Методы обследования больных с заболеванием крови. Обследование больного с заболеваниями системы крови

Диагностика кровотечений может не составить больших трудностей, а может оказаться трудной задачей. При наружных кровотечениях, когда видно истечение крови из поврежденного сосуда диагноз установить легко. Внутренние и скрытые кровотечения диагностировать довольно трудно. Для этого приходится применять специальные исследования.

Диагностику кровотечений нельзя суживать только до установления факта кровотечения. Врач , проводя диагностические мероприятия должен ответить на ряд вопросов:

• имеется в настоящий моменту больного кровотечение?
• если в данный момент кровотечения нет, то было ли оно в ближайшее время?
• остановилось кровотечение или продолжается?
• что является источником кровотечения?
• если кровотечение остановилось, то насколько стабилен гемостаз?
• есть ли угроза возникновения повторного кровотечения?
• какой объем крови потерял больной?
• какие нарушения в организме вызвало кровотечение?

Ответить на все эти вопросы можно только, применяя в комплексе клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.

Разумеется, в первую очередь, надо ориентироваться на клинические симптомы. Выделяют общие и местные симптомы кровотечения.

Общие симптомы кровотечения

Общие симптомы кровотечения – это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит ог объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.

Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.

Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.

Местные симптомы кровотечения

Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей. Практически всегда можно определить его характер. Алая кровь, пульсирующая сильная струя указывает на артериальное кровотечение. Темная кровь, ее медленное истечение, уменьшающаяся струя, признаки венозного кровотечения. Однако следует помнить, что могут быть повреждены и артерия и вена, в этом случае вышеуказанные признаки не так четко выражены. Визуально можно определить и количество потерянной крови. Некоторые трудности могут возникнуть в случаях, если поврежденный сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается тканями и истечение крови наружу отсутствует.

К местным симптомам относятся и выделение наружу измененной крови. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта может быть рвота кровью. Если источник крови находится в пищеводе, то кровь обычно не изменена. В случае кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи». Коричневая окраска обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Признаком кровотечения является и появление дегтеобразного стула (мелены). Он характерен при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике или прямой кишке, то в кале выявляется алая кровь. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода) необходимо дифференцировать от кровотечения из дыхательных путей. В последнем случае выделяется алая пенистая кровь. Причем она изливается наружу не в результате рвоты, а посредством каш левых толчков и алых пенистых плевков Кровотечение из мочевыводящих путей проявляется наличием крови в моче. При небольшом кровотечении, когда эритроциты в моче выявляются при лабораторном исследовании, говорят о микрогематурии. Если моча окрашена в красный цвет, то это макрогематурия. Кровотечение из матки проявляется выделением крови из влагалища.

Внутренние кровотечения также имеют свои местные симптомы. Их делят на две группы:

• Симптомы нарушения функции органов.
• Симптомы скопления крови.

Для диагностики внутренних кровотечений приходится применять инструментальные методы диагностики.

Внутричерепные кровотечения (Ьетосгапюп) проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся – расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.

Кровотечение в плевральную полость (ЬаетоШогах). Источни- ком кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки.

Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки.

Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральн>ю полость на стороне поражения.

Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли з груди. одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию гр>д- ной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это бесспорное доказательства внутри плеврального кровотечения. С целью определения – продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа – Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается – кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови – кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса. Клиническая картина будет несколько иная и обусловлена наличием воздуха в плевральной полости. Выделяют также свернувшийся гемоторакс и инфицированный.

Кровотечение в полость перикарда (ЬаеторепсагсНит). Кл и н и – ческая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови.

Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, пер- куторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.

Кровотечение в брюшную полость (Ьаеторегиопеит). Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин – разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» – больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается ггри ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагапища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии.

Кровотечение в полость сустава (ЬаетагИцч^У Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава.

Проводя клиническое обследование с целью выявления местных симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности.

