитов, гепарин– и гистаминемии.

В клинической картине болезни инфекционно токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.

Нспецифические осложненя брюшного тифа

К этой группе осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.

Прогноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. При развитии осложнений он хуже и может быть неблагоприятным (особенно при перфоративном перитоните). Летальность составляет 0,1–0,3 %.

Диагностика Брюшного Тифа

text_fields

text_fields

arrow_upward

При брюшном тифе и паратифах наиболее важна диагностика в первые 5 7 дней болезни. Это связано с эпидемиологическими требованиями, обусловленными высокой контагиозностью больного в последующие дни болезни, а также диктуется клинико патогенетическими особенностями заболевания.

В распознавании тифопаратифозных заболеваний большое значение имеют как клинико эпидемиологические, так и лабораторные данные. В лабораторной диагностике используют бактериологический и серологический методы исследования, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса.
На 1–2 й неделе заболевания возбудителя легче всего выделить из крови, со 2–3 й недели – из испражнений и мочи, в течение всего заболевания – из дуоденального содержимого (в остром периоде болезни дуоденальное зондирование противопоказано, выделение биликультуры осуществляют в периоде реконвалесценции). Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты.
Выявление бактерий в крови всегда служит показателем острого заболевания, признаком, абсолютно подтверждающим диагноз брюшного тифа. Присутствие возбудителя в фекалиях может быть результатом заболевания или бактерионосительства. В этих случаях при наличии клинических признаков вопрос решается в пользу острого заболевания брюшным тифом, при их отсутствии – в пользу бактерионосительства.
Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществлять с 1 го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода. Из вены берут стерильно 5–10 мл крови и засевают во флакон с 50–100 мл 10–20 % желчного бульона или среды Раппопорт. При посеве крови на питательную среду необходимо сохранять соотношение между кровью и средой 1:10, при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроорганизм возбудитель.
Для получения миелокультуры можно использовать костный мозг, полученный при пункции. При выделении из крови и костного мозга L форм бактерий применяются специальные пенициллино сывороточные среды. Для получения копро, били– и уринокультур используется среда Плоскирева.
Специфический антиген в крови, костном мозге и других исследуемых материалах выявляется также иммунофлюоресцентным и иммуноферментным методами. Эти методы высокочувствительны и могут быть использованы для экспрессной диагностики при эпидемических вспышках брюшного тифа.
Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов А и В с 5–7 го дня заболевания используется преимущественно РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РНГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра анти– тел к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi антигеном. Широко применявшаяся в прошлом реакция Видаля постепенно утрачивает диагностическое значение. Большое значение имеет соблюдение гигиены, уход за кожей и полостью рта.
В лихорадочном периоде и в течении недели после установления нормальной температуры больным дают механически и химически максимально щадящую для кишечника пищу, в то же время пища должна быть достаточно калорийной и не должна вызывать гнилостных и бродильных процессов (диеты № 4 и 46. С выздоровлением № 4в, № 2).

Лечение антибиотиками необходимо проводить в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней после нормализации температуры.
Наиболее эффективно при брюшном тифе применение левомицетина. Назначают Левомицетин внутрь по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки. В случае частых рвот назначают внутримышечно или внутривенно левомицетина сукцинат растворимый. Доза для взрослых составляет 3–4 г в сутки (50 мг/кг).
Применение антибиотиков не гарантирует от рецидивов болезни и формирования хронического бактерионосительства.
При лечении левомицетином, как правило, рецидивы наступают в более поздние сроки (на 18–25 й день нормальной температуры) и характеризуются более легким течением, чем рецидивы у нелеченых больных. В случае рецидивов болезни левомицетин назначают в тех же дозах повторно.
Левомицетин не оказывает положительного действия при хроническом бактерионосительстве.
Применение Ампициллина в дозе по 1 г 4–6 раз в сутки дает хороший эффект в остром периоде заболевания и в некоторых случаях острого бактериовыделения.

При устойчивости возбудителей брюшного тифа к антибиотикам применяют нитрофурановые или сульфаниламидные препараты.

Для предупреждения рецидивов и формирования хронического бактерионосительства антибактериальную терапию сочетают со средствами, повышающими реактивность организма. Из средств повышающих неспецифическую резистентность организма применяют нестероидные анаболики (оротат калия, метилурацил).

Для дезинтоксикации организма назначают внутривенно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, реополиглюкин, гемодез. Положительное действие оказывают также кортикостероиды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.

При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12–24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10–12 ч, объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно назначать небольшими порциями слизистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный бульон. Со 2 го дня диету постепенно расширяют. При небольшом кровотечении используют хлорид кальция, витамины С и К, гипертонический раствор хлорида натрия (5–10 мл в вену), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с заместительной целью используют значительные количества крови (1-2л), полиионные растворы («Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Лактасол» и др.), коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.) и кортикостероиды.

При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.

В терапии инфекционно токсического шока используют методику управляемой гемодилюции с введением реологически активных и комплексообразующих препаратов (коллоидов) – гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных полиионных растворов в сочетании с введением вазоактивных препаратов (например, дофамин или допамин), массивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегационного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза – контрикал (трасилол, тзалол), в некоторых случаях применяют активаторы спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

Профилактика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Мероприятия по борьбе с тифопаратифозными заболеваниями должны быть направлены на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма.

Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагностика, своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффективная терапия с полным освобождением организма от возбудителя.
В периоде выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвергают интенсивному лечению в стационаре в зависимости от сопутствующей патологии и реактивности организма.
Выписка бактериовыделителя возможна только с разрешения эпидемиолога. После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с систематическим обследованием для своевременного выявления рецидива болезни и формирования хронического бактерионосительства. Продолжительность и интенсивность лабораторного обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежности. Переболевшие состоят на учете в центре санитарно эпидемиологического надзора в течение 2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях, – 6 лет.
С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, производятся посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с эритроцитарным Vi антигеном. Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным.
Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу, вакцинацию осуществляют всему населению, начиная с детей 7 летнего возраста. Специфическая профилактика показана также лицам, относящимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий. Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. В России для активной иммунизации против брюшного тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюшнотифозную спиртовую сухую; вакцину брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi антигеном; вакцину брюшнотифозную У1 полисахаридную жидкую. В ответ на введение вакцин иммунитет развивается через 1–2 нед. Невосприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.
В некоторых странах используют также живую брюшнотифозную вакцину. Ожидается создание конъюгированной вакцины против брюшного тифа, которая была бы пригодна для введения в том числе и детям первых 2 лет жизни.

Происхождение названия - брюшной тиф, корнями уходит в древние времена, об этой болезни знали за сотни лет до нашей эры. Под термином «тиф» раньше скрывались все заболевания, которые сопровождались помутнением сознания или умопомрачением. Уже немного позже данную инфекцию отнесли к категории «опасных» болезней, что было связано с особенностями её проявления, так как симптомы напоминают сочетание нескольких заболеваний одновременно. Но сегодня ситуация резко изменилась в лучшую сторону, хотя эту инфекцию и сейчас нельзя назвать лёгкой или неопасной.

