Декомпенсированный стеноз привратника. Воспалительные и опухолевые процессы соседних органов

Стеноз привратника желудка или пилоростеноз - это болезнь пищеварительного тракта, которая представляет собой осложнение рецидивирующих хронических язв, при рубцевании которых происходит уменьшение проходимости канала привратника желудка.

• бульканье в животе,
• гнилостный запах изо рта,
• тошнота,
• рвота,

В результате скопления в желудке пищевых масс и снижения мышечного тонуса его стенок, со временем происходит нарушение всех видов обмена веществ (солей, углеводов, белков, жиров), что приводит к истощению.

Диагностика стеноза привратника желудка

Поскольку стеноз привратника может быть вызван опухолями желудка, то чтобы это выяснить, необходимо провести гастроскопию. Окончательная диагностика стеноза привратника желудка проводится с помощью рентгенологического исследования. Предварительно желудок полностью освобождается от пищевых масс.

В качестве диагностики будут показаны исследования:

• общий анализ крови;
• рентгенологическое исследование;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• электрогастроэнтерография;

Причины стеноза привратника желудка

К стенозу привратника желудка обычно приводит рубцевание язвы, возникшей в начале двенадцатиперстной кишки или в пилорическом канале. Вокруг язвы из-за опухания и воспаления близлежащих тканей происходит значительное сужение привратника желудка. Если язвенную болезнь не лечить надлежащим образом, то возникает рубцевание, которое суживает просвет привратника и приводит к пилоростенозу. Стеноз привратника также может быть вызван раком желудка.

Лечение стеноза привратника желудка

Стеноз привратника желудка обычно лечится в стационаре. Пациенту назначают лекарства, которые стимулируют заживление язвы и подавляют секрецию желудочной кислоты. Из желудка регулярно отсасываются его секрет и содержимое. Через два - три дня пациенту дают выпить воды и исследуют состояние привратника. При достаточно широком отверстии привратника, больному разрешают понемногу есть. В особо тяжелых случаях показано оперативное вмешательство.

Перед операцией проводят противоязвенную терапию, нормализацию общего состояния больного и электролитного состава его крови.

При болях в желудке не рекомендуется заниматься самолечением, так как боли сопровождающиеся рвотой, часто являются симптомом язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Язвенную болезнь на ранней стадии можно вылечить с помощью медикаментозного лечения, психосоматической терапии и диеты.

Независимо от стадии стеноз привратника желудка успешно лечится. Однако лечение может осложниться истощением организма больного из-за длительного голодания. В большинстве случаев успех лечения зависит от самого пациента. Если он будет строго соблюдать указания врача, то у него есть шанс на полное выздоровление.

Стеноз выходного отдела желудка - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника.
Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза.
При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически — некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.

Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту.

Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум в эпигастрии. Рентгенологически — гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии.
При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Основные причины — нарушение питания и водно-электролитные нарушения.
Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз.
При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов).

Проявления заболевания судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека. Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз : очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гастроскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2-3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции . Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно.

Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями — пилоропластикой по Гейнеке —Микуличу, Финнею.
При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Профилактика — своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Клиника: три стадии:

1 компенсированную

Не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко преодолевает затруднение прохождения пищи через суженный участок

Общее состояние больных удовлетворительное

Больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает боль в эпигастральной области

При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6--12 ч.

2 субкомпенсированную

Усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области,

Появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке

Беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка

Боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе

Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты

Общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния

При физикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке.

У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки

При рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена.

Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу.

Характерны чувство распирания в эпигастральной области,

Обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд.

Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов

Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.

Недостаточное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник.

Резко истощены, обезвожены, адинамичны

Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым, временами можно отметить судорожную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь сульфата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное заселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи.

Дифференциальный диагноз :

проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Однако не всегда удается установить этиологию стеноза.

Нарушении водно-электролитного баланса:

уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация кровообращения", гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Признаки волемических нарушений:

Головокружение и обмороки при подъеме в постели;

Частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;

Бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.

Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания. Наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений, расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при гипокалиемии: удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.