Лабораторная диагностика

Всем больным с кровотечением выполняется общий анализ крови. Его следует проводить сразу при поступлении в отделение и повторять для контроля и оценки эффективности возмещения кро- вопотери. При кровотечении отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Однако следует помнить, что в первые часы они могут не отразить объективную картину кровопо- тери, так как в этот период может омечатся гемоконцентрация, а гемоделюция наступает позднее, достигая максимума через 1,5-2 суток. Важно проводить оценку вышеперечисленных показателей в динамике.

Оценка объема кровопотери

Важным этапом диагностики кровотечения является оценка объема кровопотери. Во-первых, именно объем кровопотери отражает тяжесть состояния больного. Во-вторых, ориентируясь именно на этот показатель, решается вопрос о методах её возмещения.

Существует несколько методов определения кровопотери, их разделяют на прямые и непрямые.

Прямые методы оценки:

При наружных кровотечениях производится визуальная оценка, на основании которой предположительно подсчитывается количество излившейся крови. Промокание повязки, наложенной на рану , соответствует 200-250 мл крови. Ориентировочно можно определить объем крови излившейся во внутренние полости по данным инструментальных исследований, более точное измерение возможно во время операции , после вскрытия соответствующей полости.

Кровопотерю во время оперативного вмешательства можно определить по весу перевязочного материала или по объему крови, собранному в отсос. Она будет приблизительно равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15 %.

Непрямые методы.

Ориентировочный объем кровопотери можно определить по характеру повреждения.

Для цитирования: Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта // РМЖ. 2000. №2. С. 36

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:
. ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
. дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
. опухоли и полипы толстой кишки;
. опухоли тонкой кишки;
. хронические воспалительные заболевания кишечника;
. инфекционные колиты;
. ишемические поражения кишечника;
. радиационный колит;
. туберкулез кишечника;
. геморрой и анальные трещины;
. инородные тела и травмы кишечника;
. аортокишечные свищи;
. гельминтозы.
Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.
Ангиодисплазии I типа выявляются “главным образом” у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают
5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.
К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера - Ослера - Рандю, относятся телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза.
Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечных кровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов. У большинства больных с дивертикулами кишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 - 25% пациентов отмечаются повторные геморрагии.
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.
Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.
Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях - амилоидоз и сифилис кишечника.
Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
У 5 - 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
Клиническая картина
Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета “бургундского вина”) указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ (табл. 1).
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля (табл. 2).
Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна - Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Диагностика
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:
. пальцевое ректальное исследование;
. исследование кала на скрытую кровь;
. аноскопия;
. ректороманоскопия;
. колоноскопия;
. ангиография;
. сцинтиграфия;
. компьютерная томография и ЯМР.
Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.
В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.
При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).
Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) (рис. 1-2). Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания - язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу “булыжной мостовой”, и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются характерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите) и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).
У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.
Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.
При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).
Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.
При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 - 85% случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.
Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 - 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.
Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).
По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.
Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии. При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.
Лечение
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза) (табл.3).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

При обследовании женщины с кровотечением в менопаузе анамнез имеет исключительно важное значение. На основании анамнеза у значительной части больных уже можно предвидеть ту или иную причину постклимактерического кровотечения.

Возраст больных . Как показывают данные литературы, у значительной части более молодых женщин, находящихся в ранней менопаузе, еще сохраняется периодическая гормональная функция яичников (Majewski, Fritsche, 1958), являющаяся причиной маточных кровотечений. В то же время рядом авторов отмечено существование известной корреляции между увеличением возраста больных и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Возраст обследованных больных с кровотечением в менопаузе варьировал от 40 до 83 лет. Из них в возрасте 40-49 лет было 216 (12,31%), 50-59 лет - 993 (56,72%), 60-69 лет - 429 (24,51%), 70-79 лет- 102 (5,83%), 80 лет и старше - 11 (0,63%). В возрастной группе 40-49 лет были только 2 женщины 40-летнего возраста, основную же массу больных этой группы составили женщины старше 46 лет. Это вполне закономерно, так как и по литературным данным средний возраст наступления менопаузы (например, у жительниц средней полосы России) равен 45 годам 8,5 мес. (Е. М. Вихляева, 1968).