Что такое брюшной тиф и по каким причинам он возникает? Как сегодня проявляется болезнь и часто ли встречается в современном мире? Какой возбудитель у этой инфекции и пути передачи? Какие существуют фазы болезни и что за симптомы на разных стадиях её развития? Как переносится брюшной тиф и возможны или после него осложнения? Как лечится это заболевание и что за меры профилактики необходимо соблюдать? Ниже будут даны ответы на все эти вопросы.

Что такое брюшной тиф

Несмотря на то что эта инфекция существует со времён появления жизни на планете, учёные постоянно о ней узнавали что-то новое.

1. Брюшной тиф - это антропонозная инфекция, то есть её источником является больной человек, который заразен практически на любой стадии заболевания.
2. Человек заразен долго, начиная уже с конца первой недели после заражения, а сам период бактериовыделения возбудителя длится около трёх месяцев.
3. Чаще болеют брюшным тифом подростки и взрослые с 15 до 45 лет, которые заражаются преимущественно водным путём. Грудные дети могут встретиться с возбудителем, содержащимся в молоке матери.
4. Смертность от заболевания всегда была высокой. Какова смертность в настоящее время от брюшного тифа? - она не превышает 1% от всех переболевших и чаще связана с осложнениями.
5. Перенесённая инфекция обеспечивает 100%-ю иммунную защиту лишь на несколько лет. По прошествии этого времени при резком снижении иммунитета можно повторно заразиться.
6. Количество заболевших из года в год снижается, если в 2000 году общее число больных брюшным тифом во всём мире насчитывалось в пределах нескольких миллионов - то на сегодня в отдельных странах их не более нескольких сотен. В России количество заболевших в год не превышает сотни человек.

Сейчас брюшной тиф не настолько страшен, как его многочисленные осложнения.

Возбудитель брюшного тифа

Есть ряд особенностей, которые могут помочь узнать о бактерии больше.

1. Возбудитель брюшного тифа весьма подвижен. Спор и капсул он не образует, но может преобразоваться в L-формы - это временное бесклеточное состояние бактерии, которое делает её устойчивой в организме человека, в том числе ко многим лекарствам.
2. Сама палочка неустойчива к действию антисептиков и погибает при контакте со спиртом и обычными хлорсодержащими растворами.
3. Бактерии долго сохраняются во внешней среде - в воде могут находиться до нескольких месяцев, а в молоке, сметане и студне быстро размножаются.
4. Особенностью возбудителя брюшного тифа является способность размножаться в клетках лимфатической системы, вызывая их гибель.
5. Низкие температуры брюшнотифозная палочка переносит неплохо, а вот при кипячении быстро погибает.

Бактерии имеют жгутики, поэтому хорошо подвижны, а вот растут они лучше на средах, содержащих жёлчь. Это объясняет поражение желчевыводящих путей и бактерионосительство, когда у человека спустя годы после перенесённого заболевания, обнаруживают возбудителей брюшного тифа в жёлчном пузыре или системе пищеварения.

Причины и пути передачи брюшного тифа

Основной механизм передачи - фекально-оральный, то есть через ротовую полость. Но путей передачи брюшного тифа несколько, среди которых есть наиболее важные и допустимые.

Источник инфекции при брюшном тифе - только человек. Не имеет значения это больной в острую фазу заболевания, бактерионоситель или тот, у кого обострилась хроническая инфекция. Все они в категории особо опасных по заболеванию. Восприимчивость к болезни высокая, поэтому заражаются люди очень быстро.

Патогенез брюшного тифа

Как ведёт себя бактерия в организме человека - зависит от особенностей её строения. У возбудителя инфекции есть три важных антигена или белка, которые и являются причиной разрушающего действия в организме человека. Даже при гибели бактерии выделяется токсин, который действует дальше.

Входными воротами брюшного тифа является ротовая полость. Но возбудитель с лёгкостью проходит все защитные системы организма на пути в кишечник. Конечно, незначительная часть бактерий погибает, но это не облегчает самочувствие человека.

Возбудитель останавливается в начальном отделе кишечника, фиксируется к его клеткам и проникает в более глубокие слои лимфатической системы. В кишечнике есть множественные образования - фолликулы или скопления лимфоидной ткани. Именно она составляет значительную часть иммунитета человека, о которой часто забывают.

Первый удар приходится по системе иммунитета, ведь проникнув в лимфоузлы, брюшнотифозная палочка начинает интенсивно размножаться и вызывает местное воспаление. Первыми при брюшном тифе поражаются лимфатические узлы. В это время ещё нет никаких специфических проявлений заболевания.

Затем возбудитель проникает в кровяное русло, что связано с нарушением барьерных систем. Начинается условная вторая фаза заболевания - бактериемия. Организм человека начинает бороться, поэтому часть бактерий погибает. Во время их гибели выделяется эндотоксин, который и способствует дальнейшему воспалению. Эндотоксин является нейротропным, то есть дальше в воспалительный процесс вовлекается ещё и нервная система.

Позже бактерии брюшного тифа поражают внутренние органы и именно в это время, чтобы избавиться от возбудителя, организм пытается вывести его наружу всеми доступными методами: с жёлчью в просвет кишечника, с мочой и испражнениями.

Классификация брюшного тифа

По тяжести инфекция может быть лёгкой, средней степени тяжести и тяжёлой, что определяется проявлениями заболевания. По своему течению брюшной тиф классифицируют на типичный и нетипичный.

Типичная инфекция протекает циклично и включает 4 основные фазы развития брюшного тифа:

• начальная фаза;
• период разгара;
• разрешения болезни;
• фаза выздоровления.

Атипичное течение брюшного тифа бывает редко и протекает относительно благоприятно. Это абортивная и стёртая форма болезни.

Заболевание также делится на осложнённое и неосложнённое.

Симптомы в разные периоды болезни

Каждый период развития брюшного тифа протекает с определёнными симптомами, имеет свои особенности.

Первая фаза брюшного тифа

Инкубационный период самый опасный, с точки зрения распространения инфекции. Ведь в момент появления возбудителя в крови и проникновения его во все внутренние органы человек уже заразен для окружающих.

Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе составляет от 9 до 14 дней. Но может колебаться в других пределах - от недели до 25 дней.

Начальный период болезни протекает длительно. В это время человека беспокоят следующие симптомы.

Приблизительно через 7 дней первый период начальных проявлений брюшного тифа заканчивается и начинается время нарастания симптомов и разгара болезни.

Вторая фаза брюшного тифа

Заболевание протекает не волнообразно, а скорее с нарастанием основных проявлений. Во время разгара болезни симптомы усиливаются и присоединяются новые, ведь возбудитель брюшного тифа находится в крови, а выделившийся вследствие его частичного разрушения токсин поражает всё новые и новые системы. К первоначальным клиническим проявлениям присоединяются изменения нервной системы. Этот период длится около двух недель.

Какие признаки брюшного тифа можно отметить на этом этапе?

Этот период наиболее опасен из-за многочисленных тяжёлых симптомов и осложнений брюшного тифа. В лучшем случае он проходит через 9–10 дней.

Периоды разрешения и выздоровления

Следующий этап брюшного тифа - это разрешение заболевания, который длится около недели. Общее самочувствие намного улучшается, но постепенно.

1. Температура снижается, но по-особенному, разница между утренней и вечерней иногда колеблется в пределах 2,5 ºC.
2. Нормализуется сон.
3. Действие токсина снижается, поэтому головные боли при брюшном тифе тоже постепенно затихают.
4. Улучшается аппетит, восстанавливается функция почек.

Период выздоровления - самый ожидаемый после всех проявлений брюшного тифа. Но это длительный этап развития заболевания. Не менее двух недель человека беспокоит ещё некоторая слабость, лишь постепенно организм избавляется от возбудителя, а функции всех органов полностью восстанавливаются. Максимально организм адаптируется около месяца.

Несмотря на своевременное и правильно подобранное лечение у 3–5% больных может наступить рецидив болезни. На третьей недели после затихания фазы разгара брюшного тифа температура начинает медленно повышаться, а выздоровление не наступает. При этом у человека все ещё увеличены и воспалены печень и селезёнка, сыпь проявляется раньше, а повторный брюшной тиф протекает намного легче. Ещё одна особенность - это его короткое течение.

Брюшной тиф у детей протекает по тому же сценарию, как и у взрослых, с теми же клиническими проявлениями. Но болеют преимущественно дети школьного возраста. В раннем возрасте у малышей болезнь протекает атипично с острым началом.

Осложнения брюшного тифа

Желаемый исход любого инфекционного заболевания - полное выздоровление. Но в случае с брюшным тифом такой вариант бывает не всегда. Болезнь опасна своими многочисленными и тяжёлыми осложнениями. Что касается этого недуга - они бывают не только после стихания самого заболевания, но и во время активного проявления одного из периодов.

Осложнения брюшного тифа возможны следующие.

1. Иногда во время развития самого заболевания преобладает воспаление того или иного органа - оболочек головного мозга, лёгких, слепой кишки (они носят название менинготиф, пневмотиф и так далее по наличию воспаления в определённой системе).
2. Вторая группа осложнений - это неспецифические последствия брюшного тифа, которые развиваются из-за слабости системы иммунитета после перенесённой инфекции: бронхит и пневмония, менингит, тромбофлебит, воспаление почечной ткани.
3. Специфическими осложнениями брюшного тифа являются более тяжёлые процессы, один из них кишечное кровотечение, которое возникает в 2% случаев и чаще проявляется на третьей неделе, может быть местным или диффузным (во всех отделах), возникает из-за слабости сосудистых стенок в поражённых областях, а также из-за снижения свёртываемости крови и склонности к тромбообразованию. Небольшое кровотечение практически не повлияет на состояние человека, но сильное может стать причиной развития шока.
4. Перфоративный перитонит - нежелательное осложнение брюшного тифа, когда из-за слабости стенки кишечника происходит прорыв её оболочки и всё содержимое попадает в брюшную полость. Этому способствуют резкие движения, усиленная перистальтика и метеоризм. Развивается перитонит в 1,5% случаев и приблизительно на второй неделе после начала болезни.
5. Во время разгара брюшного тифа не более 1% заболеваний осложняются инфекционно-токсическим шоком, который возникает вследствие присутствия большого количества бактерий и их токсинов в организме человека, при его развитии происходит резкое снижение температуры, падает артериальное давление, усиливается потоотделение, снижается количество выделенной мочи.

Диагностика

Диагностика брюшного тифа не всегда начинается с момента взятия анализов. Большую роль в постановке диагноза играет район возникновения инфекции и проявления заболевания. До момента выявления возбудителя типичные клинические проявления брюшного тифа могут помочь врачам. Проблема в том, что заболевание в последние годы не всегда протекает с классической картиной, а в случае вакцинации симптомы редки.

Тогда анализы крови - это основа диагностики. Как берут анализ на брюшной тиф? Можно проводить исследование с первого дня болезни и весь лихорадочный период. Для бактериологического посева на среды кровь берётся из локтевой вены в стерильных условиях от 5 до 15 мл. После чего в ближайшие несколько минут засевают её во флаконы с 50–100 мл жёлчного бульона. Результат оценивают через несколько часов или дней после взятия. Но в таком исследовании есть свои минусы:

• если взять кровь на брюшной тиф и не соблюсти концентрацию её со средой 1:10, то кровяные клетки инактивируют или победят микроорганизм и анализ будет бессмысленный;
• в случае когда человеку делали прививку от инфекции в крови сохраняются клетки возбудителя брюшного тифа - будет ложноположительный анализ;
• у всех переболевших или бактерионосителей тоже могут выявить бактерии.

Чтобы окончательно определиться с диагнозом проводят серологические исследования на брюшной тиф. Это определение титра антител к возбудителю в крови человека. Делают преимущественно РА и РПГА. Положительным считается титр 1:200.

При реакции Видаля на брюшной тиф первое исследование проводят на 5–7 день от начала болезни. Затем то же самое делают на 3–4 неделе. Происходит нарастание титра в 2, 3 и выше раз (1:400, 1:800). Такое исследование постепенно утрачивает своё значение, так как другие методы помогают быстрее определиться с диагнозом.

Обнаружить возбудителя также можно в моче, испражнениях, поту и в сыпи.

Лечение брюшного тифа

Независимо от тяжести течения брюшного тифа лечить его нужно только в условиях стационара. Больные не просто себя плохо чувствуют, они являются переносчиками инфекции, поэтому их максимально изолируют от окружающих.

Какие принципы лечения должны быть соблюдены?

1. Согласно клиническим рекомендациям по брюшному тифу больные нуждаются в специальной диете - максимально щадящей в лихорадочном периоде с постепенным расширением в момент выздоровления. Человеку нужно обеспечить покой и хорошие гигиенические условия.
2. Для снятия симптомов интоксикации и поддержки организма используют плазмозамещающие растворы, глюкозу и раствор Рингера.
3. Основное лечение брюшного тифа - это длительное назначение антибиотиков, а в случае бактерионосительства антибактериальные препараты назначают сроком на несколько месяцев.
4. В случае тяжёлого течения инфекции назначают гормональные препараты.

Профилактика брюшного тифа

В целях общей профилактики брюшного тифа контролируется соблюдение санитарно-гигиенических нормативов при заборе воды из открытых источников, для использования её в быту. Производится контроль предприятий общественного питания и пищевой промышленности за соблюдением ими санитарного режима.

Личная профилактика включает в себя отказ от купания в незнакомых водоёмах, соблюдение гигиены, мытьё сырых овощей и фруктов, термическая обработка мяса, молока.

В очагах инфекции производится её обеззараживание, а также изоляция больных людей.

В целях профилактики также используют вакцинацию. В первую очередь прививки делают в тех районах, где часто регистрируются вспышки заболевания брюшным тифом. В остальных странах - по эпидемическим показаниям.

В чём особенность брюшного тифа? - его длительное течение и многообразные проявления. Многочисленные симптомы с поражением не только кишечника, но и системы иммунитета, нервной системы характерны для данной инфекции. Поэтому брюшной тиф не нужно пытаться лечить самостоятельно, самая правильная помощь - своевременное обращение к врачу.

Брюшной тиф — инфекционное заболевание, которое сопровождается поражением лимфатической системы кишечника. Несмотря на столь стремительное развитие медицины, в некоторых странах и по сегодняшний день регистрируются вспышки данной болезни.

Сегодня многие люди интересуются вопросом о том, что представляет собой тиф брюшной. Симптомы и причины недуга должен знать каждый. Ведь при отсутствии грамотного лечения высока вероятность развития тяжелых осложнений, а иногда и летального исхода.

Краткие исторические сведения о болезни

На самом деле симптомы брюшного тифа у взрослых и детей впервые были описаны еще до нашей эры. Сам же термин «тиф» (typhos) был введен Гиппократом, правда, в то время название использовали для обозначения практически всех лихорадочных состояний. А уже в конце 19-го века брюшнотифозная палочка была обнаружена при лабораторном исследовании пейеровых бляшек кишечника.

В 1896 году М. Грубер впервые наблюдал процесс агглютинации тифозных палочек при контакте с некоторыми сыворотками. В дальнейшем Ф. Видаль использовал данное открытие для создания диагностической процедуры, которая и по сегодняшний день известна под названием «реакция Видаля».

Возбудитель и его описание

Возбудитель брюшного тифа — грамотрицательная палочка Salmonella typhi, которая относится к роду Salmonella, семейству Enterobacteriaceae. Эти микроорганизмы обычно неприхотливы и поражают не только человека, но и некоторых животных.

Стоит отметить, что данные бактерии, попадая во внешнюю среду, могут достаточно долго сохранять способность к жизнедеятельности. Например, в почве сальмонеллы живут от 1 до 5 месяцев. На пищевых продуктах они остаются патогенными в течение нескольких недель. Нагревание губительно воздействует на микроорганизм, вызывая его гибель (вот почему так важна пастеризация и правильная термическая обработка). Уничтожить патогенные микроорганизмы можно и при помощи дезинфицирующих средств в обычных концентрациях.

Как передается инфекция?

Для начала стоит отметить, что человеческий организм чрезвычайно восприимчив к данному штамму сальмонелл. Путь передачи инфекции в данном случае фекально-оральный. Основным источником является больной или зараженный человек, который и распространяет инфекцию. Кстати, опасность пациента для окружающих людей зависит от стадии заболевания. Человек становится максимально заразным примерно на второй или третьей неделе болезни, так как бактерии выделяются с каловыми массами, мочой и даже потом.

В организм здорового человека сальмонелла может попадать разными путями. Довольно часто вспышки заболевания связаны с распространением инфекции через воду. Подобное нередко случается в регионах, где имеется дефицит питьевой воды. Кроме того, подцепить патогенные микроорганизмы можно, если употреблять зараженную пищу (особенно если речь идет о немытых овощах и фруктах, а также молоке и мясе, не прошедших соответствующую термическую обработку). Пищевые вспышки, как правило, связаны с антисанитарией на пищевых предприятиях или же наличием источника инфекции (например, больного сотрудника).

Передача сальмонеллы при совместном использовании бытовых предметов также возможна. В большинстве случаев бактерии оседают на посуде, полотенцах, постельном белье, игрушках, одежде и т. д.

Патогенез болезни

Что представляет собой тиф брюшной? Симптомы его, особенно на начальных стадиях, связаны с интоксикацией организма, что обусловлено особенностями жизнедеятельности сальмонеллы. Проникая в организм вместе с пищей или водой, патогенный микроорганизм легко преодолевает защитные барьеры ротовой полости и желудка. После этого бактерии попадают в лимфатические фолликулы тонкого кишечника, где и начинают размножаться.

Новые особи проникают в кровоток, вызывая первую волну симптомов интоксикации. Вместе с током крови сальмонеллы попадают в ткани других органов, включая костный мозг, селезенку и печень — здесь формируются характерные брюшнотифозные гранулемы. Впоследствии бактерии снова проникают в лимфатическую систему кишечника, но на этот раз их активная жизнедеятельность приводит к некрозу пейеровых бляшек и формированию язв в дистальных отделах тонкого кишечника.

Тиф брюшной: симптомы и клиническая картина

Инкубационный период при подобном заболевании длится, как правило, от 10 до 14 дней, хотя известны случаи, когда первые проявления наблюдались спустя три недели после заражения. У большинства пациентов болезнь начинается остро. Основные признаки брюшного тифа зависят от стадии развития недуга.

Первый, или начальный, этап заболевания начинается с резкого повышения температуры тела, которая нередко достигает и 40 градусов. В дальнейшем проявляются и основные симптомы интоксикации. В частности, пациенты жалуются на нарастающую сильную слабость, бессонницу, головокружения, головную боль, расстройства аппетита. Можно также наблюдать бледность кожных покровов.

Это далеко не все расстройства, которыми сопровождается брюшной тиф. Симптомы (фото вы видите здесь же) включают в себя и сильное вздутие живота — при пальпации пациенты нередко жалуются на боли в правой подвздошной области. К признакам болезни можно отнести отечность языка. Также у пациента увеличиваются селезенка и печень.

Период разгара заболевания наступает примерно в начале второй недели после заражения и может длиться 14-20 дней. Симптомы интоксикации организма продолжают нарастать — температура остается высокой, пациенты все еще жалуются на слабость и головокружения. Нередко появляется и новый характерный признак — небольшие розеолы, расположенные на коже нижней части груди и животе. Как правило, сыпь состоит всего из 2-5 небольших пятнышек, края которых возвышаются над кожей. Спустя несколько дней розеолы исчезают, но затем могут появиться снова. К симптомам также можно отнести брадикардию, изменения пульса (прослушивается двухволновый пульс), а еще несоответствие частоты сердечных ударов температуре тела пациента.

При отсутствии своевременного лечения возможно развитие и более тяжелых нарушений. В частности, сильная интоксикация может вызывать нарушения сознания, апатию, различные двигательные расстройства.

В дальнейшем наступает так называемый период реконвалесценции. В это время симптомы брюшного тифа у взрослых и детей начинают постепенно исчезать. Сначала нормализуется температура тела, больной начинает чувствовать себя намного лучше, так как проходят слабость, головная боль и сонливость. Но на этой стадии также не стоит терять бдительность. Да, организм постепенно очищается от токсинов, но язвенные процессы в кишечнике все еще остаются. В это время при прекращении лечения или недостаточном уходе высока вероятность появления таких осложнений, как кровотечение или прободение стенки кишечника.

Существуют ли другие формы заболевания?

Безусловно, далеко не у всех пациентов наблюдается вышеописанная клиническая картина. Ведь существует и так называемый атипичный тиф брюшной. Симптомы его проявляются не так интенсивно — некоторые основные признаки тифа и вовсе могут отсутствовать, что приводит к трудностям во время постановки диагноза.

Довольно часто в современной медицине сталкиваются и с абортивной формой заболевания, которая сопровождается кратковременным повышением температуры и быстрым исчезновением признаков интоксикации организма.

Какие осложнения возможны?

Сразу же стоит отметить, что болезнь (брюшной тиф) в большинстве случаев хорошо поддается терапии. Но иногда, особенно при неправильном лечении или его отсутствии, могут появляться и опасные для здоровья осложнения. В частности, на фоне выраженного синдрома интоксикации иногда развивается инфекционно-токсический шок. Подобное состояние сопровождается тахикардией, заметным снижением температуры тела, повышенным выделением пота и резким падением артериального давления. Такому пациенту необходимо срочная медицинская помощь.

К довольно распространенным осложнениям также можно отнести перфорацию кишечной стенки, в результате которой содержимое кишечника попадает внутрь брюшной полости. На фоне этого развивается перитонит, который сопровождается повышением температуры, сильными болями в животе, напряжением абдоминальных мышц в области прободения стенки.

К потенциально опасным последствиям относят и кишечное кровотечение. Небольшую потерю крови можно и не заметить, так как она протекает без каких-либо симптомов. А вот массивное кровотечение сопровождается падением артериального давления, учащением пульса, снижением температуры тела.

Основные методы диагностики

Следует запомнить, что только врач знает, что представляет собой брюшной тиф, симптомы и лечение данного заболевания, причины его возникновения. Поэтому при наличии любых признаков необходимо сразу же отправляться к специалисту.

Сначала врач проведет осмотр и ознакомится с жалобами пациента. В дальнейшем требуются дополнительные лабораторные исследования. В частности проводятся: общий анализ крови (наблюдается незначительное повышение СОЭ, а также увеличение количества эритроцитов) и мочи (в образцах, как правило, присутствуют эритроциты и повышенное количество белка).

Диагностика брюшного тифа также включает в себя и бактериологический посев. При этом наиболее достоверные результаты дает посев крови. А вот лабораторные исследования кала и мочи могут не только определить наличие инфекции, но и установить факт бактерионосительства. Подобные процедуры помогают идентифицировать возбудителя и проверить его чувствительность к тому или иному виду препаратов.

В некоторых случаях проводится внутреннее обследование на брюшной тиф. В частности, довольно точным является дуоденальное зондирование, при котором врач тщательно осматривает и оценивает состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В спорных случаях дополнительно проводятся серологические исследования.

Какое лечение предлагает современная медицина?

Далеко не все люди знают о том, насколько опасным может быть брюшной тиф. Лечение в данном случае обязательно. После постановки диагноза врач составит подходящую схему терапии. Сразу же стоит отметить, что каждый пациент с тифом обязательно должен быть госпитализирован — лечение проводится в инфекционном отделении.

Для быстрого выздоровления крайне важен строгий постельный режим. Несколько дней больному запрещено даже сидеть. И лишь по истечении 10-12 суток (если человек отмечает улучшение самочувствия) врачи разрешают медленную ходьбу.

Что же касается медикаментозного лечения, то оно включает в себя прием антибактериальных препаратов. Достаточно эффективными в данном случае являются такие антибиотики, как «Левомицетин», «Ампициллин», «Бисептол» или их аналоги. Иногда пациентам проводят и вакцинацию — это помогает предупредить развитие рецидивов в будущем.

При необходимости проводится и симптоматическая терапия (в зависимости от присутствующих признаков больным дают успокоительные препараты или лекарства для нормализации работы сердечно-сосудистой системы). Большое значение имеет и укрепление иммунной системы — полезно на состоянии здоровья скажется прием мультивитаминных комплексов.

Неотъемлемой составляющей лечения является и правильная диета. Пациентам предлагают легкую, но высококалорийную пищу, преимущественно в полужидком виде.

Как правило, после перенесенного заболевания организм формирует стойкий иммунитет к данной инфекции — повторные заражения наблюдаются чрезвычайно редко.

Основные меры профилактики

В зонах с высоким показателем заболевания нередко проводят иммунизацию населения. Всем жителям (начиная с трехлетнего возраста) делается прививка против брюшного тифа. Через три года необходима ревакцинация. Кстати, препарат вводят в подлопаточную область. Такая же процедура показана туристам, собирающимся в путешествие по некоторым странам Африки, Латинской Америки и Азии.

Что же касается общей профилактики, то здесь все сводится к соблюдению санитарно-гигиенических норм. Крайне важными являются регулярные проверки качества воды, предприятий пищевой промышленности, заведений общественного питания и т. д.

И не стоит забывать о том, что каждый человек обязан самостоятельно заботиться о своем здоровье. Крайне важно придерживаться правил личной гигиены, тщательно мыть продукты перед употреблением, пастеризовать молоко и т. д. Пациент, зараженный инфекцией, обязательно должен быть госпитализирован и изолирован. Люди, которые контактировали с тифозными пациентами, должны наблюдаются у врача — в качестве профилактики им вводят препараты с брюшнотифозным бактериофагом.

Брюшной тиф (typhoid fever - англ., Abdominaltyphus - нем., abdominale fievre - фр.) - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Возбудитель брюшного тифа (S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) - комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур:

• 1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;
• 2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;
• 3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.

Возбудители брюшного тифа по чувствительности к типовым бактериофагам подразделяются на 78 стабильных фаговаров. Фаготипирование представляет удобную метку для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявлением источника инфекции. Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма. S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде - в почве, воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 нед, на пищевых продуктах - от нескольких дней до недель, особенно продолжительно - в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18оС они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Единственным источником и резервуаром инфекции является человек. Источником инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Представляют также опасность лица с легкими и атипичными формами болезни, так как они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.

Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т.е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоко, холодные мясные закуски) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.

Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения.

Патогенез. Разработанная еще в 1924-1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следующие звенья патогенеза: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемию, интоксикацию, паренхиматозную диффузию, выделение возбудителя из организма, формирование иммунитета и восстановление гомеостаза. Приведенная схема условна, поскольку экспериментально доказано, что, например, проникновение возбудителей в кровь происходит уже в пределах первых двух фаз. Следовательно, правильнее говорить о взаимообусловленных и часто совпадающих по времени звеньях патогенеза брюшного тифа.

Для возникновения заболевания необходимо попадание в желудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов-возбудителей. В исследованиях на добровольцах американские авторы установили, что она составляет от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности.

Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это характеризуется инфекционно-токсической энцефалопатией, которая проявляется в своеобразной заторможенности больных, затуманенности сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. В пользу подобного механизма возникновения язвенных поражений тонкой кишки при брюшном тифе свидетельствуют факты образования сходных по морфологии язв у экспериментальных животных при введении брюшнотифозного эндотоксина в абдоминальные вегетативные узлы [Казанцев А. П., Матковский В. С., 1985]. Эндотоксин S. typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.

Поражение эндотоксином миокарда вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых случаях - токсический миокардит. При тяжелом течении болезни может развиться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастают гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса. Течение и прогноз инфекционно-токсического шока во многом определяются сердечно-сосудистой недостаточностью, поражением почек ("шоковая почка"), легких ("шоковое легкое") и печени. В условиях длительной брюшно-тифозной эндотоксемии происходит активация калликреинкининовой системы, что может способствовать развитию при брюшном тифе инфекционно-токсического шока, гемодинамических расстройств, функциональных и морфологических изменений внутренних органов, нарушений гемостаза.

Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах ("паренхиматозная диффузия микробами"), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Одновременно с диссеминацией сальмонелл начинается очищение организма путем выведения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень).

Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной, поскольку брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.

Защитные реакции организма при брюшном тифе развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. Уже на 4-5-й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к IgM. Ко 2-3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О-антитела IgM). В это же время появляются IgG-антитела, титр которых в последующем нарастает, а антител IgM - снижается. Формирование клеточного иммунитета индуцируется антигенами сальмонелл тифа в меньшей степени, нежели гуморального, что является следствием глубокого дефицита общего пула Т-клеток и Т-хелперов, а также умеренного снижения Т-супрессоров.

Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических фолликулов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований. Во время третьего периода происходит отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3-4-я недели) называют периодом чистых язв. В пятом периоде (5-6-я недели) происходит заживление язв. При лечении антибиотиками патогенетические изменения кишечника могут развиваться уже на фоне нормализации температуры тела.

Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и может длительно сохраняться (15-20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через сравнительно короткие промежутки времени (1,5-2 года), что чаще всего связывают с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.

Симптомы и течение. Клиническая классификация брюшного тифа подразумевает разделение его в зависимости от клинических форм - типичная, атипичная (абортивная, стертая); степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая; характера течения - циклическое, рецидивирующее; наличия осложнений - неосложненный, осложненный.

Инкубационный период длится чаще всего 9-14 дней (минимальный - 7 дней, максимальный - 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов. При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.

В течении болезни выделяют следующие периоды:

• начальный;
• разгар болезни;
• угасание основных клинических проявлений;
• выздоровление.

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4-7-му дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7-9-му дню болезнь достигает полного развития.

При обследовании больного в начальный период заболевания выявляют преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфатические узлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.

Над легкими выслушивают рассеянные сухие хрипы, что расценивают как проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Пневмония в этот период выявляется в редких случаях. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.

К 7-8-му дню заболевания наступает период разгара, когда появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику. Значительное усиление интоксикации проявляется в резкой заторможенности больных, помрачении сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия).

На коже появляется характерная розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Примерно у 1/3 больных развивается миокардиодистрофия, а в некоторых случаях может возникнуть специфический инфекционно-токсический миокардит. В этот период на фоне бронхита может развиться пневмония. Она бывает обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой, чаще кокковой. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены.

В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2-3 недели в зависимости от степени тяжести болезни. Как правило, в это время сохраняются повышенная утомляемость и сосудистая лабильность.

Помимо типичных клинических форм могут наблюдаться атипичные формы брюшного тифа. К ним относятся абортивные и стертые клинические формы. Абортивные формы болезни характеризуются началом и развертыванием более или менее характерных признаков заболевания, но с быстрым (через 5-7 дней, иногда через 2-3 дня), нередко критическим, снижением температуры, исчезновением симптомов и переходом в стадию выздоровления. К стертым формам относят случаи брюшного тифа с кратковременной субфебрильной лихорадкой, слабыми симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков. Температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38оС, интоксикация незначительная, нет брадикардии, метеоризма, отсутствует сыпь.

Согласно утвердившимся представлениям, гемограмма при брюшном тифе характеризуется кратковременным, в первые 2-3 дня, умеренным лейкоцитозом, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. СОЭ часто умеренно увеличена. Лейкоцитоз в первые дни обычно остается невыявленным.

В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно изменилась, что в определенной мере объясняется частым применением антибиотиков и профилактическими прививками против тифо-паратифозных заболеваний. Участились легкие формы брюшного тифа, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения болезни отсутствуют. Лихорадка продолжается всего 5-7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования антибиотиков. Чаще встречается острое начало болезни (у 60-80% больных), а также увеличение лимфатических узлов. Трудности в диагностике представляют и атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1-3 дня). В период реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут наступать осложнения в виде перфорации кишечной язвы; такие больные поступают в хирургические стационары. Претерпели изменения также и результаты лабораторных исследований. Так, почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы, серологические реакции в течение всей болезни могут оставаться отрицательными.

Паратифы А и В - острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.

Возбудителем паратифа А является Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi А, паратифа В - Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi B. Как и брюшнотифозные бактерии, они содержат О- и Н-антигены, но не имеют Vi-антигенов, обладают одинаковыми морфологическими свойствами, подразделяются на фаготипы. Источниками инфекции при паратифе А являются больные люди и бактерионосители, а при паратифе В ими могут быть и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица). Патогенетические и патолого-анатомические нарушения при паратифах А и В такие же, как и при брюшном тифе.

Паратифы А и В очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически - по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки паратифов, отличающие их от брюшного тифа.

Паратиф А. Встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В. Чаще протекает в виде заболеваний средней тяжести, но может давать и тяжелые формы болезни. В начальный период наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано - уже на 4-7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Основной метод подтверждения диагноза - бактериологический. Реакция Видаля обычно отрицательная в течение всей болезни (в некоторых случаях - положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.

Паратиф В. Клинически паратиф В протекает легче, чем брюшной тиф, хотя встречаются и тяжелые формы с гнойными септическими осложнениями. Болезнь часто начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4-6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.

Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, которое поражает кишечник и его лимфатические узлы. Болезнь сопровождается увеличением печени и селезенки, сильной интоксикацией высокой температурой и помутнением сознания.

Хотя за последние сто лет частота заболевания снизилась, но проблема все равно остается очень актуальной. Ежегодно в мире брюшным тифом заражаются около 20 млн человек, а 800 тысяч погибают от этой болезни. Чаще болеют люди в развивающихся странах, где не хватает питьевой воды, низкая санитарная культура и процветает уличная торговля едой. Поэтому туристам, которые отправляются в Среднюю Азию, Африку или Южную Америку стоит быть предельно осторожными.

Особенно опасно купаться в водоемах, которые могут быть заражены сточными водами и покупать готовые блюда на рынках. Самый высокий риск связан с молочными и мясными продуктами, в них бактерия при температуре +18 С начинает активно размножаться.

В России, благодаря санитарному контролю, удалось почти полностью победить брюшной тиф. Но в последние годы возникла новая опасность. Мигранты, которые приезжают на заработки и наши туристы привозят сальмонеллу брюшного тифа из других стран. Один заболевший может стать причиной заражения многих людей, особенно если он работает в сфере питания.

Заразиться брюшным тифом можно от больного человека и от бактерионосителя, который чувствует себя полностью здоровым. Путь передачи фекально-оральный. Это означает, что бактерия выделяется из кишечника больного человека и через продукты, питьевую воду, грязные руки или предметы быта попадает в рот здоровому.

Крупные вспышки и эпидемии случаются в летне-осенний период. При высокой температуре палочка брюшного тифа быстро размножается. Кроме того, ее распространению способствуют мухи.

Чувствительность к бактерии, вызывающей брюшной тиф, высокая и заразиться могут люди любого возраста. Но по статистике чаще болеют дети и молодые люди до 30 лет. Это связано с тем, что они более активны: чаше путешествуют и питаются не дома.

Возбудитель брюшного тифа

Возбудитель этой опасной болезни – сальмонелла брюшного тифа , которая относится к семейству энтеробактерий. По внешнему виду она напоминает короткую палочку с закругленными концами. Ее оболочка густо покрыта жгутиками, которые дают бактерии возможность активно двигаться.

Брюшной тиф от других болезней отличают такие симптомы:

• высокая температура
• кожа бледная и сухая
• увеличенный сухой язык, покрытый в центре налетом и чистый по краям
• болезненность и урчание под правым ребром
• незначительная сыпь в виде красных пятен в верхней части живота и в нижней части груди (появляются на 8-9 день)
• снижение частоты ударов сердца при высокой температуре
• признаки интоксикации: слабость, вялость, угнетенное состояние, заторможенность, головная боль

Если эти симптомы длятся более 5 дней, то врач назначит ряд лабораторных анализов, которые помогут выявить возбудителя болезни.

Общеклинические анализы

1. Гемограмма или клинический (общий) анализ крови . Определяет количество всех элементов, из которых состоит кровь. При брюшном тифе появляются такие изменения:
   • умеренный лейкоцитоз – в первые дни болезни незначительно повышается количество лейкоцитов и меняется соотношение их видов. но на протяжении недели их количество резко снижается.
   • лейкопения – низкое число лейкоцитов
   • анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в крови
   • относительный лимфоцитоз – увеличение процента лимфоцитов по сравнению со всеми остальными лейкоцитами.
   • повышение СОЭ – скорость оседания эритроцитов повышается, но не значительно
2. Общий анализ мочи . Исследование мочи в лаборатории. Лаборант изучает физико-химические характеристики и рассматривает осадок под микроскопом. При брюшном тифе в моче обнаруживаются:
   • эритроциты
   • цилиндры

Методы бактериологического исследования

Для лабораторной диагностики берут кровь, мочу, желчь и кал. Их засевают на питательные среды и ставят в термостат, где постоянно поддерживается температура 37 С. Если в анализах есть бактерии брюшного тифа, то они образуют колонии, которые можно исследовать под микроскопом. Бактерии в крови можно найти только у больных людей, а в кале и моче сальмонелла может быть и у больного человека, и у бактерионосителя.

1. Гемокультура – выделение сальмонеллы брюшного тифа из крови. Это самый ранний и точный метод диагностики. Бактерии появляются в крови в инкубационном периоде и остаются до конца болезни. Чтобы их обнаружить берут кровь (10 мл) из локтевой вены и засевают на жидкую питательную среду Раппопорта. Предварительный результат можно получить на вторые сутки, но полностью исследование продолжается 4 дня.


2. Копрокультура – выделение бактерий брюшного тифа из кала. Сальмонеллы в содержимом кишечника находят с 8-10 дня болезни. В этом случае используют плотные питательные среды.


3. Уринокультура – определение бактерий брюшного тифа в моче. Ее исследуют не раньше, чем на 7-10 день болезни.


4. Посев желчи – для исследования желчи вводят зонд в тонкий кишечник. Желчь набирают в стерильные пробирки и делают посев. Это исследование проводят после выздоровления.


5. Посев костного мозга – образец берут во время пункции на второй третьей неделе болезни. Его проводят, если есть подозрение, что брюшной тиф сильно повредил костный мозг.

Методы серологического исследования

Начиная со второй недели, в крови появляются специальные антигены. Это частички оболочки и жгутиков сальмонелл брюшного тифа. Их можно выявить с помощью исследований, основанных на реакциях иммунитета. Для анализа берут кровь из пальца и отделяют из нее сыворотку.

1. Реакция Видаля – определяет есть ли в сыворотке венозной крови О- и Н- антигены. После взаимодействия со специальными веществами клетки, в которых есть частицы бактерий брюшного тифа, склеиваются и выпадают в осадок. Положительный результат может быть не только у больного, но и у переболевшего человека, носителя или после прививки. Чтобы точно знать, что в крови размножаются бактерии, реакцию проводят несколько раз. При болезни титр (уровень) антител составляет 1:200 и постоянно увеличивается.
2. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА с цистеином) – сыворотка крови больного человека склеивает (аглютенирут) эритроциты покрытые антигенами. Это исследование тоже необходимо проводить несколько раз, чтобы посмотреть увеличивается ли титр антител. У больного человека он составляет 1:40 и может возрастать в 3 раза. Первый анализ берут на 5 день, а потом по мере необходимости с интервалом в 5 дней. Vi- и Н- антитела могут быть повышены у выздоравливающих и у носителей.

Лечение брюшного тифа

Больного брюшным тифом госпитализируют в инфекционное отделение. В больнице придется провести больше месяца. Во время лечения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Это поможет избежать разрыва кишечника и внутренних кровотечений. Очень важно не поднимать тяжелые предметы и не напрягаться даже во время посещения туалета.

Лечение брюшного тифа идет сразу в нескольких направлениях.

Борьба с инфекцией

Для того чтобы уничтожить сальмонеллы брюшного тифа применяют антибиотики. Назначают Левомицетин или Ампициллин в виде таблеток или внутримышечно 4 раза в сутки на протяжении месяца.

При тяжелых формах применяют комбинацию антибиотиков Ампициллина и Гентамицина. Или препараты нового поколения Азитромицин, Ципрофлоксацин.

Если антибиотики не действуют или плохо переносятся, то назначают противомикробные препараты других групп: Бисептол, Бактрим, Септрим, Котримоксазол. Их принимают по 2 таблетки 2 раза в день. Курс 3-4 недели.

Борьба с интоксикацией и обезвоживанием

Нужно больше пить чтобы «вымыть» токсин из организма, или как говорят врачи «провести дезинтоксикацию». Количество выпитой жидкости должно быть не меньше 2,5-3 л в сутки. Если этого будет недостаточно, то назначают энтеросорбенты. Эти препараты адсорбируют (вбирают) токсины и газы в кишечнике. С этой целью принимают Энтеродез, Полифепан, Белый уголь, Смекту.

При среднетяжелом состоянии необходимо очистить не только кишечник, но и кровь. Для этого внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы, чтобы токсины быстрее выводились почками. Используют препараты: Лактасол, Квартасол, Ацесоль, 5% раствор глюкозы. Их назначают до 1,5литра в течение суток.

Если, несмотря на все усилия, интоксикация усиливается, то назначают Преднизолон в таблетках на 5 дней.
Хорошо помогает бороться с интоксикацией кислородная терапия. Кислород вводят с помощью катетеров в нос или используют специальную кислородную барокамеру.

Если лекарства не помогают, а состояние продолжает ухудшаться на протяжении трех дней, то делают переливание крови.

Улучшение общего состояния

Во врмя болезни костный мозг производит недостаточно лейкоцитов, которые обеспечивают иммунитет. Чтобы усилить их выработку и ускорить процесс заживления язв в кишечнике, назначают препараты Метилурацил и Пентоксил. Их принимают в таблетках после еды.

Улучшить работу мелких капилляров, привести в норму обмен веществ и кровообращение помогает ангиопротектор Аскорутин.

Настойка женьшеня, лимонника китайского или элеутерококка улучшает общее состояние, придает сил и повышает тонус нервной системы. Натуральные растительные препараты применяют вместе с комплексом витаминов: А, В, С, Е.

Диета при брюшном тифе

При брюшном тифе необходимо щадящее питание – диета №4. Еда не должна задерживаться в кишечнике, раздражать его, вызывать обильное отделение желчи. Врачи рекомендуют блюда, приготовленные на пару, протертые через сито или измельченные на блендере. Пища должна быть теплой 20-50 С, запивать ее нужно большим количеством воды.

Разрешенные продукты	Запрещенные продукты
Вчерашний хлеб	Свежая сдоба
Ацидофильное молоко, трехдневный кефир, свежий творог	Алкоголь
Яйца по 1 в день, сваренные всмятку или в виде омлета	Перловая, пшенная, ячневая крупа
Говядина, телятина, рыба вареные, тушеные или приготовленные на пару	Жирные и жареные блюда
Мясное суфле, паровые котлеты, домашний паштет	Свинина, баранина, мясо утки, гуся
Овощи в виде пюре и пудингов	Кофе с молоком, газированные напитки
Фрукты и ягоды в виде киселей и муссов	Консервированные и копченые блюда
Мелко порубленная молодая зелень	Свежие овощи и фрукты
Сахар, варенье	Горчица, хрен, кетчуп, острые специи
Протертые каши: гречневая, овсяная	Мороженое и кондитерские изделия с кремом
Супы на нежирном бульоне с крупами и фрикадельками	Соленья и маринады
Оливковое, подсолнечное, сливочное масло
Чай, какао с небольшим добавлением молока, компоты, разведенные наполовину водой соки из свежих фруктов

Принимать пищу нужно 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Нельзя передать или подолгу испытывать чувство голода.

