Средостение легких. Средостение, общие данные

Средостение представляет собой область, расположенную между плевральными мешками. Ограниченное латерально медиастинальной плеврой, оно простирается от верхней грудной апертуры до диафрагмы и от грудины до позвоночника. Средостение потенциально подвижно и в норме удерживается в срединном положении вследствие равновесия давления в обеих плевральных полостях. В редких случаях отверстия в медиастинальной плевре обусловливают сообщение между плевральными мешками. У грудных детей и детей раннего возраста средостение чрезвычайно подвижно, в дальнейшем оно становится более ригидным, так что односторонние изменения давления в плевральной полости оказывают на него соответственно меньшее действие.

Рис.34. Подразделения средостения.

Таблица 18. Подразделения средостения (см. рис. 35)

Отдел средостения	Анатомические границы	Органы средостения в норме
Верхнее (над перикардом)	Спереди - рукоятка грудины, сзади - I-IV грудные позвонки	Дуга аорты и три ее ветви, трахея, пищевод, грудной проток, верхняя полая и безымянная вены, вилочковая железа (верхняя часть), симпатические нервы, диафрагмальные нервы, левый возвратный гортанный нерв, лимфатические узлы
Переднее (перед перикардом)	Спереди - тело грудины, сзади - перикард	Вилочковая железа (нижняя часть), жировая ткань, лимфатические узлы
Среднее	Ограничено тремя другими отделами	Перикард и его содержимое, восходящая аорта, главная легочная артерия, диафрагмальные нервы
Заднее	Спереди - перикард и диафрагма, сзади - нижние 8 грудных позвонков	Нисходящая аорта и ее ветви, пищевод, симпатические и блуждающие нервы, грудной проток, лимфатические узлы вдоль аорты

Анатомы делят средостение на 4 отдела (рис. 34). Нижняя граница верхнего средостения представляет собой плоскость, проведенную через рукоятку грудины и IV грудной позвонок. Эта произвольная граница проходит ниже дуги аорты сразу над бифуркацией трахеи. Анатомические границы других отделов представлены в таблице 18. Поражения с увеличением объема в средостении могут сместить анатомические границы, так что пораженный участок, обычно занимающий свою зону, может распространиться в другие. Изменения в маленьком перегруженном верхнем средостении особенно склонны переходить произвольные границы. Однако и в норме некоторые образования распространяются более чем на один отдел, например вилочковая железа, простирающаяся от шеи через верхнее средостение в переднее, аорта и пищевод, располагающиеся как в верхнем, так и в заднем средостении. Анатомическое разделение средостения имеет небольшое клиническое значение, но определение локализации поражений в средостении дает ценную информацию при установлении диагноза (таблица 19 и рис. 35). Тем не менее диагноз удается установить редко и еще реже можно различить доброкачественные и злокачественные образования до получения точных гистологических данных. В 1/5 случаев опухоли или кисты средостения могут подвергнуться злокачественному перерождению.

Рис.35. Локализация опухолей и кист средостения на боковой рентгенограмме.

Таблица 19. Локализация медиастинальных поражений

Отдел средостения	Поражение
Верхнее	Опухоли вилочковой железы Тератомы Кистозная гигрома Гемангиома Абсцесс средостения Аневризма аорты Поражения пищевода Лимфомы Поражение лимфатических узлов (например, туберкулез, саркоидоз, лейкемия)
Переднее	Увеличение вилочковой железы, опухоли и кисты Гетеротопическая вилочковая железа Тератомы Внутригрудная щитовидная железа Гетеротопическая щитовидная железа Плевроперикардиальная киста Грыжа отверстия Морганьи Кистозная гигрома Лимфомы Поражение лимфатических узлов
Среднее	Аневризма аорты Аномалии больших сосудов Опухоли сердца Бронхогенные кисты Липома
Заднее	Нейрогенные опухоли и кисты Гастроэнтеральные и бронхогенные кисты Поражения пищевода Грыжа отверстия Богдалека Менингоцеле Аневризма аорты Задние опухоли щитовидной железы

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа (glandula thymus). Она функционирует и выражена у детей младшего возраста. Состоит из двух долей, прикрывает собой спереди не только крупные сосуды средостения, но распространяется вниз на сердце, вверх - на шею и в стороны, приближаясь к корням легких. С возрастом железа атрофируется. У взрослого человека она представлена пластинкой соединительной ткани с жировыми включениями. Кровоснабжается зобная железа в основном от ветвей внутренней грудной артерии.

Рис. 119. Топография переднего средостения после отслоения обоих плевральных мешков. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (рельеф); 9 - левый бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - левое ушко сердца (рельеф); 12 -левый плевральный мешок; 13 - перикард; 14 - предплевральная (параплевральная) клетчатка; 15 - f. endothoracica; 16 - правый плевральный мешок; 17 - правое ушко сердца (рельеф); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - зобная железа; 22 - truncus brachiocephalicus.

Сердечно-сосудистый комплекс практически занимает всю остальную часть переднего средостения. Вверху лежат крупные сосуды, внизу - сердце. Как сердце, так и сосуды на некотором протяжении окружены сердечной сорочкой.

Околосердечная сумка (pericardium) представляет собой третий серозный мешок грудной полости. Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Переход одного листка в другой происходит на протяжении полых вей, восходящей аорты, легочной артерии, легочных вен и на задней стенке левого предсердия. Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена позади восходящей части аорты и легочной артерии. Вход в нее справа открывается при отведении вправо и кзади верхней полой вены и влево и вперед аорты, а вход слева расположен слева и сзади легочной артерии. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена позади левого предсердия, с боков ограничена переходом перикарда в эпикард на легочных венах, вершиной доходит до правой ветви легочной артерии. Вниз пазуха открыта. Задней стенкой косой пазухи является перикард, прилежащий к пищеводу и нисходящей аорте. Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.