Среди больных с кровотечениями в менопаузе, вызванными злокачественными опухолями, почти половина (46,78%) были в возрасте от 60 лет и старше, тогда как среди женщин с постклимактерическими кровотечениями неопухолевой этиологии эта возрастная группа составляла только одну четверть (24,01%). В то же время в группе женщин в возрасте 40-49 лет процент больных, имевших злокачественные опухоли, оказался в 4,5 раза меньше соответствующего процента женщин, не имевших злокачественной опухоли (3,58% против 16,12%).

Приведенные данные подтверждают нарастание числа больных злокачественными опухолями половых органов с повышением возраста женщин с кровотечениями в менопаузе.

Длительность менопаузы . Чем больше длительность менопаузы до возникновения маточного кровотечения, тем больше должна быть онкологическая настороженность врача, так как у женщин в ранней менопаузе нередкой причиной маточных кровотечений является продолжающаяся функция яичников. Одновременно имеются сообщения о том, что существует прямая зависимость между длительностью менопаузы и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).

Длительность менопаузы до первого появления кровянистых выделений варьировала у обследованных больных от одного года до 38 лет. Аменорея продолжительностью 1-2 года была установлена у 405 женщин (23,13%), 2-3 года - у 192 (10,96%), 3-5 лет - у 243 (13,88%), 5-10 лет - у 344 (19,65%), 10-15 лет -у 217 (12,39%), 15- 20 лет -у 183 (10,45%), 20-25 лет - у 113 (6,45%), 25-30 лет -у 37 (2,11%), 30-35 лет - у 9 (0,52%) и 35 лет и больше - у 8 (0,46%).

Таким образом, большинство женщин имели раннюю менопаузу: до 3 лет - одна треть (34,09%), до 2 лет - одна четверть (23,13%).

Длительность заболевания . Как известно, результаты лечения злокачественных опухолей тем выше, чем раньше диагностирована опухоль и начато лечение больной.

По длительности заболевания, вернее, по срокам от первого появления кровотечения до госпитализации, обследованные больные распределялись следующим образом: до одной недели - 476 (27,18%), от одной недели до месяца - 492 (28,09%), от 1 до 3 месяцев - 304 (17,30%), от 3 до 6 месяцев - 210 (11,99%), от 6 месяцев до одного года - 140 (7,99%), от 1 года до 3 лет - 97 (5,54%) и свыше 3 лет - 32 (1,83%).

Таким образом, свыше четверти всех больных (27,18%) были госпитализированы в течение первой недели после появления кровотечения, свыше половины (55,27%)-в течение первого месяца и почти три четверти больных (72,57%) - в течение трех месяцев.

Эти данные о сроках госпитализации, в общем, соответствуют литературным (Buendia, Teare, 1933; Ferrario, Possi, 1958; Rendina и соавт., 1964). Вместе с тем, по данным некоторых авторов (Clerc, 1952; Benzie, 1967), 31% больных впервые обращаются к врачу через 3 месяца и позже после начала первого кровотечения.

Обращает на себя внимание тот факт, что свыше 15% женщин (15,36%) были госпитализированы более чем через 6 месяцев после начала кровоотделения, в том числе около 2% из них - более чем через 3 года. Несомненно, что в позднем обращении к врачу виноваты сами больные. Например, по данным Ferrario и Bellomo (1957), 44 женщины из 241 впервые обратились к врачу в сроки от 6 месяцев до 4 лет после появления кровотечений. Следует полагать, что значительная доля вины здесь ложится на врачей, которые не всегда придавали должное Значение жалобам больных.

Таким образом, многие больные были госпитализированы для обследования с большим опозданием, что не могло не сказаться на результатах лечения тех из них, у которых были обнаружены злокачественные опухоли половой системы.

Постклимактерическое кровотечение из числа обследованных было однократным у 1093 (62,42%) и многократным - у 658 (37,58%) женщин.

