Чем опасны очаги в легких. Что такое очаги в легких
Медучреждения, в которые можно обратиться
Общее описание
Инфильтративный туберкулез обычно рассматривается как следующий этап прогрессирования милиарного туберкулеза легких , где ведущим симптомом уже является инфильтрация, представленная экссудативно-пневмоническим очагом с казеозным распадом в центре и интенсивной воспалительной реакцией по периферии.
Женщины менее подвержены туберкулезной инфекции: болеют втрое реже, чем мужчины. Помимо этого, у мужчин сохраняется тенденция к более высокому росту заболеваемости. Чаще туберкулез встречается у мужчин в 20-39-летнем возрасте.
Кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium считаются ответственными за развитие туберкулезного процесса. Насчитывается 74 вида таких бактерий и в среде обитания человека они встречаются повсеместно. Но причиной туберкулеза у человека становятся не все из них, а так называемые человеческий и бычий виды микобактерий. Микобактерии чрезвычайно болезнетворны и характеризуется высокой устойчивостью во внешней среде. Хотя болезнетворность и может значительно варьировать под влиянием факторов окружающей обстановки и состояния защитных сил организма человека, который подвергся заражению. Бычий тип возбудителя выделяется при заболевании у сельских жителей, где заражение инфекцией происходит алиментарным путем. Птичьему туберкулезу подвержены лица с иммунодефицитными состояниями. Подавляющее количество первичных заражений человека туберкулезом происходит аэрогенным путем. Известны и альтернативные пути внедрения инфекции в организм: алиментарный, контактный и трансплацентарный, — но они встречаются очень редко.
Симптомы туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)
- Субфебрильная температура тела.
- Проливные поты.
- Кашель с мокротой серого цвета.
- При кашле возможно выделение крови, либо появление крови из легких.
- Возможны болевые ощущения в грудной клетке.
- Частота дыхательных движений — более 20 в минуту.
- Чувство слабости, утомляемость, эмоциональная лабильность.
- Плохой аппетит.
Диагностика
- Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов.
- Анализ мокроты и промывных вод бронхов: в 70% случаев выявляются микобактерии туберкулеза.
- Рентгенография легких: инфильтраты чаще локализуются в 1, 2 и 6 сегментах легкого. От них к корню легкого идет так называемая дорожка, которая является следствием перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений.
- Компьютерная томография легких: позволяет получить наиболее достоверные сведения о структуре инфильтрата или каверны.
Лечение туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)
Туберкулез необходимо начинать лечить в специализированном лечебном учреждении. Лечение проводят специальными туберкулостатическими препаратами первого ряда. Терапия заканчивается только после полной регрессии инфильтративных изменений в легких, на это требуется, как правило, не менее девяти месяцев, а то и несколько лет. Дальнейшее противорецидивное лечение соответствующими препаратами можно проводить уже в условиях диспансерного наблюдения. При отсутствии длительного эффекта, сохранении деструктивных изменений, образовании очагов в легких иногда возможны коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) или оперативное вмешательство.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 0,6-0,9 г, он является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
- (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберку-лезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
- (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
- (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
- Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.
Что нужно пройти при подозрении на заболевание
- 1. Анализ крови на онкомаркеры или ПЦР-диагностика инфекций
- 4. Анализ на РЭА или Общий анализ крови
Анализ крови на онкомаркеры
При туберкулезе концентрация РЭА в пределах 10 нг/мл.
ПЦР-диагностика инфекций
Положительный результат ПЦР-диагностики на наличие возбудителя туберкулеза с большой степенью точности указывает на наличие этой инфекции.
Биохимический анализ крови
При туберкулезе может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка.
Биохимическое исследование мочи
Для туберкулеза характерно уменьшение концентрации фосфора в моче.
Анализ на РЭА
При туберкулезе уровень РЭА (раково-эмбрионального антигена) повышен (70%).
Общий анализ крови
При туберкулезе повышено количество тромбоцитов (Plt) (тромбоцитоз), отмечается относительный лимфоцитоз (Lymph) (более 35%), моноцитоз (Моno) больше 0,8×109 /л.
Флюорография
Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.
