Напряженный пневмоторакс, оказание первой неотложной помощи. Пиопневмоторaкс, пневмоторaкс кaк формы острой бaктериaльной деструкции легких
– заболевание плевры, развивающееся при одномоментном поступлении гноя и воздуха в плевральную щель из деструктивных легочных очагов. Пиопневмоторакс сопровождается резкой болью в груди, внезапной одышкой, кашлем, апноэ, цианозом, выраженной гипотонией, симптомами гнойной интоксикации. Диагноз пиопневмоторакса выставляется по данным рентгенографии легких, диагностической плевральной пункции. При пиопневмотораксе показаны торакоцентез с активным аспирационным дренированием, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – хирургическая тактика (торакостомия, пневмоабсцессотомия, декортикация легкого и торакопластика и др.).
Пиопневмоторакс – особая форма бактериальной деструкции легких, характеризующаяся выходом гноя и воздуха в полость плевры и образованием легочно-плеврального свища. Пиопневмоторакс составляет до 38% случаев бактериальный деструкций легких; каждый пятый гангренозный абсцесс осложняется пиопневмотораксом. В пульмонологии пиопневмоторакс рассматривается как разновидность эмпиемы плевры. С учетом локализации пиопневмоторакс разделяют на тотальный (без сращений плевры) и ограниченный (осумкованный, при наличии плевральных спаек). Тотальный пиопневмоторакс может быть ненапряженным (простым) и напряженным, связанным с высоким давлением в плевральной полости из-за наличия клапанного механизма в области бронхоплеврального свища.
Причины пиопневмоторакса
Пиопневмоторакс развивается при острых гнойно-деструктивных процессах в легких, осложняющих инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные гноеродной микрофлорой: стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой; анаэробами (клебсиеллой, клостридией), а также микобактериями туберкулеза. Фоном, на котором возникает пиопневмоторакс, может служить врожденная нагноившаяся киста, абсцесс или гангрена легкого, кавернозный туберкулез, абсцедирующая пневмония, острый гнойный лобит.
Наиболее частая причина пиопневмоторакса — прорыв в плевральную полость внутрилегочного гнойного очага, сообщающегося с бронхом, а при туберкулезном поражении – расплавление и вскрытие субкортикальных фокусов казеоза. Иногда пиопневмоторакс может быть обусловлен эмпиемой плевры, вызванной гнилостным анаэробом Clostridium perfringens, продуктом жизнедеятельности которого является газ, или сообщением полости эмпиемы с внешней средой через свищ или раневой дефект грудной стенки. У детей пиопневмоторакс часто возникает на фоне септикопиемии как вторичный гнойный очаг.
Развитие пиопневмоторакса вызвано усилением воспалительного повреждения легких с формированием гнойного очага (нагноившейся кисты, абсцесса), глубокой деструкцией (каверны, некроза), разрушением ткани легкого, кортикального слоя и висцеральной плевры и вскрытием гнойника в плевральное пространство. В его течении различают стадии угрожающего прорыва, открытого легочно-плеврального свища (после перфорации очага некроза) и прикрытого легочно-плеврального свища (при склеивании краев свища с ближними участками плевры).
Интенсивность нагнетания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от размера свища, абсцесса и сообщающегося с ними бронха, а также скорости резорбции газовой смеси плеврой. При быстром поступлении гноя и воздуха развивается синдром внутриплеврального напряжения с резким увеличением давления внутри плевры, одномоментным коллапсом легкого, смещением средостения, наступлением плевропульмонального шока. Сохранение плевробронхиального свища поддерживает доступ воздуха и гнойное воспаление плевры; прикрытые свищи могут рубцеваться или вновь открываться в плевральную щель.
Симптомы пиопневмоторакса
Пиопневмоторакс может протекать в острой, мягкой и стертой клинической формах. Это определяется характером и степенью гнойно-деструктивного поражения легочной ткани, вирулентностью возбудителя, реакцией плевры на развитие воспаления. Наиболее бурное течение приобретает пиопневмоторакс, вызванный прорывом гангренозных абсцессов легкого. В клинике пиопневмоторакса выделяют 2 фазы — острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации, протекающие на фоне выраженной интоксикации и температурной реакции.
Острая форма пиопневмоторакса начинается с резкой сильной боли в пораженной половине груди, внезапного приступа кашля, выраженной одышки, кратковременного апноэ. Отмечается нарастающая бледность и цианоз кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, резкая гипотония (до 50-70 мм.рт.ст), нитевидный пульс.
Симптомы простого и ограниченного пиопневмоторакса схожи с проявлениями эмпиемы плевры. В отсутствие клапанного механизма за счет компенсаторных реакций состояние больного постепенно стабилизируется: выравнивается пульс, приглушаются болевые симптомы. Без эвакуации гноя на первый план выходят проявления гнойной интоксикации, возможна высокая лихорадка с «гнойными» перепадами в пределах двух градусов, ознобы, проливной пот, потеря аппетита.
Для напряженного пиопневмоторакса характерно крайне тяжелое общее состояние вследствие острой дыхательной недостаточности. Больной беспокоен, принимает удобное вынужденное положение – сидя, опираясь руками о край кровати. Типично набухание шейных вен, учащение дыхания, может присутствовать клиника псевдоабдоминального синдрома с напряжением мышц передней брюшной стенки. При наличии клапанного механизма развивается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной стенки, средостения. Стадия субкомпенсации не наступает. Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в отсутствие медицинской помощи создают прямую угрозу для жизни.
При мягкой форме пиопневмоторакса преобладает субкомпенсированное течение, при быстром ограничении гнойной полости плевры происходит хронизация процесса. Стертые формы пиопневмоторакса могут протекать незаметно при выраженных местных и общих симптомах основного гнойно-деструктивного заболевания легких.
Диагностика пиопневмоторакса
В постановке диагноза пиопневмоторакса определяющее значение имеют данные клинической картины, рентгенографии, полипозиционной рентгеноскопии и КТ легких, торакоскопии, трансторакальной пункции плевральной полости.
При напряженном пиопневмотораксе определяется заметное отставание пораженной половины грудной клетки в дыхательном акте, расширение межреберных промежутков, внезапное появление коробочного звука на стороне спавшего легкого, ослабление дыхательных шумов и амфорический оттенок бронхиального дыхания.
Рентгенограмма при пиопневмотораксе характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, наличием одного или нескольких горизонтальных уровней жидкости (гноя) в полости плевры, над которыми определяется резко выделяющийся воздушный пузырь. При неограниченном пиопневмотораксе наблюдается частичное или полное спадение легкого, при ограниченном процессе – вытянутые веретенообразные осумкованные гнойно-воздушные полости. Разделение листков висцеральной и париетальной плевры патогномонично для пиопневмоторакса и хорошо определяется при плеврографии после контрастного усиления.
Получение гноя и воздуха при торакоцентезе удостоверяет диагноз, предварительно поставленный пульмонологом или торакальным хирургом, а также позволяет провести микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости. Необходимым этапом является дифференциальная диагностика пиопневмоторакса с острым инфарктом миокарда, ТЭЛА, бронхиальной астмой, стенокардией, прободной язвой, острым холециститом, субплевральным гангренозным абсцессом и нагноившейся кистой легкого.
Лечение пиопневмоторакса
Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает местные и общие мероприятия. При острой и осложненной форме показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез), а также оксигенотерапия, вводятся сердечные гликозиды, кортикостероиды. Наряду с антибиотикотерапией при пиопневмотораксе применяются пассивная и активная иммунизация, иммунокоррекция.
При наличии открытого бронхоплеврального сообщения выполняют прижигание путем интраплеврального введения йодолипола и йодинола, временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности дренирования в течение нескольких суток. Допустимо выполнение торакостомии, пневмоабсцессотомии с ушиванием ткани легкого, ушивание свищей. При неполном расправлении легкого после максимального очищения плевральной полости необходима декортикация легкого и торакопластика. В наиболее тяжелых ситуациях предпринимается плевролобэктомия, краевая или клиновидная резекция легкого.
Прогноз пиопневмоторакса серьезный и определяется тяжестью деструкции легкого. У детей, особенно в раннем возрасте, летальные случаи могут достигать 10-20%. При быстрой диагностике и правильном лечении исход в целом благоприятный. В отдаленной перспективе имеется риск необратимых изменений легочной ткани с развитием хронического неспецифического воспаления.
А ещё у нас есть
Классификация. По распространённости и локализации различают следующие виды Пиопневмоторакс: тотальный (напряжённый и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в том числе сообщающийся и не сообщающийся (рисунок 1). По этиологии Пиопневмоторакс подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в лёгком и плевральной полости. С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клинические, формы Пиопневмоторакс: острая, мягкая, стёртая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в лёгком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в лёгком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития Пиопневмоторакс при пневмонии различают парапневмонические и метапневмонические формы.
Этиология. Причиной Пиопневмоторакс могут быть: пневмония (смотри полный свод знаний), абсцесс и гангрена лёгкого (смотри полный свод знаний Легкие), туберкулёз (смотри полный свод знаний Туберкулёз органов дыхания), проникающие ранения грудной клетки (смотри полный свод знаний Грудь), операции и диагностические манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого органа брюшной полости при диафрагмальной грыже (смотри полный свод знаний Диафрагма) и другие Туберкулёзный Пиопневмоторакс возникает при прорыве субкортикально расположенных казеозных очагов либо в результате присоединения к туберкулёзному процессу банальной инфекции с последующей деструкцией лёгочной ткани и прорывом внутрилёгочной полости (полостей) в плевральную полость. Одной из причин Пиопневмоторакс является эмпиема плевры, вызванная Clostridium perfringens - микробом, ведущим к появлению газа в герметичной плевральной полости.
Патогенез и патологическая анатомия. Независимо от этиологии прорывающихся в плевральную полость некротических очагов либо абсцессов изменения плевры в области прорыва однотипны и зависят от стадии процесса (угрожающий прорыв, открытый легочно-плевральный свищ, прикрытый легочно-плевральный свищ). Стадия угрожающего прорыва характеризуется наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага, который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом разрушены.
После прорыва субплеврального некротического очага (стадия открытого легочно-плеврального свища) определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом. Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспалённой лёгочной ткани. В случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 6 сантиметров и более, на плевре определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань лёгкого. Количество проникшего в плевральную полость газа зависит не только от величины свища и абсцесса. Решающими факторами при этом являются интенсивность поступления газа в плевральную полость, зависящая от калибра сообщающегося бронха и его проходимости, а также скорость резорбции газа из плевральной полости. При наличии в бронхе, дренирующем гнойную плевральную полость, клапанного механизма развивается напряжённый Пиопневмоторакс, характеризующийся повышенным давлением в плевральной полости.
В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается. Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки Пиопневмоторакс возникает вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в этих случаях Пиопневмоторакс развивается при попадании в плевральную полость инородных тел (осколков, обрывков одежды).
Клиническая картина зависит от скорости возникновения Пиопневмоторакс и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.
Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и так далее), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
Острое развитие Пиопневмоторакс может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии лёгких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном Пиопневмоторакс с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (смотри полный свод знаний Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рисунок 2).
 |
 |  |
Рис. 2. |
||
Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом лёгочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.
Окончательный диагноз Пиопневмоторакс устанавливается с помощью рентгенологическое исследования.
При стёртой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгено логически определяется ограниченный Пиопневмоторакс
Диагноз устанавливается на основании клинические, картины, данных рентгенологическое исследования. Кроме того, при всех формах Пиопневмоторакс большую роль в диагностике играет плевральная пункция (смотри полный свод знаний).
Дифференциальный диагноз Пиопневмоторакс проводят с диафрагмальными грыжами, врождённой нагноившейся кистой лёгкого, абсцессом лёгкого.
Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать Пиопневмоторакс Однако при этом отсутствуют характерные для Пиопневмоторакс температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного Пиопневмоторакс При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенологическое исследованию желудочно-кишечного тракта.
Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого больших размеров также иногда напоминают картину Пиопневмоторакс. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование в латеропозиции: при Пиопневмоторакс экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах лёгкого можно определить контуры оболочки кисты.
Абсцессы лёгкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов поражённых участков лёгкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса лёгкого и осумкованного Пиопневмоторакс чрезвычайно трудна.
Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (смотри полный свод знаний) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (смотри полный свод знаний) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (смотри полный свод знаний Бюлау дренаж). При острой форме Пиопневмоторакс одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюцию (реополиглюкин и другие), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение Пиопневмоторакс ведётся в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (смотри полный свод знаний). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путём его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят раствор метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить лёгкое и ликвидировать полость Пиопневмоторакс после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (смотри полный свод знаний) в сочетании с декортикацией лёгкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем лёгкого, уменьшенный в результате патологический процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение лёгочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (смотри полный свод знаний).
При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удаётся ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.
Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении Пиопневмоторакс в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции лёгкого.
Особенности пиопневмоторакса у детей. Пиопневмоторакс является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсцедирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается Пиопневмоторакс, обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врождённых кист лёгкого. У детей Пиопневмоторакс часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трёх лет жизни чаще всего наблюдается напряжённый Пиопневмоторакс, для которого характерна наиболее тяжёлая клинические, картина. У ребёнка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащённым, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затруднённым выдохом, нарастающим цианозом. Ребёнок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создаёт прямую угрозу для жизни ребёнка.
При тотальном ненапряженном Пиопневмоторакс и ограниченных формах Пиопневмоторакс клинические, картина менее тяжёлая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребёнка.
Лечебный тактика при Пиопневмоторакс у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление лёгкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах Пиопневмоторакс, протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения Пиопневмоторакс у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Так как дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление лёгкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление лёгкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания лёгкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания лёгкого необходимо дренирование с активной аспирацией.
С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления лёгкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.
При лечении Пиопневмоторакс осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз поражённой доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии поражённого бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, которые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхогенного реинфицирования, расправлением лёгкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.
Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на лёгком и плевре при Пиопневмоторакс у детей. Некоторые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но лёгкое остаётся нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в лёгком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространённостью гнойных очагов в лёгком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани лёгкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию лёгкого (смотри полный свод знаний Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия).
У детей Пиопневмоторакс даже при современных возможностях лечения остаётся грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причём опасность его обратно пропорциональна возрасту ребёнка.
Отдалённый прогноз у детей, перенёсших Пиопневмоторакс, в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хронический неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в лёгочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после Пиопневмоторакс на фоне глубоких абсцедирующих лёгочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенёсшие Пиопневмоторакс, находятся на диспансерном наблюдении.
Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в лёгком.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
В бактериальной деструкцией легких (БДЛ) следует понимать осложнение пневмонии любой этиологии, протекающей с образованием внутрилегочного полостей и подвержено плевральных осложнений.
Классификация бактериальных деструкций легких
Классификация БДЛ (по М. Р. Рокицкий, 1988):
Этиология:
стрептококковая, стафилококковая, протейный, синегнойная, смешанная.
Тип повреждения:
первичное повреждение (аэрогенный путь инфильтрованием);
вторичное повреждение (гематогенный путь инфильтрованием).
Формы повреждения:
переддеструкцийна (очагово-сливная) ;
острый лобит.
Легочные формы БДЛ:
a) мелкоочаговая множественная деструкция;
b) внутришньочасткова деструкция;
c) гигантский кортикальный ;
d) буллезная форма деструкции. Легочно-плевральные формы БДЛ:
a) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащоподибний);
b) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальный);
c) пневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальный).
Хронические формы БДЛ и выходы:
a) повторные кисты;
b) хронический легкого;
c) фиброторакс;
d) хроническая эмпиема плевры (ограниченная, тотальная, без бронхиального свища, с бронхиальным свищом);
e) бронхоэктазии.
Осложнения:
1. .
2. Перикардит.
3. Медиастинальные (простая, прогрессирующая).
4. Кровотечение (легочная, легочно-плевральная, внутриплевральная).
Этиология и патогенез бактериальных деструкций легких
В большинстве случаев возбудителем БДЛ является стафилококк. Патогенез стафилококковых заболеваний связан с действием токсинов и ферментов, имеющих цитолитического, разрушающее действие на клетки. Вторая сторона патогенеза — гиперсенсибилизация организма бактериальными токсинами. Наиболее восприимчивы к стафилококковой инфекции дети раннего возраста.
Клиника бактериальных деструкций легких
Клиническая картина обусловлена грубыми морфологическими изменениями в паренхиме легких. Главными синдромами является интоксикация и дыхательная недостаточность. Они обусловливают тяжесть течения воспалительного процесса.Клинические проявления острой очагово-сливной пневмонии (передцеструкции), характеризуется тяжелым общим состоянием ребенка. При осмотре — выраженные симптомы пневмонического статуса, ослабление дыхания на стороне поражения, хрипы не выслушиваются. В анализах крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, высокая И1ИОЕ. На рентгенограмме — массивные тени, раннее появление очагов просветления — деструктивные изменения в легочной паренхиме.Острый лобит чаще локализуется в верхней доле правого легкого и характеризуется тотальным инфильтрацией доли. Начало заболевания острое, бурно нарастает гипертермия, одышка, цианоз, токсический бактериальный шок.Оказывается отставание в дыхании поврежденной половины грудной клетки.Хрипы не выслушиваются.Для фазы передцеструкции характерно наличие гипертермического синдрома, абдоминального синдрома, нейротоксикоза. Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенографии легких. На обзорной рентгенограмме видна интенсивная тень, гомогенная, с четкой границей. При бронхоскопии — сужение зрачка бронха, отек, слизистой.Мелкоочаговая множественная деструкция легких представляет собой мелкие, диаметром от 0,3 до 1,0 см субплеврально очаги некроза, чаще локализуются в нижних долях легких и по их базальной поверхности. Процесс развивается очень быстро, с первых дней признаки тяжелой инток-сикации, гипертермия, тахикардия, одышка, цианоз. При осмотре: землистый оттенок кожи, вялость, апатия ребенка, отставание поврежденной половины грудной клетки в акте дыхания. Отсутствие пневмонических хрипов. Течение — неблагоприятный, характерные ранние плевральные и септические осложнения.На 4-7 день заболевания присоединяются пиоторакс или пиопневмоторакс.На обзорной рентгенограмме умеренная инфильтрация паренхимы, снижение прозрачности легкого с множественными просветлениями.Осложнения
Пиоторакс
Пиоторакс — скопление гнойного содержимого в плевральной полости. Пиоторакс осложняет течение передцеструкции или легочной деструкции, чаще встречается у детей с множественной мелкоочаговой формой деструкции. Генез пиотораксу связан с инфицированием плевральной полости. Клиническими проявлениями являются прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, плохой аппетит, повышение температуры по вечерам (гектического характер повышения температуры), нарастает одышка и цианоз, может сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, вздутие живота, задержка стула и газов, боли в животе), что может привести к необоснованной лапаротомии. Характерно, что описанные симптомы возникают на фоне проводимого лечения, даже после некоторого улучшения общего состояния. При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки (выпячивание и отставание в акте дыхания повреждения стороны). При перкуссии границы сердца смещены в здоровую сторону.Для своевременной диагностики пиотораксу необходима рентгенография органов грудной клетки в срочном порядке с немедленной ее оценке, не дожидаясь описания рентгенолога. На рентгенограмме обнаруживают интенсивное гомогенное затемнение всей половины грудной клетки с выраженным смещением тени средостения в противоположную сторону. не наблюдается. При ограниченных пиотораксах видна паракостальна, парамедиастиналь-на, наддиафрагмальна тень.Диагностическая плевральная пункция уточняет характер экссудата и позволяет уточнить этиологию процесса (посев гноя).
Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости гноя и воздуха.Возникновение его всегда связано с разрывом легкого, что приводит к образованию бронхо-плеврального сообщения (свищи).Различают простой и напряженный пневмоторакс. Простой может быть тотальным, ограниченным, окутывая. Механизм развития пиопневмоторакса отличается от пиотораксу. При пиоторакси происходит медленное накопление плеврального выпота, при пиопневматоракси — прорывы абсцесса, коллапс легкого.При бурном течении пиопневмоторакса, на фоне тяжелого общего состояния ребенка, обусловленного гнойно-септическим синдромом, внезапно возникает приступ кашля, одышка, беспокойство, вследствие гипоксии — цианоз, тахикардия.Ребенок стонет, покрывается потом, может произойти остановка сердца и дыхания, и даже смерть.Крайняя тяжесть состояния обусловлена: коллапсом легкого и исключением ее из дыхания, плевро-пульмональный шоком, связанным с вхождением в плевральную полость воздуха и навоза, смещением органов средостения, перегибом магистральных сосудов. В случаях напряженно пиопневмоторакса, связанного с образованием клапанного механизма, состояние ребенка стремительно ухудшается и без неотложной помощи приводит к смерти. При ограниченном пиопневмоторакс может быть скрыт, субкомпенсированный течение.Рентгенографию легких необходимо делать срочно в вертикальном положении. На рентгенограмме значительный горизонтальный уровень жидкости, воздух над ним, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Пневмоторакс
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. При БДЛ бывает редко, только в случае прорыва стафилококковой были. На рентгенограмме — скопление воздуха в плевральной полости, полное или частичное просветление, отсутствие , смещение сердца в здоровую сторону.
Сепсис
Почти все клинические формы БДЛ протекающие с явлениями гнойно-септического синдрома. Клинически различают две формы — бурную и персистирующую. Бурная характеризуется прогрессирующей гнойно-септической интоксикацией (бактериальный шок). Может присоединяться стафилококковый энтероколит, появляются метастатические очаги в здоровом легком, мягких тканях, костях, перикарде, мозге, печени, в диафрагмальном пространстве.
Перикардит
Перикардиты осложняют течение бактериальных деструкций легких. Клинически перикардит проявляется ухудшением общего состояния ребенка, гектического размахом температурной кривой, появлением и нарастанием признаков сердечной недостаточности, глухости сердечных тонов, расширением границ сердца. На ЭКГ выявляется снижение вольтажа. На обзорной рентгенограмме — расширение границ сердца, своеобразная его форма (в виде треугольника).Распознавание гнойных перикардитов облегчается выполнением диагностической пункции перикарда.Медиастинальные эмфиземаМедиастинальные — опасное осложнение, в последние годы встречается редко. Патогенез связан с нарушением целостности бронхиальной стенки при сохранении медиастинальной плевры. При этом воздух из бронха распространяется по парабронхиальному и медиастинальной пространствах.Клинически медиастинальные проявляется появлением в надключичной области припухлости, которая распространяется на шею и лицо. На обзорной рентгенограмме — значительное скопление воздуха в средостении, средостения растянутое воздухом.
Лечения бактериальныхдеструкций легких
Основным условием лечения БДЛ является патогенетичнисть и комплексность лечения, заключающийся в сочетании малых хирургических методов «с интенсивной медикаментозной терапией. Под «малыми хирургическими методами» понимают активные воздействия на очаг инфекции (дренирование, пункция, эндоскопические манипуляции). Лечение ребенка с БДЛ должно осуществляться одновременно реаниматологом торакальным хирургом. При антибактериальной терапии БДЛ является необходимость применения максимально допустимых возрастных доз препаратов широкого спектра действия. Отдается предпочтение в / в введению непосредственно в очаг воспаления.
Инфузионная терапия, коррекция гомеостаза, коррекция нарушений свертывающей системы крови, нормализация центральной и периферической гемодинамики, специфическая иммунотерапия (антистафилококковый, анти-синегнойной , анатоксин, бактериофаг, плазма), витаминотерапия, а при тяжелых случаях — УФО крови, гемосорбция — мероприятия патогенетической терапии. При легочно-плевральных формах БДЛ лечебная техника направлена на устранение внутриплеврально напряжения, санацию плевральной полости, достижение полного расправления легкого. Показания к хирургическому (радикального) лечение БДЛ в остром периоде в настоящее время являются: кровотечения (легочно-плевральные, внутриплеврально) и возникновение прогрессирующей медиастинальной эмфиземы, не поддающийся лечению дренированием средостения.
ПИОПНЕВМОТОРАКС у детей
Пиопневмоторакс — скопление гноя и воздуха в плевральной полости.
Наиболее часто пиопневмоторакс, как и другие гнойные осложения плевры, встречается при стафилококковой, пневмококковой и стрептококковой инфекциях.
Причинами пиопневмоторакса служат абсцедирующие пневмонии, а также разрывы инфицированных легочных кист и булл. У новорожденных инфекция может попадать в полость плевры контактным путем при остеомиелите ребер, при флегмоне, локализующейся в области грудины. При септических заболеваниях инфекция распространяется гематогенным путем. При пиопневмотораксе обычно возникает диффузное воспаление плевры.
При пиопневмотораксе легкое поджато в результате наличия гноя и воздуха в плевральной полости. Длительное коллабирование лег-
кого поддерживает воспалительный процесс в нем, что способствует увеличению фибринозных наложений на висцеральном и париетальном листках плевры. В результате этого образуются осумкованные полости.
Пиопневмоторакс подразделяют на:
— пристеночный пиопневмоторакс, ограниченный спайками;
— открытый пиопневмоторакс, характеризуемый наличием сообщения между бронхом и плевральной полостью;
— клапанный пневмоторакс, при котором происходит нарастающее повышение давления в плевральной полости, ведущее к смещению органов средостения.