Одной из причин возникновения кровотечения в менопаузе, как известно, может быть авитаминоз С, наблюдающийся обычно в весенне-летнее время. В связи с этим анализу подверглись данные, характеризующие время появления кровотечений по отдельным месяцам у женщин, у которых были исключены злокачественная или гормональноактивная опухоли (у женщин с многократными кровотечениями учитывалось начало только первого кровотечения). Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число кровотечений возникало в марте (122 больных - 10,58%) и наименьшее - в августе (62 больных - 5,60%) (различие статистически несущественное, р < 0,001).

Таким образом, зависимости между временами года и частотой возникновения маточных кровотечений в менопаузе установить не удалось.

Кровотечение было обильным у 149 больных (8,51%), умеренным - у 170 (9,71%), скудным - у 1056 (60,30%) и мажущего характера - у 376 (21,48%).

Таким образом, более чем у 4/5 общего числа больных (81,78%) кровоотделения были скудными или мажущими. Обильные кровотечения были отмечены менее чем у одной десятой (8,51%) больных.

В литературе описано наблюдение чрезвычайно обильного постклимактерического кровотечения, при котором больная потеряла свыше 20 л крови (Gailer, Goltner, 1963).

Benthin (1928) описывает обильное кровотечение у женщины с полипом эндометрия, в котором было обнаружено большое количество сосудов со склерозированными стенками.

В практическом отношении заслуживают определенного интереса анамнестические данные о факторах, способствующих возникновению постклимактерических кровотечений. К ним, например, относят физическое напряжение и ряд других моментов, нередко провоцирующих кровотечение. По материалам обследования рассматриваемых больных к числу таких факторов должны быть отнесены физическое напряжение, которое предшествовало кровотечению (25 больных), запоры (12 больных), опущение стенок влагалища (35 больных), применение тепла (6 больных), половое сношение (8 больных), ушиб низа живота (2 больных), гормонотерапия (15 больных). Эти данные рассмотрены лишь в отношении 103 женщин, у которых из анамнеза оказалось возможным получить сведения. Следует, однако, думать, что число факторов, провоцирующих кровотечение, значительно больше и эти факторы действуют значительно чаще, чем это принято считать. Исключение составляют женщины, подвергавшиеся гормонотерапии, о которой больные при опросе обычно сообщают сразу.

Известно, что введение больших доз эстрогенов может вызвать в менопаузе у женщин появление кровянистых выделений. Кровотечения, вызванные гормонотерапией, составляют, по данным литературы, от 0,33 до 7,4 % постклимактерических кровотечений незлокачественной этиологии (Pagarii, 1953; Nevinny-SticKel, Brunisch, 1956; Benzi, 1960; Patel, 1967, и др.). Вместе с тем, по сообщениям отдельных авторов, эта причина кровотечений имела место у 40% (Winter и соавт., 1958)и даже у 60% больных (Kofler, 1954). По данным Biskind и Biskind (1956), у чувствительных к эстрогенам женщин введение в день 0,5 мг стильбэстрола вызывало появление кровянистых выделений в менопаузе в 8,8% случаев, введение же 1 мг- в 36% случаев. Nevinny-Stickel и Bruntsch (1956) относят постклимактерические кровотечения, вызванные применением эстрогенов, к ятрогенным, что, в принципе, является вполне обоснованным.

Причиной маточных кровотечений в менопаузе может быть также алиментарный фактор. Так, в литературе описан случай возникновения подобного кровотечения у женщины, употреблявшей в пищу пивные дрожжи в течение нескольких лет (Hersch-berg и соавт., 1971). После исключения их из пищи кровотечения прекратились. Произведенные химические исследования показали, что в таблетках пивных дрожжей, содержащих хмель, находится вещество, обладающее эстрогенной активностью. В 100 г хмеля это вещество содержится в количестве, соответствующем 3-30 мг эстрадиола.