Анализ мокроты общий
При туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани, особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, может выделяться много мокроты. Кровянистая мокрота, состоящая почти из чистой крови, наиболее часто отмечается при туберкулезе легких. При туберкулезе легких с творожистым распадом мокрота ржавого или коричневого цвета. В мокроте могут обнаруживаться фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина; рисовидные тельца (чечевицы, линзы Коха); эозинофилы; эластические волокна; спирали Куршманна. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких. Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).
Анализ на ревматоидный фактор
Показатель ревматоидного фактора выше нормы.
ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?
Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.
Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о , или диссеминации очагов.
В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.
Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:
- , таких как , лимфома или
- Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
- Легочные кисты
- Туберкулез, в частности очаг Гона или
- Грибковые инфекции
- Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
- Артериовенозные мальформации
- Внутриолегочные лимфатические узлы
Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ
Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.
Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.
ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.
Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.
Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.
Размер узла
Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.
Темп роста узла
Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR 3 , следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.
Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.
Контуры очага
Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.
Кальцинированный
Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.
Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».
ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?
Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.
Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.
Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.
Рентгеновская плотность очага на КТ
С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:
Воздух: -1000 ЕХ
Жир: от -50 до -100 ЕХ
Вода: 0 ЕХ
Кровь: от 40 до 60 ЕХ
Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ
Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ
Кость: 1000 ЕХ
При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.
КТ с контрастным усилением
Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).
Симптом питающего сосуда
Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.
Толщина стенки полостного образования
Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ
При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).
УЗИ ЛЕГКИХ
УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ
Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.
ПЭТ-КТ
Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.
Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.
ОФЭКТ
Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m , который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.
Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких
При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.
Ошибки при ПЭТ-КТ легких
При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.
Василий Вишняков, врач-радиолог
И.Е. Тюрин
Очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм. Очаги могут обнаруживаться при многочисленных инфекционных, опухолевых, интерстициальных и других заболеваниях легких, общее число которых достигает нескольких десятков. Наиболее известными представителями очаговых изменений являются метастазы злокачественных опухолей в легкие и диссеминированный туберкулез легких.
Характеристики очаговых диссеминаций . Очаговые изменения в легких составляют анатомическую основу большого рентгенологического синдрома – очаговой диссеминации. Очаги нередко служат единственным проявлением патологического процесса, однако у значительной части пациентов они сочетаются с другими проявлениями легочной патологии, например, с ретикулярными изменениями, повышением или понижением воздушности легочной ткани.
Очаговые изменения могут быть локальными, если занимают до двух сегментов одного легкого, или диффузными, если распространяются на три сегмента и более. Преимущественная локализация очагов в легких отличается большим разнообразием. Очаговые диссеминации разделяют на односторонние и двусторонние, в последнем случае патологический процесс может быть симметричным или несимметричным, с преобладанием изменений в одном легком или его части. Относительно редко очаги распределяются равномерно на всем протяжении легочных полей (например, при милиарном туберкулезе).
Значительно чаще диссеминация преобладает в верхних или нижних частях легких, в прикорневых или кортикальных отделах. Эти особенности имеют известное дифференциально-диагностическое значение. Так, более выраженные изменения в верхних долях типичны для хронического течения гематогенного туберкулеза, а нарастание изменений по направлению к диафрагме характерно для гематогенных метастазов. Прикорневая локализация очагов часто встречается при саркоидозе, в то время как преобладание очагов в кортикальных отделах легких нередко наблюдается при подостром течении гиперчувствительного пневмонита.
Очаги в легочной ткани отличаются большим разнообразием размеров, плотности (интенсивности тени при рентгенографии), структуры и характера контуров. В отечественной литературе принято разделять очаги по размерам на мелкие и милиарные (до 2 мм), среднего размера (3-5 мм) и крупные (6-10 мм). При рентгенографии очаги чаще имеют среднюю интенсивность тени, что при компьютерной томографии (КТ) соответствует мягкотканной плотности. Однако при ряде патологических процессов очаги отображаются на аксиальных срезах как участки уплотнения низкой плотности – очаги по типу “матового стекла”. Как правило, они не видны при традиционном рентгенологическом исследовании и выявляются только при тонкослойной КТ. Такие изменения в легких наблюдаются, например, при респираторном бронхиолите или гиперчувствительном пневмоните.
Контуры очагов в легких могут быть четкими или нечеткими, что характеризует степень отграничения измененного участка от окружающей его легочной ткани. Структура очагов может быть однородной или неоднородной – за счет наличия в них кальцинатов, участков окостенения или полостей распада. В качестве примеров можно привести кальцинированные туберкулезные очаги, высокой плотности метастазы остеогенной саркомы с патологическим костеобразованием в них или распадающиеся очаги при септической эмболии легочных сосудов.
Несмотря на хорошо известные закономерности расположения очагов в легких и характера очаговых теней, возможности обычного рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике таких изменений невелики. Как правило, они ограничены типичными проявлениями наиболее частых заболеваний при наличии достоверных клинических данных. Появление в 1980-х годах КТ высокого разрешения (КТВР) привело к появлению новой группы симптомов, которые существенно упростили дифференциальную диагностику очаговых изменений в легочной ткани и значительно повысили ее эффективность. Тонкослойная КТ имеет большие возможности в
разграничении природы очаговых диссеминаций в легких и определении способа их верификации.
Все перечисленные выше симптомы очаговых диссеминаций применимы как для традиционного рентгенологического исследования, так и для КТ. Однако если при рентгенографии наиболее важными характеристиками являются локализация очагов в легких и особенности самих очагов (их размеры, форма, контуры и структура), то при КТВР более важной характеристикой патологического процесса становится отношение очагов в легочной ткани к анатомическим элементам вторичной легочной дольки (ВЛД) и к висцеральной плевре.
Анатомия вторичной легочной дольки . Вторичная легочная долька представляет собой наименьшую структурную единицу легкого, полностью окруженную соединительнотканной перегородкой. Долька обычно имеет неправильную полигональную или округлую форму и размеры от 10 до 25 мм. В структуре вторичной легочной дольки при КТ можно выделить три составных части: междольковую перегородку, корень и паренхиму. Каждая вторичная легочная долька снабжена отдельным бронхом и дольковой артерией, которые расположены вместе в центре дольки. Дольковая артерия и бронх на этом уровне имеют внешний диаметр около 1 мм. Диаметр внутридольковых артерий и терминальных бронхиол уменьшается до 0,7 мм, а артерий и бронхиол в ацинусе – до 0,3-0,5 мм.
На аксиальных КТ-срезах мелкие сосуды располагаются на расстоянии не менее 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры, в поперечном сечении они имеют вид точек, а в продольном сечении – коротких линий Y-образной или V-образной формы. Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры имеют венозные сосуды. Внутридольковые бронх и бронхиолы в норме при КТВР не видны, поскольку невозможно отличить воздух в их просвете от окружающей воздухосодержащей легочной ткани. Изображение бронхиол может быть получено при КТВР только в случае заполнения их просвета патологическим содержимым, утолщения их стенок или значительного расширения просвета с формированием бронхиолоэктазов.
В междольковой перегородке имеются лимфатические сосуды и вены. В норме при КТВР удается выявить лишь наиболее крупные перегородки – они располагаются в передних и наружных отделах верхней, средней и нижней долей, а также парамедиастинально в нижних долях легких. При утолщении перегородок вследствие любого патологического процесса они становятся хорошо видимыми при КТВР.
Типы легочных очагов . При тонкослойной КТ принято выделять три основных типа очагов в легочной ткани, каждый из которых ориентирован на анатомические структуры ВЛД: хаотичные, перилимфатические и центрилобулярные. Последние обычно делятся на два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия видимых изменений в бронхиолах.
Хаотичное распределение очагов наблюдается при отсутствии изменений легочного интерстиция. Обычно очаги отображаются на фоне неизмененной легочной ткани, поэтому расположение их оказывается случайным. Отдельные элементы ВЛД не видны, установить связь таких очагов с легочным интерстицием не представляется возможным. Обязательным элементом служит небольшое количество очагов вдоль междолевой, реберной и медиастинальной плевры. Подобный тип распределения очагов характерен для гематогенных процессов, прежде всего гематогенно-диссеминированного туберкулеза и гематогенных метастазов. В отдельных случаях, например при гематогенном метастазировании, удается установить связь очагов с мелкими легочными сосудами – симптом “питающего сосуда” наиболее характерен для гематогенных метастазов и множественных септических эмболий.
Перилимфатические очаги локализуются по ходу лимфатических сосудов и поэтому обнаруживаются при КТ преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междольковых перегородках и в листках междолевой плевры. Изменения в стенках сосудов и бронхов создают картину неровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур, а также четкообразного утолщения междольковых перегородок. Такие изменения наблюдаются прежде всего при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Очаги, как правило, имеют небольшие размеры – в пределах 2-5 мм. Их морфологической основой являются гранулемы или метастатические узелки, возникающие вдоль лимфатических сосудов в легочном интерстиции и в плевре.
Центрилобулярные очаги отражают патологические изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и бронхов. Отличительной особенностью таких очагов служит отсутствие изменений легочного интерстиция (утолщения междольковых перегородок, стенок бронхов, листков междолевой плевры), а также отсутствие очагов под висцеральной плеврой. Очаги данного типа могут быть представлены двумя основными вариантами.
При первом варианте центрилобулярные очаги отображаются как достаточно плотные, ясно видимые, четко очерченные структуры округлой или неправильной формы. Характерным их проявлением становится симптом “дерева в почках” (“tree-in-bud”, синоним: “распускающегося или расцветающего дерева”) – в кортикальных отделах легкого, на расстоянии 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры обнаруживаются Y-образные или V-образные структуры толщиной 1-2 мм с утолщениями на концах. Основанием эти структуры всегда обращены в сторону висцеральной плевры.
Симптом “дерева в почках” является томографическим отображением расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол в продольном сечении. Центрилобулярные изменения такого типа наблюдаются при эндобронхиальном распространении легочных инфекций, в том числе туберкулеза, а также при различных формах неинфекционных бронхиолитов, профессиональных заболеваниях (силикоз, антракоз) и др.
Второй вариант центрилобулярных очагов представлен мелкими плохо очерченными уплотнениями легочной ткани низкой плотности по типу “матового стекла”. Такие очаги чаще всего возникают в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани и наблюдаются при гиперчувствительных пневмонитах и некоторых формах бронхиолитов. Значительное количество таких очагов при близком их расположении и частичном слиянии может создавать иллюзию диффузных инфильтративных изменений по типу “матового стекла”.
Расположение очагов в легочной ткани по отношению к анатомическим элементам ВЛД имеет большое значение для характеристики диссеминации, однако этого недостаточно для определения природы патологического процесса даже с учетом обычных рентгенологических особенностей очагов. В ряде случаев анатомические ориентиры ВЛД, помогающие определить тип очагов, могут быть вообще не видны (например, при хаотичном или центрилобулярном расположении очагов). Не менее важным является распределение очагов в целом легком, отношение очагов к листкам висцеральной плевры, прежде всего реберной и междолевой, стенкам относительно крупных бронхов и сосудов.
Соединение двух групп признаков – типа очагов и их распределения в легком – позволяет анализировать очаговые диссеминации с помощью относительно простого алгоритма, который направлен на выделение из всех возможных вариантов двух или трех наиболее вероятных патологических процессов.
Диагностический алгоритм . Шаг первый – выявление очаговой диссеминации (или смешанных изменений в легочной ткани с преобладанием очагов). Для этой цели необходимо использование тонкослойной КТ – в виде пошагового сканирования при КТВР или спирального сканирования при многослойной КТ. В затруднительных случаях (например, при трудноразличимой милиарной диссеминации) большую помощь оказывает использование методов двухмерных и трехмерных преобразований, многоплоскостных реформаций с различной толщиной слоя и проекций максимальной интенсивности. Такие преобразования могут быть выполнены только при многослойной КТ и спиральном протоколе сканирования.
Шаг второй – определение преобладающего типа очагов. Для этого необходимо провести анализ состояния листков висцеральной плевры, прежде всего междолевой, а также реберной и медиастинальной. Если очаги видны не только в легочной ткани, но вдоль поверхности плевры, они могут быть отнесены либо к хаотичному, либо к перилимфатическому типу (первое плечо алгоритма). Если листки плевры не изменены, в них нет видимых очагов и все очаговые образования расположены в глубине легочной ткани, то такие изменения могут быть отнесены к центрилобулярному типу (второе плечо алгоритма).
Первое плечо – анализ диссеминаций при наличии очагов вдоль висцеральной плевры. Такого рода очаги, как правило, формируются при гематогенном или лимфогенном распространении патологического процесса. При гематогенном распространении процесса очаги расположены в легочной ткани вне связи с анатомическими элементами ВЛД. Изменения легочного интерстиция (утолщение междольковых перегородок, стенок бронхов и сосудов) выражены слабо или вообще отсутствуют. В реберной и междолевой плевре можно обнаружить единичные очаги, при этом сами листки плевры, как правило, не изменены. Такой тип очагов определяется как хаотичный.
Наиболее важными представителями такого рода диссеминаций являются гематогенные метастазы злокачественных опухолей и гематогенно-диссеминированный туберкулез. Метастазы характеризуются наличием в легочной ткани единичных или множественных очагов, чаще полиморфных – имеющих различные размеры и даже плотность. Очаги могут иметь самую разнообразную структуру (мягкотканной плотности, с включениями кальция, по типу “матового стекла”, с полостями распада), а также четкие или нечеткие контуры за счет инфильтрации или кровоизлияния в прилежащую легочную ткань.
Отличительной особенностью большинства метастатических гематогенных диссеминаций является симптом “питающего сосуда”, хорошо видимый при КТ. Этот признак может также наблюдаться при множественных септических эмболиях, но он практически не встречается при гематогенных формах туберкулеза. Однако во многих случаях разграничение гематогенных метастазов и гематогенно-диссеминированного туберкулеза, особенно при остром и подостром его течении, возможно только по клиническим и лабораторным данным.
При лимфогенном распространении процесса очаги имеют отчетливую тенденцию к расположению вдоль измененных структур легочного интерстиция. Очаги выявляются в стенках бронхов и сосудов, создавая своеобразную “зубчатость” их контуров, а также в утолщенных междольковых перегородках. Даже в тех случаях, когда сами перегородочные линии отчетливо не видны, кольцевидное расположение отдельных групп очагов повторяет форму перегородок. Большое количество очагов сосредоточено в листках междолевой плевры, причем обычно листки плевры неравномерно утолщены и также имеют четкообразный вид. Такая картина формируется при наличии перилимфатического типа очагов.
Подобные изменения наиболее характерны для саркоидоза органов дыхания II и иногда III стадии. Перилимфатические очаги при типичной картине саркоидоза расположены преимущественно в центральной части легкого, особенно вдоль косой междолевой плевры. Ретикулярные и инфильтративные изменения выражены в различной степени, иногда значительно, однако утолщение септальных перегородок не типично для этого заболевания. Отличительными признаками служат расположение очагов в стенках сосудов и бронхов с одновременным их утолщением (перибронхиальные и периваскулярные муфты), в междолевой плевре с утолщением ее листков, а также частое увеличение перитрахеобронхиальных лимфатических узлов.
Дифференциально-диагностический ряд при перилимфатическом типе очагов включает пневмокониозы, прежде всего силикоз и антракоз, которые могут быть неотличимы от саркоидоза на КТ. Правильной диагностике способствуют анамнестические данные. Лимфогенный карциноматоз также характеризуется перилимфатическим расположением метастатических очагов, но выраженные ретикулярные изменения в виде равномерного или четкообразного утолщения междольковых перегородок обычно позволяют предположить правильный диагноз. Дополнительным признаком метастатического поражения, помимо злокачественной опухоли в анамнезе, нередко служит наличие жидкости в плевральной полости.
Второе плечо алгоритма – анализ диссеминаций при отсутствии очагов вдоль висцеральной плевры. В этом случае также можно выделить два различных вида изменений. Ключевым элементом здесь является наличие или отсутствие бронхиолоэктазов – расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол, которые формируют типичные Y-образные или V-образные фигуры (симптом “дерева в почках”).
В первом варианте такие изменения отсутствуют, и на аксиальных срезах можно обнаружить только очаговые изменения. Очаги расположены в глубине легочной ткани, а в кортикальных отделах их можно увидеть на расстоянии 3-5 мм от висцеральной плевры. Обычно они представляют собой перибронхиальные и перибронхиолярные инфильтраты или гранулемы. Такие очаги могут иметь мягкотканную плотность и четкие контуры, например при гистиоцитозе, который в типичных случаях сопровождается формированием многочисленных кист преимущественно в верхних долях легких, что в сочетании с центрилобулярным расположением очагов создает очень характерную картину.
Другим вариантом является низкая плотность очагов, когда они отображаются на аксиальных срезах как небольшие участки уплотнения по типу “матового стекла” – например, при подостром течении гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) или при респираторном бронхиолите. Такой тип изменений нередко сложно отличить от хаотичного типа очагов при гематогенных диссеминациях. Ключевым моментом дифференциальной диагностики между ними становится наличие или отсутствие очагов вдоль висцеральной (прежде всего междолевой) плевры.
Второй вид изменений в этом плече диагностического алгоритма представляет собой сочетание очаговой диссеминации с изменением мелких бронхов и бронхиол в виде симптома “дерева в почках”. Расширенные и заполненные патологическим содержимым бронхиолы расположены как в глубине легочной ткани, так и вдоль висцеральной плевры, на расстоянии 3-5 мм от нее. Как правило, этот симптом отражает бронхогенное распространение патологического процесса: при бронхопневмонии, пневмомикозах, абсцессе легкого и туберкулезе. Причиной распространенных изменений такого рода наиболее часто служит диссеминированный туберкулез при бронхогенном распространении инфекции (из туберкулезной каверны или бронхожелезистого свища).
Таким образом, среди всего многообразия очаговых диссеминаций приведенный диагностический алгоритм позволяет выделить четыре основных типа изменений: хаотичные очаги, перилимфатические очаги, центрилобулярные очаги без бронхиолоэктазов и центрилобулярные.
В повседневной жизни каждый человек многократно сталкивается с возбудителем туберкулеза. Обычно он даже не замечает этого. Подтверждением данному факту являются «случайные» находки при прохождении ежегодной плановой флюорографии. Речь идет об очагах Гона. От их появления абсолютно никто не застрахован, но и игнорировать патологию нельзя. Действительно ли они представляют опасность для жизни человека?
Краткая характеристика
Очаг Гона является следствием первичного инфицирования организма человека микробактерией туберкулеза. Внешне он напоминает овальное образование, размер которого едва превышает 2 см. Структура представлена соединительной тканью, множественными отложениями кальция и коллагеновыми волокнами. Продолжительность формирования такой патологии составляет около 3 лет.
Развитие патологического процесса
Очаг Гона в легких — что это такое? Чтобы понимать суть патологии, необходимо подробно рассмотреть механизм ее зарождения.
Микробактерия туберкулеза, попадая в ткани легкого, вызывает местное воспаление. Достаточно стремительными темпами очаг поражения начинает распространяться на эпителий дыхательных путей. Результатом всех процессов является омертвение тканей. Иначе он называется «казеозный некроз». Если к нему присоединяется вторичная инфекция, возникает пневмония.
Следствием проникновения микробактерии туберкулеза в организм становится активизация иммунной системы. Она начинает активно бороться с воспалением, ограничивая его от здоровых тканей лимфоцитами. Впоследствии из этих участков формируются гранулемы, в центре которых располагается участок казеозного некроза. Если заболевание на этом этапе диагностировано не будет, туберкулезные бугорки начинают объединяться и распространяться на лимфоузлы легкого. Таким образом образуется первичный туберкулезный комплекс. Он всегда включает в себя участок казеозного некроза и область активного воспаления вокруг.
Дальнейшее его развитие возможно 3 путями:
- переход в активную форму туберкулеза;
- полное рассасывание;
- обызвествление с возникновением очага Гона.
Заживление специфических гранулем может быть обусловлено их рассасыванием, а также процессами разрастания клеток из различных элементов. Перечисленные манипуляции выражаются в нескольких процессах. Это и рубцевание, и инкапсулирование (формирование стойкой оболочки), и обызвествление на фоне активного отложения кальция.
Чаще всего патологический очаг возникает в результате фиброзной трансформации. Гранулема прорастает соединительной тканью, а впоследствии образуется рубец. Одновременно с этим воспаление постепенно исчезает.
Клиническая картина
Процесс окончательного заживления первичного туберкулезного комплекса характеризуется большой продолжительностью. Это касается и очага Гона. Лечение и своевременная диагностика не оказывают должного воздействия на эту проблему.
Патологический процесс достаточно редко себя проявляет специфическими симптомами. Однако в процессе его зарождения у человека могут возникать следующие расстройства:
- слабость;
- незначительное повышение температуры;
- сухой кашель.
Перечисленные нарушения редко служат поводом для обращения к врачу. Чаще всего их игнорируют.
Особенности патологии у детей
Очаг Гона может развиваться как в детском организме, так и во взрослом. Однако у маленьких пациентов его клиническая картина характеризуется большей выраженностью. Это обусловлено несовершенством иммунной системы, которая еще плохо развита. Первичные туберкулезные комплексы практически сразу переходят в активный процесс.
Методы диагностики
Патологический процесс достаточно трудно поддается диагностике. Его невозможно выявить при обычном физикальном осмотре или лабораторными методами. Единственный вариант диагностировать недуг — провести рентгенологическое обследование. Сегодня оно доступно посредством МРТ и КТ.
Очаг Гона на рентгенограмме выглядит как затемненное образование с резкими очертаниями. Излюбленным местом локализации признаются нижние и средние зоны органа. Легочный рисунок при этом редко изменен, корень практически не расширен.
На разных этапах обызвествления структура очага может изменяться. Иногда она однородная, но преимущественно негомогенная.
Последствия для здоровья
Опасен ли очаг Гона? Осложнения после выявления патологического процесса выявляются в исключительных случаях. Обычно они продиктованы множественными образованиями и увеличенными их размерами. Среди наиболее распространенных осложнений встречаются следующие:
- рецидив туберкулезной инфекции;
- смещение органов средостения.
Все перечисленные состояния, при условии отсутствия надлежащего лечения, влекут за собой нарушение полноценного функционирования легких. Следствием происходящих процессов считается возникновение дыхательной недостаточности.
Особенности терапии
Специфическое лечение очага Гона в легких не требуется. После подтверждения диагноза врач может дать ряд рекомендаций. Чаще всего это:
- полный отказ от курения;
- смена работы, если она связана с взаимодействием с химическими и токсическими веществами;
- дыхательная гимнастика;
- ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- плавание в бассейне.
После выявления данного патологического процесса пациентам рекомендуется периодически проходить комплексное обследование, включая рентгенограмму. Такой подход позволяет оценить динамику прогресса, а при необходимости скорректировать действия врача и больного. Рекомендуется обследование проходить у одного специалиста.
Подведем итоги
Многие пугаются такого заболевания, как туберкулез. Оно имеет инфекционную природу. После заражения всегда следует длительный инкубационный период. Пациент может даже не предполагать о появившейся проблеме со здоровьем до тех пор, пока не пройдет плановое обследование организма. Речь идет в первую очередь о флюорографии. Некоторые и вовсе игнорируют данное исследование, ссылаясь на его низкую эффективность. На самом деле это не так.
После проникновения в организм болезнетворная инфекция начинает активно распространяться на легкие и одновременно «убивать» иммунитет. Таким образом возникает первичный очаг патологии, формирование которого сопровождает обширное поражение лимфатической системы. Однако в скором времени он самостоятельно затягивается и заживает. На этом месте иногда остается рубец, который внешне напоминает самый обыкновенный шрам. Это и есть очаг Гона. Именно так к своему логическому завершению подходит первая стадия
Солитарный очаг или "очаг в виде монетки" представляет собой фокус < 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.
2. Чем может быть представлен солитарный очаг в легком?
Наиболее часто он является новообразованием (рак) или проявлением инфекции (гранулема), хотя может представлять собой абсцесс легкого, инфаркт легкого, артериовенозную аномалию, разрешающуюся пневмонию, легочный секвестр, гамартому и другую патологию. Общим правилом является то, что вероятность злокачественной опухоли соответствует возрасту больного.
Таким образом, рак легкого редко встречается (хотя встречается) у 30-летних, в то время как для 50-летних курильщиков вероятность злокачественной опухоли может составлять 50-60%.
3. Как обнаруживают солитарный очаг в легком?
Обычно солитарный очаг выявляют случайно при обычном рентгенологическом исследовании легкого. В нескольких крупных исследованиях установлено, что более 75% очагов были неожиданными находками на обычных рентгенограммах легкого. Симптомы, указывающие на заболевание легкого, наблюдались менее чем у 25% больных. Сейчас солитарные очаги выявляют при других высокочувствительных исследованиях, таких как КТ.