В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств >>снижается почечный кровоток,>> уменьшается клубочковая фильтрация, >>снижается диурез,>> появляется азотемия.>>

В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ,>> рН крови снижается, >>алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания.

Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Лечение: хирургическое.

Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может наступить заживление язвы.

При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого (5--7 дней) периода подготовки (противоязвенного лечения, систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка).

Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий:

1Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия).

Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.

Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч.

Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин, мочевина.

2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях.

3. Противоязвенное лечение.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2--3 раза в день).

Операция:

Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирующей желудок операцией.

Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе.

Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза.

Одним из наиболее частых осложнений язвенной болезни считается стеноз желудка. При этом патологическом состоянии возникает сужение привратника - отдела, который соединяет желудок и кишечник. Также в медицине для обозначения этого заболевания используется термин «пилоростеноз». На фоне такого состояния возникает ряд нарушений, которые приводят к изменению гомеостаза. Согласно клинической практике, данное заболевание беспокоит только взрослых людей. Избавиться от него самостоятельно не представляется возможным. Кроме того, такое самолечение представляет угрозу здоровью и жизни человека.

Симптомы

Клинические проявления зависят от стадии заболевания. Медики выделяют три стадии стеноза желудка. Так, например, первая степень недуга характеризуется:

• слишком частой отрыжкой;
• повышенным метеоризмом;
• постоянным вздутием;
• неприятным привкусом во рту.

Даже после небольшого количества принятой еды человек чувствует переполненность и распирание в желудке. На второй стадии возникают такие симптомы:

• постоянный дискомфорт в животе;
• бульканье и тяжесть в желудке;
• приступы тошноты;
• гнилостный запах из рта.

Приступы тошноты при стенозе второй степени нередко сопровождаются обильной рвотой. После нее наступает незначительное облегчение. Также больного сопровождают незначительные болезненные ощущения в области живота, которые человек нередко списывает на проявления гастрита. При запущенном стенозе желудка пациент жалуется на:

• сильное обезвоживание организма;
• частую отрыжку;
• постоянную изжогу;
• резкое похудение.

На третьей стадии стеноза желудка рвота не приносит особого облегчения. Чувство тяжести так и не покидает больного человека. При этом рвотные массы приобретают резкий гнилостный запах, поскольку они содержат в себе непереваренную несколько дней пищу.

В основном стеноз желудка развивается в результате рубца, возникшего в процессе затягивания язвы. Он состоит из соединительной ткани, которая деформирует стенку желудка и делает ее узкой и малоподвижной. Также спровоцировать стеноз могут другие патологии ЖКТ. Чаще всего он возникает на фоне:

• грыжи пищеводного отверстия;
• калькулезного холецистита;
• хронического гастрита;
• токсикоза, возникшего при беременности;
• химического ожога;
• различных травм пищевода;
• осложнений после хирургического вмешательства.

Также стеноз желудка может быть злокачественной этиологии. Причиной его развития является внутристеночное новообразование, которое прорастает в ткань и тем самым сужает просвет привратника и пищеварительного тракта. В результате этого пище не может нормально и своевременно перейти в кишечник, а застаивается в желудке. Там она начинает застаиваться и гнить.

При стенозе желудка человек часто жалуется на боль, тошноту и рвоту. Эти симптомы мешают нормальной жизни. Кроме того, дискомфорт, испытываемый при этом заболевании, усиливается. Недуг может спровоцировать гипохлоремической кому. Это обусловлено частыми рвотами, в процессе которых человек теряет большое количество электролитов. Чтобы этого избежать необходимо обратиться к врачу. Лечение этого недуга проводят:

В некоторых случаях может потребоваться помощь диетолога. Но перед тем как начать лечение, доктор должен тщательно изучить клиническую картину. Для этого он выполнит такие действия:

1. выслушает жалобы больного;
2. поинтересуется у него как часто возникают приступы тошноты и рвоты;
3. проведет пальпацию области живота;
4. спросит, не было ли у пациента язвенной болезни.

Также врач изучит анамнез пациента и поинтересуется не принимает ли он какие-либо медикаменты. После беседы с больным, доктор порекомендует ему пройти определенные лабораторный и инструментальные анализы. Наиболее информативными в таких случаях считаются УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение

Устранить недуг с помощью медикаментов можно только на начальной стадии. Запущенное состояние требует оперативного вмешательства. Как правило, для этого врач назначает больному такие медикаменты:

• Препараты, обладающие обезболивающим эффектом. Они снимут интенсивность неприятных ощущений.
• Противовоспалительные средства. Они снимут раздражительность в стенках желудка.
• Пробиотики. Они восстановят нормальную микрофлору в желудке.

Кроме того, врач составит для пациента сбалансированную диету. Она подразумевает исключение из рациона жирной, острой и жаренной пищи. Также консервативное лечение стеноза желудка включает контроль над массой тела и корректировку водного и электролитного обмена. Как правило, все вышеперечисленные действия позволяют снизить симптомы болезни, однако не полностью устранить ее.

Привратниковые и околопривратниковые язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки легко ведут к образованию рубцового кольца, суживающего просвет иногда до толщины гусиного пера.

Сужение желудка развивается постепенно, по мере рубцевания. Вследствие сужения просвета выхода желудка затрудняется продвижение желудочного содержимого, которое первое время компенсируется рефлекторно наступающей усиленной перистальтикой желудка и развивающейся гипертрофией желудочной мускулатуры.

Усиленная деятельность мускулатуры желудка с течением времени становится недостаточной, и часть поступающей в него пищи задерживается. Наступает период декомпенсации. Желудок начинает расширяться. В начале периода декомпенсации гипертрофия мышц желудка продолжает нарастать, но затем они истощаются и атрофируются. В конечной стадии желудок превращается в пассивный, неспособный перистальтировать мешок.

После приема пищи появляется чувство полноты подложечкой, отрыжка с запахом, а через несколько часов после еды обильная рвота. В рвотных массах обнаруживаются остатки задолго до того съеденной пищи. Рвота облегчает больных, и они охотно вызывают ее искусственно. Перистальтика желудка становится видимой на глаз и сопровождается сильной болью.

Перистальтические волны неизменно направляются слева направо к привратнику и там замирают. Количество содержимого в желудке нередко очень велико, до 2 л, что зависит не только от поступления пищи, но и от гиперсекреции. При осмотре часто бросается в глаза громадный желудок, большая кривизна которого лежит на уровне симфиза.

Кислотность желудочного содержимого повышена, содержание свободной соляной кислоты недостаточно, и нередко имеется молочная кислота. Зондируя утром натощак, извлекают из желудка большое количество жидкости с запахом и остатки съеденной накану не пищи.

Легко вызывается плеск переполненного желудка. Больные страдают сильной жаждой и запорами. Мочи выделяется мало. Вследствие повторных рвот и постоянного голодания больные доходят до крайней степени худобы. Организм обезвоживается. Наступает деминерализация и состояние алкалоза. Иногда наблюдаются явления тетании Рентгеноскопическая картина зависит от стадии болезни.

В периоде гипертрофии мускулатуры видна глубокая спастическая перистальтика, в периоде атрсфии перистальтики не видно. Контрастная масса падает прямо на дно желудка и ложится в виде скопления с горизонтальным уровнем, над которым располагается светлый слой жидкости. Желудок имеет вид чаши. Контрастная масса долго задерживается в желудке.

Диагноз сужения выхода желудка легок. Труднее определить причину сужения. Органические сужения могут быть вызваны раком, доброкачественным новообразованием, сифилисом, туберкулезом, ожогом.

Для рака характерен пожилой возраст, короткое неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие язвенного анамнеза, ахилия, прощупываемая опухоль. Заболевания соседних органов, например, холецистит, осложненный распространяющимся на привратник перихолециститом, рак прилежащего отдела толстой кишки, перешедший на привратник, также могут вызвать сужение.

При сужениях толстой кишки перистальтические движения происходят справа налево. Для отличия органического сужения от пилороспазма больному перед рентгеноскопией впрыскивают 0,001 атропина.

Лечение исключительно хирургическое — наложение гастроэнтероанастомоза, иссечение рубцово измененного привратника или, лучше всего, резекция желудка Резекция при не вполне зажившей язве и при подозрении на рак обязательна. Значительное, но временное облегчение приносят промывания желудка.