– это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

МКБ-10

R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Общие сведения

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды , абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

• Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
• Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
• Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

• Артериальное кровотечение . Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
• Венозное кровотечение . Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
• Капиллярное кровотечение . Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
• Паренхиматозное кровотечение . Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
• Смешанное кровотечение . Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

• Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
• Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
• Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
• Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
• Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
• Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока . Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах , сопровождающихся гемартрозом , выполняют пункцию сустава . При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени , селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга , рентгенографию черепа и ЭхоЭГ , при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при

Основные симптомы заболеваний крови.

Болезни крови характеризуются рядом общих жалоб: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности.

Лихорадка - при болезнях крови чаще субфебрильная температура тела (при гемолитической анемии. В12-дефицитной анемии (пирогенное действие распада эритроцитов или компенсаторного повышения обсновного обмена веществ).. При распаде лейкоцитов при лейкозах высокая (расход лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие). Этим же объясняется повышенная потливость пациентов с лейкозами. При лифгранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным (8-15 дней) повышением и таким же постепенным понижением.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: свидетельство анемии.

Зуд кожи: при лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, задолго до клинических проявлений. Кожный зуд может быть при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

При многих заболеваниях крови наблюдается потеря аппетита и похудание. Вплоть до кахексии - при хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Для В12-дефицитной анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При ЖДА - извращение вкуса (едят мел, уголь, землю), а также обоняния (вдыхают запах бензина. ацетона и др.веществ с неприятным запахом).

Геморрагический синдром: кровоточивость, кровотечения при геморрагических диатезах; кровотечение после малейшего ушиба характерно для гемофилии.

Боли в левом подреберье - при вовлечении в процесс селезенки (лейкозах).

Трофические изменения кожи (истонченность, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей) при ЖДА.

Боли в костях, спонтанные, усиливающиеся при давлении на кость - при лейкозах.

При расспросе о заболевании, необходимо уточнить об общем состоянии пациента, предшествовавшим заболеванию, а также предполагаемые причины болезни. Изучить динамику каждого симптома.

Из анамнеза жизни: выясняются факторы. Имеющее значение в этиологии заболевания: неправильное одностороннее питание. Острые и хронические интоксикации на производстве (соли ртути, свинца, фосфора и т.д.), лучевые поражения. Перенесенные заболевания. которые могут осложняться заболеваниями крови: ЯБ - анемия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов-левомицетина, сульфаниламидов, цитостатиков и др. (гемолитическая анемия). Наследственная предрасположенность (гемофилия, анемия).

Физические методы исследования

· Осмотр.

Общее состояние и сознание нарушаются, как правило в терминальной стадии лейкозов. Анемий (тяжелое состояние, кома).

Оттенок бледности может быть разным: «алебастровая бледность» при ювинильном хлорозе; слегка желтоватая, восковидная - при В12-дефицитной анемии. Землисто-серая - при лейкозах.При эритремии - «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи лица. Шеи, кистей рук. Кровоизлияния виде петехий или пурпуры. Кровоподтеки.

При осмотре полости рта: розовы со сглаженными сосочками языка -В12 дефицитная анемия; некротическая ангина - при лейкозах. Увеличение лимфотических узлов.

· Пальпация.

При подозрении на лейкоз тщательно исследуют костную систему, надавливая на плоские кости или эпифизы трубчатых костей. - болезненность. Ценную информацию можно получить при пальпации лу и селезенки.: значительному увеличение лу при лимфолейкозе и лимфогранулематозе: характерны системность, множественность поражения.

Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, стернальная пункция (анализ костного мозга), ОАМ, БАК, (сывороточное железо), анализ желудочного содержимого.

Инструментальные методы: УЗИ селезенки, пункция лу, радиоизотопное сканирование костей. Р-графия плоских костей и др.

На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

II этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода - сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия. Гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств (IV этап).

Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства (слайд 1).

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови как правило долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

Иллюстративный материал: слайды.

• 1. Схема обследования больных с патологией эндокринной системы.
• 2. Планирование сестринских вмешательств при СД.
• 3. Схема обследования пациентов с заболеваниями системы крови.
• 4. Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства.