К раку кожи обычно относят следующие виды злокачественных опухолей кожи:

базалиому (базально-клеточную карциному, развивающуюся из базальных клеток кожного эпителия)
сквамозно-клеточную карциному (плоскоклеточный рак)
меланому

Меланому часто исключают из списка заболеваний, отождествляющихся с раком кожи.

Симптомы

В зависимости от формы рак кожи может выглядеть как поверхностная эрозия, бляшка или узел. Часто протекает бессимптомно, однако возможны изъязвления, кровоточивость и боль.

Источник health.mail.ru

Причины

Рак кожи может развиться практически у каждого человека. Но наиболее подвержены такому заболеванию следующие группы людей:

Со светлой кожей, у которых генетически запрограммировано меньшее количество меланина в строении кожи;
Преклонного возраста;
Генетически предрасположенные к развитию опухолей;

Имеющие заболевание, которое относят к списку предраковых состояний:
Болезнь Боуэна;
Эритроплазия Кейра;
Пигментная ксеродерма;
Старческая кератома;
Кожный рог;
Меланомоопасные пигментные невусы;
Другие хронические воспалительные заболевания кожи;
Подвергающиеся длительному воздействию ультрафиолетового излучения;
Курящие;

Кроме того, причины, вызвавшие развитие рака кожи, могут быть следующие:

Воздействие на кожу некоторых химических веществ, обладающих опасным канцерогенным действием. К таким веществам относятся деготь, составляющие табачных изделий, смазочные материалы, мышьяк и его соединения;

Неправильное, неполноценное питание, большое количество употребляемых вредных веществ в разной степени обладающих канцерогенными свойствами. Это могут быть продукты, содержащие нитраты, нитриты, а также копченные, консервированные, маринованные и содержащие много жира продукты;

Воздействие на кожу радиоактивного излучения;

Воздействие на кожу теплового излучения и термических факторов;

Механическое повреждение (травма, порез) родинки;

Травматическое поражение изрубцованной ткани на коже;

В качестве осложнения после перенесенного лучевого дерматита;

Возникновение рака на месте ожога.

Источник lechimsya-prosto.ru

Первые признаки

Первые признаки рака кожи – это возникающие изменения на поверхности кожи. Может образовываться нарост, который долгое время не заживает. Часто при этом опухоль не вызывает болезненных ощущений.

Источник pro-medvital.ru

Признаки

Базальная карцинома-рак базальных клеток в нижней части эпидермиса. Это очень распространенный вид рака и составляет более 75% всех раковых заболеваний кожи. Большинство базальных клеток очень медленно растут и почти никогда не распространяются на другие части тела. Основные признаки рака кожи: возникновение маленьких, красных, блестящих пятен или узелков, которые иногда могут кровоточить. Во многих случаях, на ранних стадиях базально-клеточного рака верхний слой кожи может оставаться нетронутым в течение многих месяцев. Но, в конце концов, появляются язвы, которые не заживают. Если базально-клеточный рак обнаружить на ранней стадии, то есть шанс полностью вылечить его. Тем не менее, некоторые клетки базально-клеточного рака агрессивны, и если не остановить их рост они могут распространиться в более глубокие слои кожи, а иногда добираются до костей, что делает лечение трудным.

Плоскоклеточный рак кожи-это рак клеток кератиноцитов, которые находятся в верхнем слое кожи (эпидермисе). Один из пяти видов рака кожи (20%) относятся к этому типу. Обычно плоскоклеточный рак развивается медленно, и может распространиться на другие части тела только в том случае если его не лечить в течение очень длительного времени. Иногда, раковые клетки могут вести себя более агрессивно и распространяться по всему телу на относительно ранней стадии. Большинство людей полностью излечиваются с помощью относительно щадящих методов лечения.

Злокачественная меланома развивается из базально-клеточного и плоскоклеточного рака. Первые признаки рака кожи, а именно меланомы: изменение любой существующей родинки или веснушки, или появления новой родинки или веснушки. Риск развития меланомы увеличивается с возрастом. Меланомы развиваются из специализированных клеток кожи, называемых меланоциты, которые производят меланин, пигмент, который заставляет кожу темнеть при воздействии солнца. Они находятся в эпидермисе - части внешнего слоя кожи. Меланомы возникают, когда меланоциты делятся бесконтрольно и образуют массу раковых клеток. Причиной этому служит чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения. Большинство меланом можно вылечить, если обнаружить их на ранних стадиях. Поэтому очень важно обратиться к врачу, если замечено любое изменение в родинке или веснушке. При отсутствии лечения, меланома может распространиться на более глубокие слои кожи и разнестись по телу через лимфатическую систему и кровь.

Источник myfamilydoctor.ru

Стадии

В настоящее время опухоли кожи классифицируются по гистологической принадлежности и в зависимости от стадии опухолевого процесса(TNM классификация). К злокачественным опухолям кожи относят следующие гистологические типы: плоскоклеточные опухоли, базальноклеточные опухоли, опухоли придатков кожи и другие опухоли (Болезнь Педжета).

TNM классификация используется для рака кожи, исключая вульву, половой член, веко, а также меланому кожи. Где Т отражает размер первичной опухоли, N – наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, М – наличие отдаленных метастазов.

К I стадии относятся опухоли кожи до 2 см в наибольшем измерении.

Ко II стадии – опухоли размером более 2 см, но не прорастающие глубжележащие ткани (мышцы, кости).

К III стадии относятся опухоли, прорастающие глубжележащие ткани или опухоли любых размеров при наличии поражения регионарных лимфатических узлов.

К IV стадии относятся опухоли кожи с установленными отдаленными метастазами.

Источник onkobolezni.ru

Диагностика

Пациенты с подозрением на рак кожи должны быть проконсультированы дерматоонкологом. Врач проводит осмотр образования и других участков кожи, пальпацию регионарных лимфоузлов, дерматоскопию. Определение глубины прорастания опухоли и распространенности процесса может быть произведено при помощи УЗИ. Для пигментных образований дополнительно показана сиаскопия.

Окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз рака кожи может только цитологические и гистологическое исследование. Цитологическое исследование производится путем микроскопии специально окрашенных мазков-отпечатков, сделанных с поверхности раковых язв или эрозий. Гистологическую диагностику рака кожи проводят на материале, полученном после удаления новообразования или путем биопсии кожи. Если целостность кожи над опухолевым узлом не нарушена, то взятие биопсийного материала осуществляется пункционным методом. По показаниям производят биопсию лимфатического узла. Гистология выявляет наличие атипических клеток, устанавливает их происхождение (плоские, базальные, меланоциты, железистые) и степень дифференцировки.

При диагностировании рака кожи в некоторых случаях следует исключить его вторичную природу, то есть наличие первичной опухоли внутренних органов. Особенно это касается аденокарцином кожи. С этой целью проводится УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, КТ почек, контрастная урография, сцинтиграфия скелета, МРТ и КТ головного мозга и пр. Эти же обследования необходимы в диагностике отдаленных метастазов или случаев глубокого прорастания рака кожи.

Источник krasotaimedicina.ru

Лечение

Для лечения используют следующие способы:

лучевой;
хирургический;
лекарственный;
криодеструкция;
лазерная коагуляция.

Источник diagnos.ru

Лечение рака кожи чаще всего достигается лучевой терапией: близкофокусной рентгенотерапией, при более распространенных формах сочетаемой с дистанционной гамма-терапией. Применяют и другие варианты сочетанного облучения — близкофокусную рентгенотерапию с последующим внедрением радионосных игл.

В результате облучения, проводимого в среднем в течение 3-4 недель, раковая ткань погибает, а по исчезновении лучевой реакции на коже наступает рубцевание. К хирургическому лечению прибегают либо в случаях очень распространенного поражения, либо при таких формах рака, которые оказываются низкочувствительными к лучевой терапии. Тогда после курса предоперационного облучения предпринимают широкое иссечение опухоли, далеко отступя за ее пределы по периферии и вглубь. Образующиеся в результате таких операций обширные раневые дефекты закрывают путем кожной пластики. Возможно также применение криодеструкции опухоли.

Специальной подготовки больного к этим операциям не требуется, важно лишь, чтобы на окружающей коже не осталось следов лучевой реакции. Обычно ее смазывают индифферентными маслами (персиковым или облепиховым). Желательно не накладывать, повязок для лучшей аэрации кожи. При больших язвах повязки формируют с ватно-марлевым валиком («баранкой») с тем, чтобы не травмировать ткань опухоли.

К химиотерапии при раке кожи прибегают редко, хотя имеются отдельные наблюдения успешного лечения ранних форм мазями с цитостатическими препаратами.

При очень распространенных, неоперабельных формах проводят наружное облучение с паллиативной целью, сочетая его иногда с внутриартериальной химиотерапией.

Течение рака кожи относительно благоприятное, хотя в запущенных стадиях не всегда удается радикально излечить больного. Иногда приходится прибегать к очень расширенным, калечащим операциям в виде широкого иссечения тканей лица с резекцией подлежащих костей или к ампутации при раке кожи конечностей. Как и все злокачественные опухоли, рак кожи склонен к рецидивам, особенно после неправильно проведенного облучения или недостаточно широкого иссечения.

Лечение рака из придатков кожи только хирургическое, другие методы неэффективны.

Источник www.cancer.ic.ck.ua

Плоскоклеточный

В соответствии с установленной стадией заболевания существует несколько стандартных схем лечения рака кожи.

Принцип лечения всех видов рака кожи одинаков и включает следующие методы:

лучевой;
хирургический;
лекарственный;
криодеструкция;
лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Источник diagnos.ru

Плоскоклеточный рак кожи может возникнуть на фоне актинического кератоза, послеожоговой рубцовой ткани, в местах постоянных механических повреждений, хронического воспалительного дерматоза типа гипертрофической формы красного плоского лишая, туберкулезной волчанки, рентгеновского дерматита, пигментной ксеродермы и др. Плоскоклеточный рак, развивающийся на поврежденной солнечными лучами коже, в частности, очагах актинического кератоза, метастазирует редко (0,5 %), тогда как частота метастазирования плоскоклеточного рака, возникающего на рубцах, вставляет более 30 %, а в очагах позднего рентгеновского дерматита — примерно 20 %.

Источник ilive.com.ua

Базально-клеточный

Признаки базально-клеточного рака кожи

Характерна локализация на веках, чаще — на нижнем

Начинается как небольшое разрастание

Классически выглядит как узелок, не отличающийся по цвету от окружающей здоровой кожи, с углублением в центре

Края опухоли могут выглядеть как перламутр

Никак не беспокоит, но может вызвать выворот или заворот века на далеко зашедшей стадии

Если опухоль не лечить, она постепенно разрастается в подлежащую ткань. К счастью, базально-клеточный рак кожи относится к тем редким видам злокачественных новообразований, которые не дают метастазов в другие органы.

Опухоль может быть удалена либо хирургически, либо лучевыми методами. Как и при всех видах рака, важна своевременность обнаружения болезни и начала его лечения.

Профилактика

Людям с повышенным риском развития базально-клеточного рака кожи, особенно тем, у кого белая кожа и светлые волосы, рекомендуется избегать долгого нахождения под открытым солнцем. Используйте солнцезащитные очки для защиты нежной кожи век от ультрафиолетового света. Защитные головные уборы, тенты и т.п. также важны при проведении времени под открытым небом.

Источник websight.ru

Базальный

Диагностика

Для обследования пациентов с подозрением на базальный рак проводятся следующие исследования:

осмотр и пальпация области новообразования – позволяет специалисту заподозрить базальный рак на основании клинической картины;

биопсия – целью данного исследования является забор материала для гистологического изучения. В случае выполнения инцизионной биопсии процедура проводится с применением тонкой иглы, которая подгружается в ткань опухоли и захватывает ее часть. При выполнении эксцизионной биопсии – осуществляется удаление кусочка новообразования при помощи скальпеля. Все манипуляции проводятся под местным обезболиванием и не приносят болевых ощущений пациенту;

гистологическое исследование – осуществляется в лаборатории, где под микроскопом изучается материал, полученный при проведении биопсии. При этом в образцах опухолевой ткани выявляются характерные для определенного вида рака изменения.

После выявления базального рака составляется программа лечения, которая учитывает все особенности конкретного клинического случая. При раннем выявлении опухоли и принятии соответствующих мер благоприятный прогноз ждет большинство пациентов с таким диагнозом.

Лучевая терапия – применяется при выявлении базального рака на ранних стадиях развития. При этом проводится облучение участка опухоли короткофокусным рентгеновским излучением. Так удается замедлить темпы роста новообразования и добиться его регресса. За время лечения пациент получает дозу облучения примерно в 50-75 Грей.

Хирургическое лечение – заключается в иссечении новообразования. Оперативная тактика становится ведущей при наличии базалиом небольших размеров, после удаления которых не будет формироваться обширный дефект тканей. Процедура проводится под местным или общим обезболиванием и заключается в иссечении патологического образования. При этом важно достичь чистых краев раны, которые будут свободны от атипичных клеток. Для этого вместе с новообразованием иссекается и определенный объем здоровых тканей. Кроме того во время проведения оперативного вмешательства возможно выполнение гистологического, цитологического, микроскопического исследования краев раны.

Химиотерапия – заключается в назначении местного или системного лечения цитостатиками. В первом случае противоопухолевые препараты вводятся внутривенно или перорально, во втором – наносятся на поверхность новообразования. Длительное применение малых доз цитостатиков позволяет добиться регресса некоторых видов базальноклеточных опухолей.

Криодеструкция – основана на возможности разрушения новообразования при помощи обработки жидким азотом. Этот препарат вызывает локальное снижение температуры ткани опухоли до низких цифр, благодаря чему внутриклеточная жидкость замерзает и развивается гибель атипичных клеток.

Лазеротерапия – заключается в использовании направленного пучка лазерных лучей. В течение нескольких секунд такого воздействия происходит выпаривание воды из тканей опухоли и наблюдается ее деструкция.

Источник hospital-israel.ru

• Существуют три основных типа рака кожи: базально-клеточная карцинома, плоскоклеточный рак (немеланомный рак кожи) и меланома.
• Рак кожи является наиболее распространенной формой рака у человека. Ультрафиолетовый свет и солнечная радиация являются основной причиной рака кожи.
• Наиболее распространенным ранним признаком рака кожи является изменение внешнего вида кожи, например появление новообразований или язвы, которые плохо поддаются лечению. Такие необъяснимые изменения внешнего вида кожи и отсутствие какого либо результата лечения длительностью более двух недель должны быть обязательно проконсультированы у врача-дерматолога.
• Немелономный рак кожи обычно хорошо поддается лечению, если конечно он не выявлен в запущенной и далеко зашедшей стадии рака кожи.
• Лечение немеланомного рака кожи зависит от типа и местоположения новообразования, риска образования рубцов, а также от возраста и состояния здоровья пациента. При его лечении применяюся такие методы как кюретаж и высыхание, хирургическое иссечение, криохирургия, радиоактивное воздействие и микрографические операции Мооса.
• Защита и воздерживание от воздействия солнца у восприимчивых к солнечному излучению лиц является лучшим способом профилактики развития всех типов рака кожи. Регулярное наблюдение у дерматолога, особенно при наличии предрасположенности, также как и регулярное самообследование, являются хорошим инструментом для уменьшения рисков. Пациенты, у которых ранее выявлен рак кожи какой-либо формы, должны подвергаться регулярным медицинским осмотрам.

Введение

Рак кожи является наиболее распространенной формой рака у человека. Подсчитано, что ежегодно выявляется более 2 миллионов новых случаев заболевания. При этом темпы прироста всех форм рака кожи увеличивается от года к году, вызывая серьезную обеспокоенность у дерматологов и онкологов. Так американские медики подсчитали, что почти у половины всех американцев, которые доживут до 65 лет может развиваться рак кожи, по крайней мере один раз в жизни.

Наиболее распространенным ранним симптомом рака кожи является изменение внешнего вида кожи, появление язвочек, пигментных пятен или новообразований, плохо поддающихся лечению.

Термин "рак кожи" обычно применяют к трем различным состояниям:

• базально-клеточная карцинома (или базально-клеточная эпителиома, базалиома)
• плоскоклеточный рак (плоскоклеточная эпителиома, светочувствительный кератоз, спиналиома)
• меланома

Рис.1 Различия между разными видами рака кожи

Двумя наиболее распространенными формами рака кожи являются базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак. Обе эти разновидности упоминаются также как немеланомный рак кожи. Меланома это наиболее серьезная форма рака кожи, так как имеет склонность распространяться (метастазировать) по всему телу, причем очень быстро. Рак кожи также известен как неоплазмы кожи.
В этой статье мы обсудим два вида немеланомного рака кожи.

Рис.2 Базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи (фото)

Базально-клеточная карцинома

Что такое базально-клеточная карцинома?

Базально-клеточная карцинома является наиболее распространенной формой рака кожи. Этот вид рака почти не распространяется (метастазирует) в другие части тела. Тем не менее он может привести к повреждению кожи путем проростания и внедрения в окружающие ткани.

Какие факторы риска развития базально-клеточного рака кожи известны?

Светлая кожа, солнце и возраст ключевые факторы развития базально-клеточного рака. В популяции у людей, имеющих светлую кожу и преклонный возраст, чаще выявляется базально-клеточная карцинома. Наиболее типичным место обнаружения базалиом является лицо. Но бывает и так, что этот вид рака кожи, может образовываться на участках тела, практически не подвергающихся воздействию солнечных лучей, например, груди, спины, руках, ногах и голове. Общее ослабление иммунной системы, например в результате болезни или приема лекарств, также может способствовать увеличению риска развития базально-клеточной карциномы. Среди других факторов риска можно выделить:

• воздействие солнца: Существует доказательство того, что, в отличие от плоскоклеточного рака, базально-клеточная карцинома может формироваться в результате эпизодического, а не постоянного, воздействия солнца, например появление во время отпуска или каникул, особенно в раннем возрасте. По данным американского Национального института здоровья, ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца является главной причиной рака кожи. На риск развития рака кожи также влияет, место где человек проживает. Люди, которые живут в районах с высоким уровнеми УФ-излучения от солнца более склонны к развитию рака кожи. В Соединенных Штатах, например, рак кожи чаще встречается в южных штатах, например в Техасе, рак кожи встречается чаще чем в Миннесоте, где солнце и соответственно ультрафиолетовое излучение не такое мощное. Если сравнивать страны всего мира, то самые высокая распространенность рака кожи встречается в Южной Африке и Австралии, районах, получающих большее количество ультрафиолетового излучения.
• возраст: Большинство раковых заболеваний кожи появляются после 50 лет, тем не менее вредное воздействие солнца начинается в раннем возрасте. Поэтому о защите лучше задуматься еще родителям, чтобы предотвратить рак кожи в более позднем возрасте.
• воздействие ультрафиолетового излучения в солярии: Солярии очень популярны, особенно среди молодых девушек и людей, при этом они оказываются доступными людям редко попадающим под влияние солнечного излучения или проживающих в холодном климате.
• терапевтическое излучение: виды излучения, используемые для лечения других форм рака.

Как выглядит базально-клеточная карцинома?

Базально-клеточная карцинома на начальных стадиях выглядит как небольшое, куполообразное выпячивание и часто покрывается сетью мелких, поверхностно расположенных кровеносных сосудов, называемых телеангиэктазиями. Визуально ткань карциномы выглядит блестящей и полупрозрачной, из-за чего упоминается как "жемчужное" образование. Часто бывает сложно без биопсии отличить базально-клеточную карциному от доброкачественного новообразования телесного цвета. Некоторые базально-клеточные карциномы содержат пигмент меланин, в результате чего они становятся темными, а не блестящими, как описано выше.
Поверхностные базалиомы часто появляются на груди или спине и больше похожи на пятна "мокрой" или сухой кожи. Как правило, растут базалиомы медленно в течение нескольких месяцев или даже лет.

Для образования опухоли значительных размеров требуется не менее года. Несмотря на то, что распространение на другие части тела (метастазирование) мало характерно для базально-клеточной карциномы, ее проростание в ткани может привести к повреждению и уродующим изменениям глаз, ушей или носа, если опухоль растет рядом.

Как диагностируется базально-клеточная карцинома?

Диагностика рака кожи обычно не вызывает проблем. Для точного диагноза бывает достаточно удаления части или всей опухоли, и изучению ее ткани под микроскопом. Эта процедура носит название биопсии. Биопсия, как правило, выполняется под местной анестезией, когда место забора вокруг опухоли предварительно обкалывают анестетиком и срезают скальпелем или специальным устройством небольшой кусок кожи. Этот метод называют тонкосрезовой биопсией.

Рис.3 Тонкосрезовая биопсия кожи (Панч биопсия)

Как проводится лечение базально-клеточного рака кожи?

Известно большое количество способов лечения базально-клеточного рака кожи с хорошим шансом на выздоровление. Основная цель онколога - удаление или уничтожение рак полностью при оставлении рубца минимальных размеров, на сколько это возможно. Для определения отпимальной тактики лечения для каждого пациента, онколог определяет все возможные факторы риска: расположение и размер рака кожи, риски образования рубцов и возраст человека, общее состояние здоровья и анамнез заболевания.

В качестве метода лечения базалиомы обычно используют следующие:

• Высушивание и кюретаж: Дерматологи часто предпочитают этот метод лечения, при котором базалиому "подсушивают" и "высребают" с помощью специальной ложечки, носящей название кюрета. Высушивание опухоли производится с помощью электрического тока небольшой мощности, который позволяет остановить возможное кровотечение и убить оставшиеся раковые клетки. При этом кожа заживает без формирования рубца. Этот метод лучше всего подходит для небольших опухолей в таких эстетически не важных анатомических областях, как туловище и конечности.
• Хирургическое иссечение: опухоль вырезают вместо с окружающей здоровой тканью и накладывают кожный шов.
• Лучевая терапия: Дерматологи нередко используют лучевую терапию по поводу рака кожи, особенно в анатомических областях, трудно доступных для хирургической коррекции. Получения хорошего косметического результата позволяет добиться курс из 25-30 сеансов лечения.
• Криохирургия: Некоторые дерматологи или онкологи, прошедшие специальную подготовку этой технике лечения в этой технике, получают хорошие результаты при лечении базально-клеточной карциномы способом замораживания. Обычно для удаления опухоли используется жидкий азот, который приводит к повреждению аномальных раковых клеток и их гибели.
• Микрографическая операция Мооса: Метод так назван благодаря своему первооткрывателю, доктору Фредерику Мооса, который разработал методику послойного удаления рака кожи. Эту методику также называют "микроскопически контролируемым удалением". Хирург во время операции тщательно и слой за слоем удаляет небольшие кусочки опухоли и рассматривает их под микроскопом сразу во время операции. Эту процедуру он выполняет до тех пор, пока в получаемом образце ткани не окажется клеток базально-клеточной карциномы. Вероятность избавления от рака кожи при использовании данной техники достигает 98%. Микрографическая операция Мооса является предпочтительной для удаления базалиом больших размеров, или базалиом повторно возникающих после других способов лечения или при поражениях тех частей тела, на которых рецидив возникает очень часто. Такими анатомическими областями являются кожа головы, лоб, уши и уголки носа. В тех случаях, когда требуется удаление больших объемов ткани, в дополнение к микрографической операции Мооса используется методы пластической хирургии для адекватного замещения кожных дефектов и достижения наилучшего послеоперационного эстетичного вида.
• Медикаментозная терапия с использованием кремов, которые повреждают раковые клетки (5-фторурацил - 5-ФУ, Эфудекс, Fluoroplex) или стимулируют иммунную систему (Имиквимод [Алдара]). Они применяются несколько раз в неделю в течение нескольких недель. При нанесении на кожу они вызывают воспаление и раздражение тканей опухоли. Преимущество этого метода состоит в том, что он позволяет избежать использования хирургического вмешательства, позволяет пациенту выполнять лечение в домашних условиях и может дать неплохой косметический результат. К недостаткам можно отнести дискомфорт, который может варьировать от легкого до тяжелого, и более низкую частоту полного излечения, что делает этот вариант лечения непригодным в лечении большинства видов рака кожи на лице.
• Для распространенных форм базально-клеточной карциномы, недоступных ни хирургическому лечению, ни лучевой терапии, а также в редких случаях метастатического базально-клеточного рак кожи, был одобрен к применению новый оральный химиотерапевтический препарат - Висмодегиб (Erivedge). Несмотря на то, что данный препарат не является истинным лекарственным средством, он достаточно эффективно уменьшает размеры опухоли при использовании в течение многих месяцев.

Рис.4 Микрохирургическая операция Мооса

Как можно предотвратить развитие базально-клеточного рака кожи?

Защита от солнечного излучения является пожалуй самой эффективной мерой профилактики всех видов рака кожи, особенно с восприимчивых к инсоляции лиц. Регулярный контроль и наблюдение за лицами из группы риска, а также частые самообследования и регулярные осмотры у дерматолога - хорошая мера, способствующая выявлению рака кожи на ранней стадии. Пациенты, которым уже проводилось лечение по поводу рака кожи, должны находится под постоянным диспансерным наблюдением у онколога и дерматолога.

Солнцезащитный крем следует наносить обильно и регулярно через каждые два-три часа, особенно после купания или физической активности, поскольку это способствует потоотделению, которое ослабляет солнцезащитные свойства большинства влагоустойчивых средств от загара.

Плоскоклеточный рак

Что такое плоскоклеточный рак?

Плоскоклеточный рак это форма рака, который формируется из плоских клеток, представляющих собой тонкие, плоские клетки кожи. Под микроскопом они выглядят как рыбья чешуя.

Плоскоклеточный клетки находятся в тканях, выстилающих поверхность кожи, слизистых оболочек полых органов и просвета дыхательной и пищеварительной систем. Таким образом, плоскоклеточный рак фактически может возникнуть в любом из этих органов.
Плоскоклеточный рак кожи встречается примерно также часто, как и базально-клеточная карцинома. Светлая кожа и факт длительного пребывания на солнце - ведущие предрасполагающие факторы риска развития этой формы рака кожи, в отличие от базально-клеточной карциномы. Мужчины заболевают плоскоклеточным раком кожи чаще, чем женщины. Также не маловажную роль в развитии этой формы рака кожи отводят таким ньюансам как модель носимой одежды и прическа. Так например, у женщин с длинными волосами, закрывающими уши, вероятность развития плоскоклеточного рака ушей существенно ниже, чем у мужчин или женщин, имеющих прическу с открытыми ушами.

Такое состояние как актинический (или солнечный) кератоз является предраковым состоянием. В 10% случаях это заболевание кожи может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Эта разновидность кератоза является своего рода маркером, указывающим на возможность риска развития любого вида рака. Кератозы появляются на кожных покровах тела как грубые, красные шишки на голове, лице, ушах и тыльной поверхности рук. Они часто появляются на фоне пестрой, поврежденной солнцем кожи. В большинстве случаев кератоз может стать распространенным и вызвать деформацию кожных покровов. Когда светочувствительный кератоз (так по другому называется солнечный кератоз) становится толще и болезненнее должен вызывать опасение, из-за того что при появлении таких симптомов возможна трансформация в плоскоклеточный рак.

Быстро растущая форма плоскоклеточного рака, при которой в центре новообразования формируется кратерообразное углубление называется кератоакантома. Несмотря на то, что некоторые дерматологи считают это заболевание не истинным раком, оно требует к себе особого внимания, поскольку большинство патологоанатомов и гистологов считают кератоакантому одной из форм плоскоклеточного рака, требующей радикального лечения.

Другими заболеваниями кожи, предрасполагающими к развитию плоскоклеточного рака являются:

• Актинический хейлит , состояние, при котором на кайме нижней губы формируется хроническое воспаление, являющееся следствием прямого воздействия солнечных лучей, в результате которого размываются границы между окружающей кожей и губой;
• Болезнь Боуэна , иногда упоминается как плоскоклеточный рак "in situ". (Это означает что рак образуется на месте в поверхностных слоях эпидермиса, без вовлечения более глубоких слоев). Болезнь Боуэна выглядят как чешуйчатые пятна на открытых частях туловища и конечностей;
• Бовеноидный папулез : Это остроконечные кондиломы, клетки которых под микроскопом выглядят также как клетки, выявляемые при болезни Боуэна, но ведут себя как бородавки, а не как раковая опухоль.

Какие факторы риска приводят к развитию плоскоклеточного рака?

Самым важным фактором риска развития плоскоклеточного рака является солнце. В большинстве случаев новообразования развиваются из предраковых пятен, называемых лучевым или солнечным кератозом. Обычно эти образования формируются в течение многих лет повреждающего действия солнца на таких частях тела, как на лоб и щеки, а также тыльная поверхность рук.
Известно также несколько необычных предрасполагающих к плоскоклеточному раку факторов. К ним относятся воздействие мышьяка, углеводородов, тепла или рентгеновских лучей. В некоторых случаях плоскоклеточная карцинома образуется из рубцовой ткани. Подавление иммунной системы инфекцией или наркотиками может также способствовать появлению новообразований. Некоторые штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ), ответственного за появление генитальных бородавок, могут способствовать развитию плоскоклеточного рака аногенитальной области.

Имеет ли плоскоклеточный рак кожи склонность к распространению (метастазированию)?

Да. В отличие от базально-клеточного рака, плоскоклеточный рак может метастазировать или распространиться на другие части тела. Эти опухоли обычно образуются в виде разрастания телесных или красных узелков. Плоскоклеточный рак, появляющийся в результате солнечного кератоза или на фоне ожога кожи солнечными лучями всегда легче лечить и он реже метастазирует, по сравнению с раком, развивающемся из травматических или радиационных рубцов. Наиболее высокой склонностью к метастазированию обладает плоскоклеточный рак, образующийся на нижней губе. Именно поэтому правильная и своеврененная диагностика любого новообразования, формирующегося в данном месте, особенно важна.

Как плоскоклеточный рак диагностируется?

Также как и при базально-клеточной карциноме, для постановки правильного диагноза используется биопсия. При этой форме рака кожи используется пункционный вариант биопсии ткани, когда кожа вокруг образования обкалывается анестетиком (обезболивается) и с помощью специального устройства срезается кусок ткани для изучения под микроскопом для выявления раковых атипичных клеток.

Как проводится лечение плоскоклеточного рака кожи?

Методы лечения плоскоклеточного рака идентичны методам, используемым при лечении базально-клеточной карциномы (принципы каждого из них описаны ранее). Ниже представлены основные из них:

• Высушивание и кюретаж
• Хирургическое иссечение
• Лучевая терапия
• Криохирургия
• Микрографическая хирургия Мооса
• Медикаментозная терапия с использованием средств, убивающих раковые клетки (5-фторурацил - 5-ФУ, Эфудекс, Fluoroplex) или стимулирующих иммунную систему (Aldara).

Рис.5 Лазерное оборудование для лечения рака кожи

Как плоскоклеточный рак можно предотвратить?

Даже больше, чем в случае с базально-клеточной карциномой, принципиальным способом профилактики плоскоклеточного рака является минимизация воздействия солнца и регулярные осмотры дерматолога.

Среди профилактических мер можно выделить следующие:

• ограничение пребывания на солнце;
• избегать незащищенного пребывания на солнце в часы пик (полдень);
• носить широкополые шляпы и плотно сотканную защитную одежду в период нахождения на открытом воздухе на солнце;
• регулярно использовать водонепроницаемый или водостойкий солнцезащитный крем с защитой UVA и SPF 30 или выше;
• проходить регулярные проверки и исследование любого подозрительного участка кожи, а также сообщать дерматологу об возникающих изменениях; и
• отказаться от использования соляриев и использовать солнцезащитный крем с уровнем защиты SPF 30 и защиту от ультрафиолетовых лучей. Многие ходят в солярий, накануне поездки на отдых, предполагая, что искусственный загар позволяет создать "базовый слой", предотвращающий от повреждающего действия солнца. Даже для тех, кто мало подвержен влиянию солнечного излучения, например люди со смуглой кожей, рекомендуется использовать защиту уровня не ниже SPF 6, в то время как желаемый уровень SPF от 30 и выше.

Солнцезащитный крем следует наносить обильно и регулярно через каждые два-три часа, особенно после купания или физической активности, поскольку это способствует потоотделению, которое ослабляет солнцезащитные свойства большинства водонепроницаемых средств от загара.

Как проводится долечивание рака кожи?

Рак кожи имеет хорошие прогнозы и результаты его лечения намного превосходят, результаты лечения других форм рака. Рак кожи в большинстве случаев излечим. Несмотря то, что большинство видов рака кожи хорошо поддаются лечению и их можно вылечить полностью, пациенты, подвергшиеся лечению всегда имеют более высокий риск его повторного развития, чем в среднем риск развития нового рака кожи. Это является предпосылкой для регулярного динамического наблюдения и следования рекомендациям своего врача дерматолога или онколога, что позволит существенно снизить риск развития рака кожи снова.

Как влияет витамин D на частоту развития рака кожи?

Некоторые недавние исследования свидетельствуют о том, что выработка витамина D организмом под воздействием солнечного излучения может предотвратить возникновение и распространение рака, как внутренних органов, так и рака кожи. Несмотря на многочисленные споры вокруг этих исследований, это утверждение не лишено здравого смысла, поскольку витамин Д активно участвует в процессе нормального размножения и дифференцировки молодых клеток. Обычно дерматологи рекомендуют солнечные ванны для выработки витамина Д, ограничивая при этом время нахождения на солнце максимум до 15 минут несколько раз в неделю. Считается, что для большинства людей такой режим взаимодействия с солнечными лучами не приведет к значительно более высокому риску развития рака кожи. В настоящее время ни одна компетентная организация, занимающаяся этой проблемой, не предполагает необходимость посещений солярия или получения естественного загара для естественной выработки витамина Д, поскольку он сейчас доступен в таблетированной форме. При пероральном приеме в больших дозировках витамин Д может вызвать проблемы со здоровьем, поэтому его прием должен контролироваться врачом.

Базалиома (basalioma)

В Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак». Она представляет собой медленно развивающуюся опухоль, обладающую способностью к местноинвазивному и деструирующему росту, практически, не метастазирующую (или в очень редких случаях) и возникающую в эпидермисе либо в придатках кожи.

Базалиома может возникнуть у лиц обоего пола, в молодом и старческом возрасте, на любом участке кожного покрова. Однако наиболее часто она развивается у лиц старше 40 лет, а преимуще­ственной локализацией ее является лицо (периорбитальная область, нос, носогубные складки), а также височная, околоушная область, кожа черепа, шеи. Базалиома может возникнуть на неизмененной коже или на фоне предшествовавших ей патологических процессов: позднего рентгеновского дерматита, очагов рубцовой атрофии, раз­вившихся при туберкулезной и красной волчанке, а также некото­рых соединительнотканных опухолей (гистиоцитома и др.).

По клинической картине различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную и склеродермоподобную формы базалиомы.

Поверхностная форма базалиомы характеризуется появлением вначале ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. В дальнейшем постепенно пятно приобретает четкие контуры, оваль­ную, округлую или неправильную форму. По периферии его появ­ляются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом освещении узелки, сливающиеся между собой и образующие приподнятый над уровнем кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Опухоль приобретает темно-розовую, коричневатую, сероватую, а при пигментной форме синеватую, фиолетовую или темно-коричневую окраску. Подобные очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Множественная форма поверх­ностной базалиомы чаще возникает у блондинов, проживающих в климатической зоне с повышенной инсоляцией, и может соче­таться с веснушками, невусоклеточным невусом, множественными очагами себорейного кератоза и болезнью Боуэна (рис. 77). Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся, или педжетоидную, базалиому, которая характеризуется периферическим ростом очага поражения, в центре которого формируется зона атрофии, а по периферии - цепочки мелких, плотных, опалесцирующих узелков. Такие бляшки могут достигать значительной величины (диаметр до 5-7 см и более).

Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением узелка, который постепенно (в течение нескольких лет) увеличива­ется в размерах, достигая 1,5-3 см и более в диаметре, приобретает округлую форму, бледно-розовую или застойно-розовую окраску. Поверхность такой сформировавшейся опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками, или центральная часть ее изъязвляется и покрывается кровянистыми плотными корками (рис. 78). Иногда опухоль зна­чительно выступает над уровнем кожи, может иметь ножку (так называемый фиброэпителиальный тип). В зависимости от величины опухоли различают мелко- и крупноузелковую формы базалиомы. При слиянии узлов может образоваться конгломерат опухоли (конглобированная форма базалиомы).

Язвенная форма базалиомы может сформироваться как первич­ный вариант опухоли либо являться следствием поверхностной или опухолевой формы новообразования (рис. 79). Характерными кли­ническими признаками язвенной формы базалиомы как первичного варианта опухоли являются воронкоподобное изъязвление относи­тельно небольших размеров и массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат (опухолевая пролиферация) с нечеткими гра­ницами, которые по размерам значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базалиомы выделяют под названием «ulcus rodens» (рис. 79). В ряде случаев опухоль изъязвляется особенно ин­тенсивно, разрушает подлежащие ткани, растет вглубь и по пери­ферии (ulcus terebrans). Иногда язвенная форма базалиомы сопро­вождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (яз­венно-папиллярная форма), характеризуется особенно интенсив­ным эндофитным и экзофитным ростом и при «опасной» локализа­ции (угол глаза, веко, околоушная, височная область) может при­вести к летальному исходу.

Склеродермоподобная форма базалиом является редкой клини­ческой разновидностью. В этом случае опухоль имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями. Обычно такая форма базалиомы развивается очень медленно, растет по периферии, в ее центральной части могут быть телеангиэктазии.

Гистологические признаки базалиомы еще более разнообразны, чем ее клинические особенности. Основным патоморфологическим критерием, общим для всех многообразных форм базалиомы, явля­ется наличие опухолевых клеток, имитирующих базальные клетки эпидермиса. Это сходство особенно выражено в периферической зоне опухолевых пролифератов, где клетки располагаются наподо­бие частокола и отличаются от обычных базальных клеток эпидер­миса отсутствием межклеточных отростков и крупными, интенсивно окрашенными ядрами.

Многие авторы приводят различные гистологические классифи­кации базалиомы. Общая суть их сводится к выделению солидного, кистозного, аденоидного типов опухоли и различной степени дифференцировки гистологической картины базалиомы в направлении волосяного фолликула (трихобазалиома), элементов сальных же­лез, потовых желез, сложного строения и т. п. При этом следует подчеркнуть, что различные клинические формы опухоли практи­чески не отличаются друг от друга гистологически. Выделяют лишь поверхностный, мультицентрический, склеродермоподобный и фиброэпителиальный гистологические типы базалиомы, имеющие характерные клинические особенности.

Дифференциальную диагностику базалиомы не­обходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования: поверхностной, пигментной, склеродермоподобной, опухолевой и язвенной.

Поверхностную солитарную форму базалиомы следует диффе­ренцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, бо­лезни Боуэна, себорейного кератоза.

При красном плоском лишае в отличие от поверхностной солитарной базалиомы почти никогда не возникает один очаг пораже­ния, тем более только на лице, где чаще всего наблюдается базалиома. Однако в случаях локализации сформированного очага по­верхностной формы базалиомы на шее или на коже туловища он может напоминать атрофическую форму красного плоского лишая. Последний отличается от базалиомы небольшими сроками разви­тия, темно-коричневой, сиреневой опалесцирующей окраской. По периферии его имеется блестящий валик, в котором нельзя разли­чить отдельных узелков (жемчужин), столь характерных для ба­залиомы. Решающим диагностическим признаком, свидетельствую­щим в пользу красного плоского лишая, является наличие специ­фических полигональных папул с пупкообразным вдавливанием в центре на других участках кожного покрова и нередко на слизи­стой оболочке полости рта. В сомнительных случаях цитологиче­ское исследование, а в особенности гистологическое позволяет легко отличить красный плоский лишай (дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, размытого клетками полосовидного инфильтрата) от базалиомы (опухолевые гнезда, как бы подве­шенные к базальному слою эпидермиса).

Красная волчанка при наличии ограниченного сформирован­ного очага небольших размеров с атрофией в центре может иметь внешнее сходство с поверхностной базалиомой. Отличить от нее красную волчанку помогают анамнестические данные (рецидивы красной волчанки в весенне-летнее время года), а также клини­ческие особенности очага поражения при красной волчанке, харак­теризующиеся периферической зоной эритемы, в центре которой на фоне атрофии могут наблюдаться остатки фолликулярного гиперкератоза. Кроме того, при красной волчанке редко наблюда­ется только один очаг поражения небольших размеров. В боль­шинстве случаев имеются аналогичные очаги поражения на носу с переходом на щеки (в виде бабочки), на ушных раковинах, в области красной каймы губ, что нехарактерно для базалиомы. При подозрении на базалиому необходимо провести цитологиче­ское или гистологическое исследование; которое при базалиоме в отличие от красной волчанки позволяет выявить опухолевые клетки.