Кровоснабжается сердечная сумка от a. pericardiacophrenica, отходящей от внутренней грудной артерии на уровне первого межреберья, и перикардиальных ветвей аорты. Венозная кровь через vv. pericardiacae оттекает в систему верхней полой вены. Иннервируется сердечная сорочка ветвями грудобрюшных, блуждающих и симпатических нервов.

Сердце (cor) - полый мышечный орган, состоящий из правой, венозной, половины и левой - артериальной. Каждая половина складывается из предсердия и желудочка.

Границы сердца, проецирующиеся на переднюю стенку грудной клетки, следующие: верхняя проходит на уровне хрящей III ребер, правая граница следует по кривой, выступающей вправо от грудины на 1,5-2,5 см и имеющей протяжение от верхнего края хряща III ребра до нижнего края хряща V ребра, левая граница проходит также по кривой, выходящей значительно левее от грудины и в месте верхушки сердца не доходящей лишь на 1 см до срединно-ключичной линии и идущей от хряща III ребра до пятого межреберья, нижняя граница проецируется, следуя косо через основание мечевидного отростка. Верхушечный толчок сердца определяется в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. На переднюю стенку грудной клетки проецируется правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек в виде узкой полоски. К заднему средостению обращены левое предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. К диафрагме прилежат левый желудочек, небольшая часть правого желудочка и правое предсердие.

Кровоснабжается сердце от двух артерий, начинающихся в начальной части аорты. Левая сердечная артерия (а. coronaria sinistra) по границе между левыми предсердием и желудочком направляется на заднюю поверхность сердца, там анастомозирует с правой артерией сердца. Уходя под левое ушко, она отдает вниз переднюю межжелудочковую артерию, расположенную соответственно сердечной перегородке. Правая артерия сердца (a. coronaria dextra) повторяет ход левой артерии, но следует в обратном направлении. Вены сердца сопровождают артерии. Сливаясь, они образуют венечный синус, впадающий в правое предсердие.

Лимфатические сосуды сердца представлены тремя сетями, относящимися к эндокарду, миокарду и перикарду. Лимфа от сердца оттекает в узлы бифуркации трахеи и верхнего переднего участка средостения.

Иннервация сердца осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов, в меньшей степени - ветвями диафрагмальных нервов. Из ветвей этих нервов формируются аортально-сердечное сплетение и на самом сердце - экстракардиальные сплетения, а из их ветвей образуются интракардиальные сплетения.

В верхнем отделе переднего средостения, позади зобной железы, расположены крупные сосуды, принадлежащие сердечнососудистому комплексу.

Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен против пригрудинного участка хряща I ребра справа и следует вниз вдоль грудины. На уровне хряща III ребра вена вливается в правое предсердие. Протяжение полой вены 4-5 см. Сосуд справа и спереди выстлан плеврой средостения. Нижний отдел его покрыт эпикардом и оказывается доступным со стороны полости сердечной сорочки. По правой стенке вены до уровня II ребра, пока вена не уходит в полость перикарда, проходит правый диафрагмальный нерв. Вблизи предсердия на задней стенке верхней полой вены, на уровне IV грудного позвонка, открывается устье непарной вены (v. azygos).

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) образуются от слияния яремной и подключичной вен позади грудино-ключичного сочленения соответствующей стороны. Отсюда правая вена коротким стволом почти вертикально опускается вниз. Левая вена следует косо вниз и вправо, прикрывая спереди сосуды, отходящие от дуги аорты. Она расположена позади рукоятки грудины и клетчатки зобной железы, пересекает средостение. В плечеголовные вены впадают vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Восходящая аорта (aorta ascendens) выходит из левого желудочка на высоте третьего межреберного промежутка у левого края грудины. Она, изгибаясь дугой вперед и вправо, поднимается до уровня прикрепления хряща II правого ребра, где переходит в дугу. Протяжение восходящей аорты 5-6 см. В начальной части она имеет луковичное расширение, откуда отходят артерии сердца. Восходящая аорта справа, спереди и частично сзади окутана эпикардом, прилежит к полости сердечной сорочки. Справа от аорты расположена верхняя полая вена, отделенная от нее щелью в полости сердечной сорочки, ведущей в поперечный синус. Спереди и слева к аорте примыкает легочная артерия. Позади нее находится поперечный синус полости сердечной сорочки и выше - правая ветвь легочной артерии и правый бронх.

Дуга аорты (arcus aortae) поднимается до уровня первого межреберного промежутка и следует через средостение назад и влево, направляясь к левой стороне IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую аорту. Задняя половина левой поверхности аорты выстлана плеврой. В передних отделах между сосудом и плеврой вклинивается прослойка клетчатки. Справа к дуге прилежит верхняя полая вена. Позади и справа от нее расположены трахея и пищевод. Под дугой аорты находится место деления легочной артерии на ветви и несколько кзади - левый бронх и артериальная связка (облитерированный боталлов проток). Слева дугу аорты пересекают левые диафрагмальный и блуждающий нервы.

От дуги аорты справа налево отходят плечеголовная, общая сонная левая и подключичная левая артерии. Плечеголовная артерия (truncus brachiocephalicus) начинается слева от средней линии тела и поэтому, поднимаясь вверх, она одновременно уклоняется и вправо. Достигнув уровня грудино-ключичного сочленения, сосуд делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Плечеголовная артерия проходит впереди трахеи, пересекая ее косо. Справа к сосуду прилежит плевра средостения, спереди его пересекает левая плечеголовная вена и левее расположена левая общая сонная артерия. Левая общая сонная артерия поднимается вверх на шею и проходит слева от трахеи. От левого плеврального мешка сосуд отделен небольшим слоем клетчатки. Еще левее и ближе к позвоночнику от аорты отходит левая подключичная артерия. Она поднимается вверх и дугой перекидывается через I ребро. Артерия проходит слева от пищевода и справа соприкасается с плеврой средостения. Дуга ее следует впереди купола плевры.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.

В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.

В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.