Клиническая картина пиопневмоторакса отличается внезапно наступающей тяжестью состояния ребенка. Можно установить день и даже час ухудшения состояния пациента.
Ребенок возбужден, приступы болезненного кашля, тахипноэ/ диспноэ, цианоз, тахикардия, возможна сосудистая недостаточность. Быстро развивается тяжелая дыхательная недостаточность.
При осмотре определяют некоторое выбухание грудной клетки на больной стороне, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Нарастает одышка до 80-100 в минуту с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При перкуссии на больной стороне определяют коробочный звук, дыхательные шумы резко ослаблены или совсем не слышны. Сердце смещено в противоположную сторону, сердечные тоны глухие. Живот обычно вздут вследствие пареза кишечника, нередко возникает рвота, особенно часто у детей до 1 года. В общем анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
В анализах мочи — следы белка, единичные и .
При рентгенологическом исследовании определяют коллабированное легкое. На больной стороне отмечают просветление за счет воздуха в грудной полости, в нижнелатеральном отделе — затемнение с горизонтальным уровнем. Купол диафрагмы не дифференцируется.
Состояние ребенка с пиопневмотораксом длительно остается тяжелым: сохраняются септический вид, потеря в весе, увеличивается печень.
При уменьшении количества воздуха и гноя в плевральной полости прослушивается более отчетливое дыхание. Лишь в нижних отде-
лах длительно сохраняется притупление перкуторного звука, причем вначале за счет гнойного выпота, а в дальнейшем — из-за фибринозных наложений на плевральных листках. Возможны повторные прорывы абсцесса в плевру, что значительно утяжеляет состояние ребенка.
Особенно тяжело протекает клапанный или напряженный пиопневмоторакс. В этом случае наблюдают резкое смещение органов средостения и крупных сосудов, а дыхательная недостаточность достигает крайней степени. Ребенок становится очень беспокойным, развивается цианоз, значительно ослабляется сердечная деятельность.
Лечение
Оксигенотерапия. При клапанном пневмотораксе показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Возможна бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха на фоне активной аспирации. При небольших воздушных пузырях при отсутствии клапанного механизма проводят консервативное лечение — постельный режим, антибактериальную терапию, противокашлевые препараты.
Причины развития, патогенез. Возникновению пиопневмоторакса способствует накопление в плевральной полости воздуха и гнойного экссудата. Он является осложнением воспаления легких различной этиологии. Пиопневмоторакс является очень серьезным осложнением.
Но, как правило, пиопневмоторакс возникает при острой деструкции (разрушении) легочной ткани, вызванной стафилококковой инфекцией. Главную роль в развитии заболевания играет устойчивый к противомикробным препаратам стафилококк. По лабораторным данным за последние годы увеличилась доля заболеваний, вызванных грамотрицательными микробами, синегнойной палочкой, пневмококком и сочетаниями бактерий. Главным фактором в развитии пиопневмоторакса является прорыв в полость плевры абсцесса легкого, напряженной кисты, вызванной стафилококком, или стафилококковых булл, расположенных непосредственно под плеврой. Очень часто это приводит к образованию плев-ропульмонобронхиального свища, который провоцирует спадение легкого и сдавление органов средостения. Если при прорыве абсцесса в полость плевры образуется клапан, то в этом случае речь идет о напряженном, или клапанном, пио-пневмотораксе. Клапаном служат либо сгусток фибрина, либо слизистая бронха. Также различают пиопневмоторакс без напряжения и отграниченный (много- или однокамерный).
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз
В клинике пиопневмоторакса ведущее место занимают симптомы общей интоксикации, явления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие сдавления органов средостения. Наблюдаются повышение температуры тела; тревожность; нарушение сознания (вплоть до его потери); судорожное сокращение всех групп мышц; приступы кашля; быстро развивающаяся бледность кожных покровов, но может быть и цианоз (кожа приобретает синюшный оттенок); дыхание учащенное, 50-80 в 1 минуту, иногда развивается асфиксия (кислородная недостаточность) - ребенок пытается захватить воздух открытым ртом, на коже выступает холодный липкий пот, пульс частый, нитевидный.
Отмечаются метеоризм, рвота, нарушение стула (запор, диарея). Наблюдается парез кишечника, вследствие чего развивается кишечная непроходимость. Все эти симптомы являются характерной чертой плевропульмонального шока. При перкуссии над областью экссудата вместо притупленного отмечается тимпанический звук. Аускультативно (прослушивание) на территории ясного звука дыхание не выслушивается, тогда как над полостью прослушивается амфорическое дыхание. Что касается рентгенологической диагностики, то на снимках пиопневмоторакс выявляется достаточно четко. Обнаруживается затемнение в нижних отделах полости плевры, диафрагма не видна. Над диафрагмой наблюдается тень выпотной жидкости, отделенная горизонтальной линией от воздуха. Сжатое у корня легкое контрастирует как сплошная тень. Подвижность диафрагмы резко ограничена. Из-за скопившегося в плевральной полости воздуха на рентгеновском снимке отмечается повышение прозрачности легочной ткани над уровнем выпота. На больной стороне видны расширенные межреберные промежутки. В случае клапанного пиопневмоторакса наблюдается сдвиг органов средостения и сердца в здоровую сторону (вплоть до образования медиастинальной грыжи). При простом пиопневмотораксе наблюдаются те же изменения, но сдвига органов средостения не происходит. В случае многокамерного пиопневмоторакса полости с жидкостью и воздухом располагаются ступенчато на разных уровнях. При этом отмечается умеренное сдавление легкого. При наличии таких симптомов, как беспокойство, парез кишечника, боль в животе, запор, рвота, необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендицитом, кишечной непроходимостью и инвагинацией. Для исключения данных заболеваний необходимо провести глубокую пальпацию живота ребенка, когда он находится в медикаментозном сне. Данная манипуляция позволяет обнаружить болевой синдром или исключить характерные симптомы, присущие этим заболеваниям. Окончательный диагноз «пиопневмоторакс» можно поставить при рентгенологическом исследовании, при этом выявляются характерные для данного заболевания изменения. Для того чтобы исключить кишечную непроходимость, необходимо провести контрастированную обзорную рентгенографию брюшной полости.
Пиопневмоторакс также необходимо отличать и от врожденных инфицированных кистлегких. В случае врожденной кисты диагноз ставится по данным анамнеза, в котором есть упоминание о присутствии в легком воздушной полости.
Для врожденной воздушной кисты характерно постоянство в рентгенологическом исследовании. На снимке обнаруживается округлая с ясными границами тень, в области которой видна легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе наблюдается просветление.
Но наибольшую пользу в постановке диагноза приносят рентгенологические снимки, сделанные в боковой проекции. На этих снимках выявляются смещение жидкости в закрытой полости кисты или растекание выпота в свободной полости плевры. Клинические признаки пиопневмоторакса также могут быть и при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Но так как при диафрагмальной грыже в полость грудной клетки поступает почти весь кишечник, то в ее клинике преобладают симптомы ущемленной грыжи: рвота, нарушение проходимости в кишечнике, затрудненное глотание, западение живота. Это патологическое состояние проходит без явных симптомов интоксикации и при нормальной температуре. Во время аускультации (прослушивания) легких вместо ослабленного или амфорического дыхания выслушиваются перистальтический шум кишок, находящихся в полости грудной клетки. При рентгенологическом исследовании с применением контрастного вещества выявляются петли кишечника и желудок.
Лечение
Лечение такое же, как и при гнойном плеврите. Назначают торакоцентез (прокол грудной клетки), проводят дренаж полости плевры с применением пассивного дренажа по Бюлау или при помощи активного отсасывания содержимого. При клапанном пиопневмотораксе, при явлениях острой дыхательной недостаточности необходимы неотложные мероприятия. Для удаления воздуха из плевральной полости производят прокол грудной клетки толстой инъекционной иглой, после чего проводят дренирование полости плевры. В зависимости от состояния ребенка назначают искусственную вентиляцию легких. При закупорке дыхательных путей показано отсасывание мокроты из дыхательных путей, применяется прямая ларингоскопия. Редко применяется метод форсированного раздувания легких, который проводится под наркозом при помощи бронхоскопии. При отграниченном пиопневмотораксе лечение проводят пункцион-ным методом. Как правило, в большинстве случаев дети выздоравливают, но при тяжелом течении может наступить летальный исход.