4. Как часто солитарный очаг в легком является метастазом опухоли?
Менее чем в 10% случаев солитарные очаги представляют собой метастазы опухоли, поэтому нет необходимости в расширенном поиске опухоли в других органах, помимо легких.
5. Можно ли получить образец ткани из очага с помощью биопсии иглой под контролем рентгеноскопии или КТ?
Да, однако результат не будет влиять на лечение. Если при биопсии будут получены клетки рака, то очаг следует удалить. Если результат биопсии отрицательный, то очаг все равно необходимо удалить.
6. Какова важность рентгенологических находок?
Они не являются самыми главными. Разрешающая способность современных аппаратов КТ позволяет лучше оценить признаки, характерные для рака:
а) Нечеткие или неравномерно зазубренные края очага.
б) Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный.
в) Кальцификация очага обычно свидетельствует о доброкачественном образовании. Специфическая центральная, диффузная или слоистая кальцификация характерна для гранулемы, в то время как более плотные кальцификаты в виде зерен неправильной формы наблюдают при гамартоме. Эксцентрические кальцификаты или кальцификаты в виде небольших крапинок могут быть в злокачественных очагах.
г) При КТ можно исследовать изменение относительной плотности очагов после введения контраста. Эта информация увеличивает точность диагностики.
7. Какие социальные или клинические данные говорят о том, что очаг скорее является злокачественным?
К сожалению, нет данных, которые были бы достаточно чувствительными или специфичными, чтобы повлиять на диагностику. Как пожилой возраст, так и длительное курение являются факторами, при которых более вероятен рак легкого. Уинстон Черчилль должен был заболеть раком легкого, однако не заболел.
Поэтому сведения о том, что больной является президентом спелеологического клуба (гистоплазмоз), его сестра разводит голубей (криптококкоз), вырос он в долине реки Огайо (гистоплазмоз), работает могильщиком па собачьем кладбище (блистомикоз) или просто предпринял туристическую поездку по долине Сан-Хоакин (кокцидиомикоз), представляют собой интересную сопутствующую информацию, однако не влияют на диагностические мероприятия при солитарном очаге в легком.
8. Что наиболее важно из истории болезни?
Старые рентгенограммы грудной клетки. Если очаг появился недавно, то более вероятно, что он злокачественный, а если он не изменился за последние 2 года, то вероятность злокачественной опухоли меньше. К сожалению, даже это правило не является абсолютным.
9. Если больного ранее лечили по поводу злокачественной опухоли, а сейчас у него появился солитарный очаг в легком, можно ли утверждать, что этот очаг является метастазом?
Нет. Вероятность того, что появившийся очаг в легком является метастазом, составляет менее 50% даже в случае, если у больного ранее была злокачественная опухоль. Таким образом, диагностические мероприятия у такого пациента будут теми же, что и у любого другого больного с вновь появившимся солитарным очагом в легком.
10. Как следует поступать с солитарным очагом в легком?
Полная информация о путешествиях и занятиях интересна, но не влияет на ход диагностики. Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает результат менее чем в 50%. Цитологическое исследование мокроты малоинформативно, даже если его выполняют самые хорошие специалисты. Рекомендуется провести КТ, поскольку оно может выявить другие потенциально метастатические очаги и оцепить состояние лимфатических узлов средостения.
Как указано выше, чрескожная биопсия с помощью иглы информативна приблизительно в 80%, однако ее результат редко влияет на последующую тактику.
Важным является определить, может ли больной перенести радикальную операцию. Функция , легких, печени, почек и нервной системы должна быть признана стабильной. Если маловероятно, что больной проживет еще несколько лет, то просто нет смысла удалять бессимптомный очаг в легком.
Основным путем для больного, который может перенести операцию, является резекция очага с диагностической целью, выполняемая с помощью торакоскопии, обладающей наименьшей инвазивностыо, или небольшой торакотомии.
11. Каков должен быть объем операции, если очаг является раковой опухолью?
Хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что достаточно выполнить клиновидную резекцию, операцией выбора остается удаление анатомической доли легкого. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью (при отсутствии видимых метастазов). Рецидивы делят на местные и отдаленные.