В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;

Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;

Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;

Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;

Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;

Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;

Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);

Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;

-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) – находятся у основания мечевидного отростка и собирают лимфу от верхней поверхности печени и переднего отдела диафрагмы.

С
РЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);

Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;

Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;

Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;

Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;

Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.

Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:

1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.

Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.

При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.

В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:

Нижний шейный разрез;

Срединная стернотомия;

Межреберная торокотомия.

2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.

4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

СРЕДОСТЕНИЕ [mediastinum (PNA, JNA), septum mediastinale (BNA)] - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами - по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу. Топографоанатомы определяют С. как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.

Анатомия

Проекция С. спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I-X (XI) грудные позвонки. А. А. Бобров (1890) предложил разделять С. по горизонтальной плоскости, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем С. находятся сердце (см.) и перикард (см.). Условной плоскостью, проходящей фронтально через трахею и главные бронхи, С. разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о среднем С. (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи.

В переднем С. помещаются (спереди назад): вилочковая железа (см.), или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки - плечеголовная и непарная (частично) вены (см. Полые вены), восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями (см. Аорта), легочный ствол (см.) и его ветви, легочные вены (см. Легкие), диафрагмальные нервы, лимф. узлы, трахея (см.) и главные бронхи (см.); в нижнем его отделе - сердце и перикард (цветн. рис. 1). В заднем С. расположены пищевод (см.), лимф. грудной проток (см.), грудная часть аорты (см. Аорта), непарная и полунепарная вены (см. Вены), блуждающие нервы (см.), симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение (цветн. рис. 2).

Поперечный размер верхнего и нижнего С. больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма С. зависит от формы грудной клетки (см.).

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы С., является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи (см. Клетчаточные пространства), внизу - через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки - с забрюшинным пространством (см.). Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее - между листками медиастинальной плевры (см.) и органами С. Между органами, располагающимися в С., выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф. узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва (цветн. рис. 3). Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом. латерально - дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы (цветн. рис. 4). В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди - задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации - задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимф. узлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов С. осуществляется грудным аортальным сплетением (plexus aorticus thoraci-cus) и его производными - сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным сплетениями (plexus pulmonalis).

Кровоснабжение С. осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты - медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (rr. bronchiales), пищеводными (rr. esophagea-les), перикардиальными (rr. pericardiaci), так и от ее ветвей - задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий - медиастинальными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутреннюю грудную вены.

Лимф, сосуды от органов С. идут к следующим лимф, узлам: около-грудинным (nodi lymphatici paraster-nales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pericardiales lat.), пред-позвоночным (nodi lymphatici pre-vertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгеноанатомия

В прямой проекции условия для изучения рент-геноанатомии С. менее благоприятны, т. к. все его органы сливаются в единую интенсивную тень. Лучшие условия для рентгенол. исследования С. создаются в косых и боковых проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции видна тень сердца и магистральных сосудов, занимающая средний отдел изображения грудной клетки (рис. 1). Кпереди от этой тени до задней стенки грудины расположено ретростернальное пространство в виде светлой полосы. Кзади от тени сердца и магистральных сосудов до позвоночника прослеживается ретрокардиальное пространство в "виде просветления неправильной полосовидной формы. Здесь же отображаются органы заднего С. и задние отделы легких. У лиц пожилого возраста хорошо видна тень нисходящей аорты.

Для рентгенол. изучения особенно сложна верхняя часть С. начиная с уровня первого межреберья, затененная наложением мышц, костей плечевого пояса (пояса верхней конечности, Т.) и содержащая крупные кровеносные сосуды. По заднему краю сосудистой тени в верхнем отделе видна светлая полоса трахеи, пересекающая тень дуги аорты. Условная линия, проведенная по заднему кон-туру трахеи, делит верхнее С. на передний и задний отделы. В норме при обычном рентгенол. исследовании пищевод, лимф, узлы и нервы не видны.

Методы обследования

При обследовании больного необходимо учитывать, что патол. процессы, развивающиеся в С., обусловливают тяжелый симптомокомплекс - так наз. медиастинальный синдром: цианоз, одышку, нарушение сердечной деятельности, боли за грудиной, отек шеи, лица и верхних конечностей, расширение подкожных вен грудной клетки и др. (см. Медиастинальный синдром). Помимо этих симптомов, общих для всех заболеваний С., возникают и другие, связанные с характером или локализацией патол. процесса у данного больного. Так, гнойные процессы С. сопровождаются лихорадочным состоянием, высоким лейкоцитозом, для лимфогранулематоза характерна динамика гематол. изменений, для эхинококкоза - эозинофилия, положительные реакция агглютинации с латексом, проба Касони. Влияние особенностей локализации патол. процесса на клин, картину наиболее заметно при опухолях С.

В распознавании патол. процессов С. большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологические, бронхологические, хирургические и т. п.

Рентгенологические методы: медиастинография (см.), пневмомедиастинография (см.), наложение диагностического пневмоторакса (см.), ангиокардиография (см.), контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен (см. Кавография), аортография (см.). Пневмомедиастинография, и особенно томопневмомедиастинография, позволяет получить симптом окутывания газом патол. тени, обнаружить «ножку», связывающую новообразование со С., или отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке. Диагностический пневмоторакс, к-рый можно наложить при наличии свободной от сращений плевральной полости, позволяет отличить новообразование С. от опухоли или кисты легкого. Более убедительные данные обычно удается получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах С. Ангиокардиография и аортография имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями С. и врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочного ствола и аорты.

Контрастирование полых вен важно для оценки распространенности опухолевого процесса в С., а также выявления сдавления и прорастания соседних образований.

Высокоэффективным методом исследования С. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Бронхологические методы - бронхоскопию (см.) и бронхографию (см.) - применяют для исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

Хирургические методы - пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия (см.) или торакоскопия (см.) с биопсией - направлены гл. обр. на получение из новообразования материала для цитологического или гистологического исследования и обеспечивают наиболее точную диагностику. Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, к-рые прилежат к ней вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимф, узлов. Медиастиноскопия - диагностическая операция, выполняемая под эндотрахеальным наркозом, позволяющая сделать ревизию переднего С. с помощью специального эндоскопического аппарата - медиастиноскопа.

Стандартными методами остаются рентгеноскопия, рентгенография, томография, а при патологии в заднем С.- рентгеноконтрастное исследование пищевода (см.). Наилучшая рентгенол. документация новообразований С. часто достигается не рентгенографией, а электрорентгенографией (см.). Точная дооперационная диагностика новообразований С. с их морфол. верификацией удается не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. В этих случаях окончательный диагноз устанавливают лишь во время операции.

Патология

Патология С. включает пороки развития органов С., повреждения, воспалительные заболевания, кисты и опухоли.

Пороки развития органов С. встречаются сравнительно редко (см. Аорта , Пищевод , Сердце).

Повреждения

Различают открытые и закрытые повреждения С.

Закрытые повреждения могут возникать при тяжелом ушибе или сдавлении грудной клетки, при закрытых переломах грудины, иногда в сочетании с общей контузией (см.). При закрытой травме С. характер изменений зависит в основном от кровоизлияния в клетчатку С., от проникновения воздуха и возбудителей инфекции (при разрыве бронхов, пищевода). Кровоизлияния и эмфизема С. чаще возникают одновременно.

При небольшой гематоме С. кровотечение останавливается самопроизвольно. Умеренная одышка, боли в груди, легкий цианоз, незначительное набухание шейных вен, наблюдающиеся в первые 2-5 сут. после травмы, постепенно проходят. Разрыв более крупных сосудов С. ведет к образованию обширной гематомы и имбибиции кровью органов и тканей С. Особенно опасна имбибиция кровью блуждающих нервов, сопровождающаяся нарушением дыхания и декомпенсацией кровообращения (вагальный синдром). Последний часто встречается при прогрессирующих медиастинальных гематомах. Нередко в подобных случаях наблюдаются тяжелые сливные пневмонии (так наз. вагусные пневмонии). Изредка гематома С. нагнаивается с развитием диффузного медиастинита (см.) или формированием абсцесса. При обширных гематомах С. показаны его пункции, удаление излившейся крови и введение антибиотиков.

Отдаленными последствиями медиастинальной гематомы являются рубцы, сращения, приводящие к склерозу клетчатки, сдавлению нервов и сосудов, медиастиноперикардиту. В нек-рых случаях возникает периневрит блуждающих нервов, что приводит к нарушениям секреции, моторики и трофики жел.-киш. тракта.

Медиастинальная эмфизема наблюдается при разрыве бронхов, сегментов легкого, образующих его медиа-стинальную поверхность, пищевода, реже забрюшинно расположенных отделов кишечника. Эмфизема без значительного повышения давления в С. протекает обычно бессимптомно (см. Пневмомедиастинум). Прогрессирующая медиастинальная эмфизема развивается гл. обр. при внутреннем клапанном пневмотораксе (см.). Возникающая при этом резкая одышка, цианоз, нарушение кровообращения, нарастающая подкожная эмфизема лица, шеи, груди резко ухудшают состояние больного. Лечение - срочная пункция плевральной полости и С. с постоянной аспирацией воздуха, новокаиновая шейная вагосимпатическая блокада, торакотомия и ушивание разрыва бронха.

Открытые повреждения (ранения) С. и его органов в мирное время возникают обычно при открытых повреждениях грудной клетки. Скопление крови и кровяных сгустков в раневом канале и клетчатке С. может сочетаться с кровоизлияниями в плевральные полости, перикард, брюшную полость (см. Торакоабдоминальные повреждения). Эти гематомы при отсутствии ранения крупного сосуда и инфекции протекают так же, как при закрытой травме С.

Ранения крупного сосуда обычно сопровождаются тяжелыми симптомами сдавления органов С. и чаще всего заканчиваются неблагоприятно. Инфекция раны С. вызывает развитие медиастинита, протекающего по типу флегмоны или абсцесса.

Особую группу составляют слепые ранения С. (примерно 0,5 всех ранений этой области). Даже при первоначально благоприятном течении и гладком заживлении раны пребывание инородного тела в С. нередко ведет в дальнейшем к инфицированию клетчатки, сдавлению нервов, сосудов и органов С., что служит показанием к его оперативному удалению.

Ранения С. могут сопровождаться повреждением блуждающих нервов и симпатических стволов, сердца и сосудов, бронхов, грудного протока. Особо следует выделить так наз. синдром верхней полой вены, к-рый возникает при сдавлении гематомой, тромбозе или разрыве этой вены с полной или частичной ее закупоркой (см. Полые вены). Лечение оперативное - наложение обходных анастомозов или шунтирование пластмассовыми гофрированными протезами.

Боевые повреждения С., как правило, сочетаются с проникающими ранениями груди и повреждениями ее органов. Объем первой доврачебной и первой врачебной помощи, оказываемой при этих повреждениях, идентичен таковому при проникающих ранениях груди. Характер квалифицированной и специализированной помощи, показания к оперативному вмешательству зависят от повреждения тех или иных органов средостения и осложнений.

Воспалительные заболевания - см. Медиастинит .

Кисты и опухоли

До открытия рентгеновского излучения кисты и опухоли С. распознавались лишь при патологоанатомическом исследовании. Внедрение рентгенол. метода исследования в клин, практику позволило Я. А. Ловцкому уже к 1908 г. обобщить клин, наблюдения за 520 больными с патологией С. Частота опухолей и кист С. составляет 1-3% по отношению ко всем локализациям опухолей. Они наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. По мнению В. Р. Брайцева, большинство из них относится к врожденным дизонтогенетическим новообразованиям (см. Дизонтогенетические опухоли). Доброкачественные опухоли и кисты С. значительно преобладают над злокачественными.

По данным Л. А. Гитермана и Н. И. Малюкова, больные со специфическими поражениями внутригрудных лимф, узлов составляют около половины всех больных с заболеваниями С., у больных в возрасте до 40 лет преобладают бронхоадениты и туберкулемы С. (см. Туберкулез внелегочный).

В клин, практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты. Они наблюдаются более чем у 90% больных с новообразованиями С.: загрудинный зоб - 17%, неврогенные опухоли - 15% (у детей до 51%), тератоидные образования- 8%, новообразования вилоч-ковой железы (тимомы) - 12%, перикардиальные кисты - 7%, липомы - 7 % . Редко встречаются фибромы, гиберномы, гемангиомы и лимфангиомы.

Несколько иные данные приводит Вичулис (A. R. Wychulis) из клиники Мейо (США): доброкачественные кисты составляют 16,2%, опухоли вилочковой железы - 21,7%, тератомы и дермоидные кисты - 9,3%, невриномы - 19,9%, злокачественные лимфомы - 10,1%.

Кисты. Целомические перикардиальные кисты - округлые, овальные или неправильной формы тонкостенные образования, наполненные бесцветной или желтоватой прозрачной жидкостью. Они возникают в результате нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в зоне формирования перикардиального целома (см. Перикард). Размеры кист обычно 4-5 см в диаметре, они прозрачны, иногда сообщаются с полостью перикарда. Стенки кисты выстланы изнутри мезотелием из кубовидных или эпителиоподобных клеток, а снаружи покрыты плеврой. У 30% больных клин, проявления при этих кистах отсутствуют, у остальных могут отмечаться тупые боли в области сердца, кашель, одышка, а при кистах больших размеров - сильные боли и другие тяжелые симптомы, сдавление органов С. Разрывы целомических кист, развитие в них нагнои-тельного процесса или малигниза-ция наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике следует прежде всего исключить аневризму аорты (см.) и аневризму сердца (см.), а также опухоль легкого (см.), дермоидную кисту (см. Дермоид), диафрагмальную грыжу (см. Диафрагма). В диагностике целомических кист перикарда важное значение имеют их характерная локализация в нижнем отделе переднего С. (чаще справа), четкие и ровные контуры, выявление связи с перикардом на пневмомедиа-стинограммах. При локализации в верхнем или заднем С. дифференциальная диагностика с другими кистозными образованиями трудна, а часто невозможна. Операция при целомической кисте несложна и состоит в трансплевральном удалении кисты. Результаты вмешательства обычно хорошие.

В группе бронхогенных (бронхиальных) кист описываются также энтерогенные (эзофагеальные и гастрогенные) кисты С. и кисты вилочковой железы, т. к. они сходны по эмбриогенезу, форме и клин, проявлениям. Все эти кисты являются врожденными и образуются из эктопированных зачатков эпителия первичной кишки. Иногда наблюдаются смешанные варианты строения их стенки, содержащей тканевые элементы дыхательной системы и жел.-киш. тракта. Это округлые относительно тонкостенные кисты, наполненные жидким тягучим светлым содержимым. Иногда в кисте обнаруживают кровь или гной, чаще при сообщении кисты с просветом бронха.

Клин, симптоматика бронхогенных и энтерогенных кист (энтерокистом) во многом зависит от их величины. Часто клин, симптомы проявляются уже в детском возрасте и обусловлены сдавлением трахеи, бронхов, пищевода, крупных вен. Серьезные осложнения кист - нагноение с последующим прорывом их содержимого в просвет дыхательных путей, плевральную и перикардиальную полости, пищевод, кровотечение из стенки кисты, а также развитие массивных сращений. Известны случаи развития рака в стенке кисты. При энтерогенных, в частности гастрогенных, кистах в связи с секреторной деятельностью желез возможно также изъязвление стенки с перфорацией или пенетрацией в соседние органы.

В рентгенол. диагностике бронхогенных и энтерогенных кист важную роль играет их локализация в заднем С. Наиболее достоверным признаком бронхогенной кисты является обнаружение на пневмомедиастино-граммах «ножки», связывающей кисту с трахеей или бронхом.

Кисты вилочковой железы чаще встречаются у детей. Они могут частично располагаться на шее и, ущемляясь в верхней апертуре грудной клетки, приводить к сдавлению трахеи и нарушениям внешнего дыхания.

Лечение заключается в удалении кисты, к-рое нужно производить как можно раньше.

Эхинококк С. встречается редко, как правило при диссеминированном эхинококкозе. Чаще всего он поражает клетчатку С. и перикард. М. Ю. Гилевич и В. С. Криштопин описали больного с печеночно-ме-диастинальной формой эхинокок-коза печени, у к-рого наблюдалась миграция кисты в С. через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диагностика эхинококка С. несложна, если имеется первичная киста в печени или легком. Имеют значение рентгенол. данные, положительные реакции агглютинации с латексом и проба Касони. Лечение - оперативное (см. Эхинококкоз).

Прогноз при своевременном оперативном лечении кист С. благоприятный.

Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли С. Клин, симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов - темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. Течение большинства опухолей С. в начальном периоде бессимптомное. Симптомы возникают лишь при увеличении опухоли и связанных с этим смещением, сдавлением и разрушением органов С., а также других прилежащих к ним тканей и органов грудной полости.

Выделяют два основных синдрома при патологии С.- компрессионный и нейроэндокринный. Степень проявления компрессионного медиа-стинального синдрома зависит от локализации (переднее или заднее С., центральное или краевое расположение), формы и интенсивности роста, доброкачественности или злокачественности процесса. При краевом расположении и медленном росте опухоль длительный срок может ничем не проявляться. Наиболее частыми симптомами значительного роста патол. образования служат ощущения полноты и давления за грудиной, а также тупые боли. Затем следуют признаки нарушения функции тех или иных органов С. в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение дуги аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола). Наиболее часто при неврогенных опухолях проявляются неврол. симптомы (боль, гипестезия или гиперестезия, вегетативные нарушения), синдром верхней полой вены при опухолях переднего отдела верхнего С.

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит (см.), а также поражением больших и малых трубчатых костей - синдром Бамбергера - Мари (см. Бамбергера - Мари периостоз). Отмечаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия (см.).

В течении новообразований С. различают два периода - бессимптомный и период с клин, проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Диагностика опухолей С. представляет известные трудности. При этом, во-первых, исключают различные процессы (опухолевые и воспалительные) в плевральной полости, сегментах легких, прилежащих к С., грудной стенке, а также заболевания органов С., диафрагмы, щитовидной железы, к-рые могут симулировать опухоль С. (аневризма аорты, сердца, диафрагмальная грыжа, загрудинный и внутригрудной зоб); во-вторых, устанавливают характер опухолевого процесса (доброкачественный или злокачественный); в-третьих, на основании анализа клинико-рентгенологических особенностей заболевания уточняют вид опухоли.

Неврогенные опухоли С. возникают на основе сохранившихся эмбриональных элементов, из к-рых образуются нервы и их оболочки. Чаще опухоли развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С., точнее в реберно-позвоночном углублении (легочная борозда, Т.). По морфол. структуре неврогенные опухоли могут быть невриномами (см.), нейрофибромами (см.), ганглионевромами (см.). К числу редких опухолей С. относятся феохромоцитомы (см.) и хемодектомы (см. Параганглиома).

При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных новообразованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев - чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Эти изменения хорошо регистрируются с помощью пробы Минора (см. Потоотделение). Реже наблюдается синдром Бернара - Горнера (см. Бернара - Горнера синдром), признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др.

Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику. Важным является также симптом отслоения плевры, к-рый иногда выявляется на томограммах. Давление опухоли на прилежащие костные образования приводит к расширению межпозвоночных отверстий, возникновению узур на ребрах и позвонках.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в С. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга (см.) вплоть до параличей. Опухоли, исходящие из блуждающего и возвратного гортанного нервов, встречаются редко, сопровождаются охриплостью голоса. Также редки опухоли диафрагмального нерва. У ряда больных неврогенные опухоли С. возникают как проявление нейрофиброматоза (см.).

Лечение - оперативное. Стандартным оперативным доступом для удаления неврогенных опухолей С. является боковая торакотомия (см.). При опухолях типа песочных часов производят торакотомию и ламинэктомию (см.) для одновременного удаления новообразования из С. и спинномозгового канала (позвоночный канал, Т.).

Из опухолей мезенхимального происхождения более часто наблюдаются липомы (см. Липома), реже фибромы (см. Фиброма), гемангиомы (см. Гемангиома), лимфангиомы (см.), еще реже - хондромы (см. Хондрома), остеомы (см. Остеома) и гиберномы (см.). Каждая из таких опухолей встречается не часто, но суммарно они образуют довольно большую группу.

Липомы в большинстве случаев наблюдаются у женщин, склонных к полноте. Типичная локализация липом - правый кардиодиафраг-мальный угол, хотя они могут располагаться и в других отделах С. По локализации их можно разделить на пять групп: медиастинальные (располагающиеся только в С.), шейно-медиастинальные, абдомино-медиастинальные, интрамуральные (в С. и в органах грудной клетки), парастернально - медиастинальные (располагаются в виде песочных часов в переднем С.).

Эти опухоли растут медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация их отмечается крайне редко.

Рентгенол. картина при липомах кардиодиафрагмального угла характеризуется полукруглой тенью, примыкающей к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке. Дифференциальная диагностика между липомой С., целомической кистой перикарда и диафрагмальной грыжей Ларрея (см. Диафрагма) проводится в основном с помощью наложения пневмомедиастинума: газ окружает липому и расслаивает ее на дольки. Этот симптом дольчатости и отсутствие ножки, уходящей под диафрагму, патогномоничны для липом С.

Как и все опухоли С., липомы, как правило, подлежат удалению. Однако при типичной рентгенол. картине и отсутствии клин, проявлений допустимо воздержаться от операции и ограничиться ежегодным рентгенол. контролем. Операция не представляет больших трудностей, за исключением удаления опухолей в форме песочных часов, при к-рых иногда требуются двусторонние или комбинированные доступы.

Фиброма С. встречается довольно редко. Чаще всего эти опухоли локализуются в переднем С. Они происходят из фиброзных слоев плевры, перикарда, стромы вилочковой железы и др. Размеры обычно небольшие (4-5 см в диам.), консистенция плотная, форма округлая, опухоль инкапсулирована. Клин. течение в общем благоприятное. При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара - Горнера. Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

Сосудистые опухоли С.- лимфангиомы, гемангиомы - встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Гистол. строение не отличается от строения сосудистых опухолей других локализаций. Лечение - оперативное. Прогноз, как правило, благоприятный. Редко наблюдаются костные (остеомы) и хрящевые (хондромы) опухоли С.

Кастлмен (В. Castleman) описал сравнительно редкое заболевание - ганглионарную гиперплазию лимфатических узлов С. (ангиофолликулярную лимфому). Встречаются плазмоцитарная (ок. 10%), сосудисто-гиалиновая, собственно лимфоцитарная (до 90%) и смешанные промежуточные ее формы. Опухоли обычно имеют овоидную или сферическую форму, большие размеры, инкапсулированы. Лечение состоит в удалении пораженной лимфоидной ткани, к-рое, несмотря на то что опухоль обычно инкапсулирована, представляет иногда трудности в связи с обильной васку-ляризацией. Рецидивов не бывает.

Для обозначения различных опухолей вилочковой железы (см.) применяется собирательный термин «тимома». Гистол. строение тимом весьма разнообразно. Выявляемые при гистол. исследовании черты зрелости (доброкачественности) часто не соответствуют тенденции тимом к инфильтрирующему росту, метастазированию и рецидивам после удаления. Все тимомы нужно считать потенциально злокачественными опухолями. Обычно они представляют собой большие, неправильной формы опухоли, локализующиеся, как правило, в верхнем или среднем отделе переднего С. При рентгенол. исследовании наибольшее диагностическое значение имеют пневмомедиастинография и пунк-ционная биопсия через грудную стенку.

От истинных опухолей - тимом - следует отличать гиперплазию вилочковой железы, к-рая возникает у детей и взрослых при нарушении процессов ее физиол. инволюции.

Опухоли вилочковой железы могут сочетаться с синдромом Иценко - Кушинга (см. Иценко - Кушинга болезнь) и поражениями щитовидной железы (см.).

Клин, течение тимом обычно не отличается от течения других опухолей С.

Лечение тимомы оперативное. Обычно используют межреберный доступ на стороне поражения. При срединном расположении опухоли и больших ее размерах показано продольное рассечение грудины. При сочетании тимомы и миастении (см.) симптомы мышечной слабости после удаления опухоли обычно проходят. В случаях гиперплазии вилочковой железы с нерезко выраженными клин, проявлениями миастении применяют гормональную или лучевую терапию.

Загрудинный зоб также относят к опухолям С., учитывая его топографию. Выделяют три вида загрудинного зоба: «ныряющий», большая часть к-рого располагается в С., а меньшая - на шее, выступает при глотании; собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной - расположен глубоко в С. и недоступен для пальпации. Эти виды загрудинного зоба имеют различное клин, течение. Так, «ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающим явлением асфиксии, связанной с девиацией трахеи, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия). При загрудинном и внутригрудном зобе имеют место симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях наблюдается отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. В диагностике загрудинного и внутригрудного зоба существенное значение имеет многоосевая рентгеноскопия. Для подтверждения диагноза используют радио-изотопное сканирование с 131 I, но отрицательные данные этого исследования не исключают наличия «холодного» или коллоидного узла.

Загрудинный и внутригрудной зоб, помимо сдавления трахеи, пищевода и крупных венозных стволов, может малигнизироваться, поэтому раннее радикальное удаление его является обязательным. Загрудинный зоб удаляют из шейного доступа, а внутригрудной - из бокового межреберного доступа или шейного разреза в сочетании с частичной продольной или продольно-поперечной стернотомией.

Тератоидные образования С. принято относить к опухолям, учитывая их морфол. структуру и возможность малигнизации (см. Тератома). Они имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 2). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное. Размеры кисты увеличиваются медленно. Патогномоничный признак - выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), вопреки бытовавшему мнению, встречается редко.

При рентгенол. исследовании иногда бывает заметна полоска обызвествления контура кисты. Ю. Ю. Джанелидзе в 1947 г. описал так наз. псевдоаневризматическую форму дермоидной кисты С. При рентгенол. исследовании тень такой кисты пульсирует, а при аускультации создается впечатление систолического шума.

Малигнизация тератом, отмечаемая в 8-27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клин, симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят с кистами, абсцессом и раком легкого, опухолями грудной стенки, экссудативным плевритом, аневризмой аорты и сердца.

Показания к удалению тератом С. ставятся широко ввиду их склонности к малигнизации. Экстирпация опухоли производится из межреберного доступа или путем срединного продольного рассечения грудины. Трудности, встречающиеся при удалении этих опухолей, заключаются в возможном отсутствии капсулы, тесных связях с корнем легкого, крупными сосудами, органами С. В этих случаях целесообразно оставить часть наружной оболочки кисты или опухоли, а затем обработать ее острой ложкой и поверхность коагулировать путем хирургической диатермии. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладают медиастинальная форма лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркомы, встречаются саркомы клетчатки С. (фибро- и липосаркомы, злокачественные гиберномы и мезенхимомы), незрелые сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и геман-гиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и терато-бластомы. Провести четкую границу между рядом доброкачественных и злокачественных опухолей С. на основании морфол. данных не всегда возможно, поскольку даже незрелые опухоли в детском возрасте могут иметь доброкачественное течение. Однако у детей подавляющее большинство незрелых опухолей, к-рые встречаются в этой возрастной группе у 23,9% больных опухолями и кистами С., являются злокачественными или потенциально злокачественными.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах (см. Гам-ма-аппараты) и линейных ускорителях электронов (см. Ускорители заряженных частиц). Применяют противолежащие поля, конфигурация к-рых зависит от объема поражения и создается индивидуально у каждого больного с помощью экранирующих блоков. Разовая очаговая доза составляет 200-220 рад (2-2,2 Гр), недельная (5 сеансов) - 1000-1100 рад (10-И Гр). При достижении дозы, равной 2000 рад (20 Гр), назначают недельный перерыв в облучении для реализации эффекта терапии. После этого на основании повторного рентгенол. исследования формируют поля меньших размеров. Суммарную очаговую дозу доводят до 4000- 4500 рад (40-45 Гр), а в нек-рых случаях (при лимфосаркоме) до 5000-5500 рад (50-55 Гр).

При лечении рака пищевода и легких с метастазами в лимф, узлы С. поля облучения формируют в соответствии с топикой поражения. Суммарная очаговая доза при радикальном курсе составляет, как правило, 6000 рад (60 Гр), при паллиативном - 4000 рад (40 Гр). Попытка проведения лучевой терапии возможна и при первичной саркоме клетчатки С. Основными осложнениями лучевой терапии являются пульмонит (см. Пневмония), лучевой фиброз, перикардит (см.).

Комбинированное лечение злокачественных новообразований С. можно планировать лишь при злокачественных опухолях вилочковой железы или в редких случаях при загрудинном зобе.

При всех доброкачественных новообразованиях С. показана как можно более ранняя радикальная операция. Исключение делают только при новообразованиях правого кардиодиафрагмального угла (целомическая киста перикарда, меди-астинальная липома) при отсутствии клин, симптоматики и тенденции к увеличению патол. тени при рентгенол. исследовании. За такими боль-ныхми может быть установлено динамическое наблюдение с ежегодным рентгенол. контролем.