После выписки из больницы (6-7 неделя болезни) меню можно постепенно расширить. Не стоит сразу налегать на запрещенные копченные и жирные блюда. На протяжении 7-10 дней пробуйте небольшие порции новых продуктов.

Народные средства для борьбы с брюшным тифом

Некоторые растения обладают сильными бактерицидными свойствами. Поэтому в народной медицине их использовали для профилактики, чтобы не заразиться брюшным тифом. Лучше всего себя зарекомендовали чеснок и аир обыкновенный. Чеснок употребляли в пищу и постоянно носили при себе. Корневища аира мыли, чистили и жевали в сыром виде.

Для лечения брюшного тифа во время эпидемий часто использовали отвары черной смородины или шиповника, а также кофе с добавлением лимона.

Настои лекарственных трав помогают ускорить заживление язв в кишечнике и очистить кровь от токсинов. 1 столовую ложку корней кровохлебки залить стаканом горячей воды и проварить полчаса. Принимать каждые 2-3 часа по столовой ложке.

1 столовую ложку травы зверобоя залить стаканом кипятка и настоять в термосе 1 час. Пить небольшими глотками в течение дня.

Приготовить смесь из трав золототысячника, шалфея и аптечной ромашки. 1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут и процедить. Пить 7-8 раз в день по чайной ложке.

Народные средства могут быть дополнением к лечению, которое назначит врач-инфекционист. Но помните, не стоит пытаться победить болезнь самостоятельно. Во время лечения брюшного тифа без антибиотиков не обойтись.

Диспансерное наблюдение

Выписать из больницы могут не раньше, чем через месяц после начала заболевания или через 21 день после того, как температура опустится ниже 37 С. Перед выпиской 3 раза берут анализ кала и мочи. В том случае, если сальмонелл брюшного тифа в выделениях не обнаружено, отпускают домой.

Брюшной тиф имеет коварную особенность «возвращаться». Такое повторное развитие болезни называется рецидив. Чтобы не пропустить нового развития бактерий в организме и носительства, после выписки больному придется часто общаться с врачами и сдавать анализы.

Первые два месяца осмотр проводят раз в неделю. Через 10 дней после выписки нужно будет 5 раз сдать кал и мочу с интервалом 1-2 дня. В будущем посещать поликлинику можно будет значительно реже. Через 4 месяца необходимо сдать анализ желчи и крови на реакцию РПГА с цистеином. Если результат будет отрицательным и следов бактерий не выявят, то человека снимут с учета.

Профилактика брюшного тифа

Прививка или вакцина от брюшного тифа

В последнее время антибиотики не убивают некоторые разновидности бактерии брюшного тифа. Лечить болезнь стало сложнее и дороже. Поэтому тем, кто попадает в группу риска желательно сделать прививку , которая обеспечит иммунитет.
Вакцинация поможет не заразиться, когда в организм попадут брюшнотифозные сальмонеллы. Если человек все-таки заболеет, то болезнь будет протекать легко. Выздоровление наступит через 7-14 дней, а не через 4-6 недель.

Кому необходимо делать прививку?

Поскольку дети заражаются чаще, то прививка им нужнее. Поэтому в районах, где часто возникают случаи болезни (25 больных на 100 000 населения) прививают детей 5-19 лет. Также вакцинацию рекомендуют делать людям из группы риска. Например, членам семей, где есть больной и медицинским работникам, которые встречаются с этой инфекцией.
У нас в стране общая обязательная вакцинация проводится только во время эпидемий. В остальных случаях врачи рекомендуют, но не заставляют делать прививку от брюшного тифа.

В последние годы туристам, которые собираются посетить Азию, Южную Америку и Африку тоже делают прививку от брюшного тифа. В страны, опасные в отношении брюшного тифа без справки о вакцинации могут не пустить. Уточнить этот вопрос можно у туроператоров. Прививку необходимо сделать не позднее, чем за 1-2 недели до выезда, чтобы успел сформироваться иммунитет. Она помогает защитить путешественников и членов их семей, а также не допустить распространения этой болезни в России.

Насколько эффективны прививки от брюшного тифа?

Эффективность у разных производителей немного отличается, но примерно одинакова. Она составляет 60-75%. Это не означает, что на оставшихся 25-40 % людей прививка не действует совсем. Если они и болеют, то в более легкой форме.
Помните, что вакцина не гарантирует от заражения. Поэтому даже если перед поездкой вы сделали прививку, то все равно придется соблюдать меры осторожности.

Какие вакцины применяются?

Вакцина и производитель	Основа препарата	Особенности введения
ВИАНВАК Гритвак, Россия	Жидкая вакцина, которая содержит очищенные и обезвреженные полисахариды из оболочки сальмонеллы брюшного тифа.	Водят подкожно детям от 3 лет и взрослым. Один укол обеспечивает иммунитет на 3 года. Побочные действия возникают редко. У 1-3% людей может подняться температура и появиться покраснение в месте укола.
ТИФИВАК – вакцина спиртовая сухая Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток, Россия	Порошок для приготовления раствора. Содержит частички оболочки сальмонеллы брюшного тифа.	Вводят подкожно детям старше 5 лет и взрослым. Детям 2-5 лет с разрешения врача. Одно введение обеспечивает иммунитет минимум на 2-3 года. Побочные эффекты возникают редко. В 1-5% случаев может быть уплотнение и покраснение в месте укола.
ТИФИМ ВИ Санофи Пастер, Франция	Раствор для подкожного или внутримышечного введения. Содержит полисахариды из оболочки бактерии, вызывающей брюшной тиф.	Укол под кожу плеча или в мышцу делают взрослым и детям после 5 лет. Однократного введения достаточно для формирования иммунитета на 3 года. Побочные явления: в редких случаях небольшой подъем температуры и болезненное уплотнение в месте укола.

Гигиена

Профилактика брюшного тифа сводится к тому, чтобы выявлять и пролечить людей, которые являются носителями сальмонелл. Второе направление – исключить пути передачи инфекции. Санэпидстанция для этого контролирует чистоту питьевой воды и канализационных стоков. Работников, которые имеют отношение к приготовлению пищи, проверяют на носительство бактерий брюшного тифа.

Но каждый из нас должен самостоятельно заботиться о своем здоровье. Особенно в странах, где брюшной тиф явление привычное. Соблюдайте элементарные правила безопасности:

• пейте только покупную воду
• не покупайте продукты на улицах
• если нет другого выхода, покупайте блюда, которые были проварены/прожарены, а не салаты или десерты с кремом
• мойте руки после посещения туалета и перед едой
• не купайтесь в открытых водоемах, куда могут попасть стоки из канализации

Соблюдение простых правил гигиены способно защитить вас и ваших близких от такого тяжелого заболевания, как брюшной тиф.