При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, а в первую очередь - распространенностью и морфол. особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает лучшие условия для последующего облучения и химиотерапии.

Противопоказания к операции определяются тяжестью состояния больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающаяся терапевтическому воздействию) или признаками явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т. п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Операции

Операции на средостении в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Им должно предшествовать тщательное предоперационное обследование, обеспечивающее правильный выбор операционного доступа к С.- трансплеврального или продольного чрезгрудинного (см. Медиастинотомия). После установления показаний к операции должна быть предпринята энергичная предоперационная подготовка, учитывающая индивидуальные особенности организма больного и характер изменений в органах, вызванных развитием патол. процесса. Особое внимание должно быть уделено санации полости рта и носоглотки (носовой части глотки, Т.) и лечению заболеваний сердца и легких. При наличии воспалительного процесса в С. целесообразно кратковременное интенсивное введение антибиотиков.

Рациональным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов. В отдельных случаях пользуются местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому.

Оперативное вмешательство показано при опухолях и кистах С., а также при острых медиастинитах и инородных телах С., сопровождающихся хрон. воспалительным процессом, болями или кровохарканьем.

Специального внимания заслуживают две операции: удаление большого загрудинного зоба только из шейного доступа, т. е. без стерното-мии или торакотомии (для выведения зоба из грудной полости на шею пользуются этапным наложением на узел швов-держалок); удаление паравертебральной невриномы

в форме песочных часов из двух доступов - стандартной боковой торакотомии и лахминэктомии.

Результаты оперативного удаления опухолей и кист С., а также инородных тел С. в общем благоприятные. Операционная летальность составляет 2-4%.

Библиография: Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, М., 1967, библиогр.; Вишневский А. А. и Адамян А, А. Хирургия средостения, М., 1977, библиогр.; Голь* б e р т 3. В. и Л а в н и к о в а Г. А. Опухоли и кисты средостения, М., 1965, библиогр.; Е л и з а р о в с к и й С. И. и Кондратьев Г. И. Атлас «Хирургическая анатомия средостения», М., 1961; Исаков Ю. Ф. и Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Королев Б. А., Корепанова Н. В. и Шабаев Н. Г. Доброкачественные новообразования средостения, Грудн. хир., № 1, с. 101,1974; они же, Тера-тодермоиды средостения, Хирургия, № 8, с. 104, 1978; Кротков Ф. Ф., Пу-р и ж а н с к и й И. И. и К о р с у н-с к и й В. Н. Диагностика злокачественных новообразований с использованием 11Х1п-блеомицина, Мед. радиол., т. 25, № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. и др. Клиническая оценка некоторых туморотропных радиофармацевтических препаратов, там же, т. 27, № 10, с. 42, 1982; Кузнецов И. Д. и Розен-Штраух JI. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970, библиогр.; Лукьянченко Б. Я. Распознавание опухолей и кист средостения, М., 1958, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 2, с. 488, 536, М., 1966; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.. т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Б. К. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Пере-в о д ч и к о в а Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перельман М. И. и Домрачев А. С. Энтерогенные кисты средостения, Вестн. хир., т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегинИ. А. Лучевая терапия злокачественных опухолей средостения, М., 1959, библиогр.; Петровский Б. В. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Домрачев А. С. Новообразования средостения, Хирургия, № 2, с. 88, 1969; Суворова Т. А. и др. Опухоли и кисты средостения, Грудн. хир., № 3, с. 133, 1968; У г-лов Ф. Г., Селезнев Е. К. и Игнатьев А. С. О малигнизирую-щихся тератомах средостения, Вопр. он-кол., т. 17, № 7, с. 21, 1971; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; A n g e 1 e t-t i С. A. a. o. Classification and distribution of mediastinal tumors and cysts, Surg. in Italy, v. 9, p. 248, 1979; В a-riety M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudes-son D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, p. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Tumor scanning with 67Ga citrate, J. nucl. Med., v. 10, p. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 localization in experimental and clinical abscesses, Clin. Res., v. 21, p. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; R u- b u s h J. L. a. o. Mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, p. 216, 1973; Sabi st on D. C. a. Scott H. W. Primary neoplasms and cysts of the mediastinum, Ann. Surg., v. 136, p. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Surgical treatment of mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 62, p. 379, 1971.

Б. В. Петровский; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. И. Габуния (радиоизотопная диагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. И. Пирогов (онк.), И. X. Рабкин (рент.).

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

• Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

• Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

• Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

• Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

1. 1. закрытой травме груди;
2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

1. Открытые повреждения средостения.
   1. Осложнения операций на органах средостения.
   2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
   3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
   4. Перфорация трахеи и бронхов.
   5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Боль за грудиной	Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток
Усиление болей при поколачивании по грудине	Усиление болей при давлении на остистые отростки
Усиление болей при откидывании головы - симптом Герке	Усиление боли при глотании
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи	Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции переднего средостения	При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции заднего средостения
Рентгенологически - тень в переднем средостении, наличие воздуха	Рентгенологически - тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

1. Синдром верхней полой вены
2. Синдром сдавления легочных вен
3. Трахеобронхиальный синдром
4. Пищеводный синдром
5. Болевой синдром
6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

		Расположение		Содержимое		Озлокачествление	Плотность
Тератома	Самая частая опухоль средостения	Переднее средостение	Значительные	Слизистое, сало, волосы, зачатки органов	Медленный		Эластичная
Нейрогенные	Вторые по частоте	Заднее средостение	Значительные	Гомогенные	Медленный			Нечеткие
Соединительнотканные	Третьи по частоте	Различная, чаще переднее средостение	Различные	Гомогенные	Медленный
Липома, гибернома		Различная	Различные	Смешанное строение	Медленный			Нечеткие
Гемангиома, лимфангиома		Различная						Нечеткие

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы

1. 1. Классификация заболеваний средостения.
2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
6. 6. Причины гнойного медиастинита.
7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.