Болезнь Боуэна иногда клинически трудно отличить от поверх­ностной формы базалиомы, особенно в тех случаях, когда послед­няя представлена крупной бляшкой, на поверхности которой име­ются серозно-корковые наслоения. В отличие от поверхностной базалиомы очаг поражения при болезни Боуэна имеет неровные очертания и пеструю картину: участки рубцовой атрофии сочета­ются с выраженным гиперкератозом и эрозивно-язвенными изме­нениями. Кроме того, периферическая зона бляшки при болезни Боуэна как бы приподнята над окружающей кожей, в отличие от поверхностной базалиомы в краевой зоне отсутствуют узелковые элементы, формирующие валикообразный край. В дифференциаль­ной диагностике решающее значение имеют результаты цитологи­ческого (при базалиоме пласты мелких опухолевых базалиомоподобных клеток, при болезни Боуэна элементы с плоскоклеточной дифференцировкой) и гистологического (при базалиоме опухоле­вые пролифераты в виде гнезд, подвешенные к эпидермису, при болезни Боуэна акантоз с участками дискомплексации клеток, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток, т. е. гистологическая картина внутриэпидермального рака) иссле­дований.

Поверхностную множественную форму базалиомы следует так­же дифференцировать от диссеминированной формы липоидного некробиоза и синдромом. Гольтца-Горлина.

Диссеминированная форма липоидного некробиоза в отличие от поверхностной множественной базалиомы характеризуется плоскими бляшками округлой или овальной формы, розовато-жел­товатой окраски с зоной эритемы по периферии и легким уплотне­нием или атрофией в центре. Нередко у таких больных или их родственников обнаруживают сахарных диабет. Заболевание мо­жет возникнуть в молодом и зрелом возрасте, в то время как мно­жественная поверхностная базалиома - чаще в пожилом. Гисто­логическая картина липоидного некробиоза в отличие от поверх­ностной множественной базалиомы характеризуется гранулематозными и некробиотическими процессами в дерме и отсутствием изменений (в том числе атрофии) эпидермиса.

Синдром Гольтца-Горлина - наследственно обусловленное заболевание, в отличие от поверхностной множественной формы базалиомы характеризуется множестенными базалиомами невоидного характера, возникающими у молодых людей или существую­щими с рождения. Такие базалиомы сочетаются с различными пороками развития - кистозными образованиями в костях челю­стей и ребрах, а также с пигментными сосудистыми невусами, Та­ким образом, отличить эти два заболевания можно только на основании анамнестических данных и дополнительных клинических симптомов, характерных для синдрома Гольтца-Горлина, так как клинические и гистологические особенности очагов поражения идентичны.

Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференци­ровать от ограниченной склеродермии, атрофодермии Пазини- Пьерини, склероатрофического лихена.

Ограниченная склеродермия в отличие от склеродермоподобной базалиомы характеризуется крупными (иногда диаметр 10 см и более) очагами поражения в виде плотных бляшек восковидной или розовато-лиловой окраски с правильными очертаниями и зо­ной застойной эритемы по периферии. В случае полного разреше­ния склеродермии на месте бывшего очага поражения остается атрофия с гипер- или депигментацией. Склеродермоподобная базалиома характеризуется более поверхностно расположенным очагом небольших размеров, белесоватого цвета, без перифери­ческой зоны эритемы. В ряде случаев в зоне опухоли можно обна­ружить едва возвышающийся валик, чего никогда не бывало при бляшечной склеродермии. Гистологические исследования позволяют выявить при склеродермоподобной базалиоме характерные гнезда и тяжи опухолевых клеток, окруженные рубцовой стромой (тип Марфеа), в то время как при ограниченной склеродермии имеются гомогенизация коллагеновых волокон и умеренная атрофия эпи­дермиса.

Атрофодермия Пазини-Пьерини в отличие от склеродермо­подобной базалиомы характеризуется возникновением, чаще у жещин, пятен округлых или неправильных очертаний различных размеров застойно-розовой, цианотической окраски с лиловой зо­ной по периферии. В дальнейшем в центральной части пятен мо­жет развиться поверхностная рубцовая атрофия. Гистологически атрофодермию Пазини-Пьерини легко отличить от склеродермо­подобной базалиомы на основании гомогенизации коллагеновых волокон, отека соединительной ткани и атрофии эпидермиса.

Склероатрофический лихен (син.: белый лихен Цумбуша) мо­жет иметь некоторое сходство со склеродермоподобной базалиомой, если рассматривать изолированный элемент. Однако в боль­шинстве случаев в отличие от склеродермоподобной базалиомы очаги поражения при этом дерматозе множественные, поверхность их западает и имеет белесоватый вид сморщенной папиросной бума­ги, что нехарактерно для базалиомы.

Пигментированную форму базалиомы следует дифференциро­вать от предракового меланоза Дюбрея и злокачественной меланомы.

Предраковый меланоз Дюбрея отличается от пигментирован­ной базалиомы клинической картиной - неравномерно окрашен­ная (от светло-коричневого цвета до черного) бляшка с полици­клическими очертаниями и гистологическими особенностями. По­следние заключаются в том, что очаги предракового меланоза ха­рактеризуются скоплением в эпидермисе атипичных меланоцитов, в то время, как при пигментированной базалиоме, несмотря на скопления неизмененных меланоцитов между клетками опухоли и содержание большого количества меланина, в строме, имеются ти­пичные для этого новообразования вытянутые призматические клетки, окружающие наподобие частокола опухолевые пролифе-раты, чего не наблюдается при меланозе Дюбрея.

Злокачественная меланома отличается от пигментированной базалиомы клиническими особенностями, которые заключаются в развитии гладкой куполообразной или бугристой темно-коричне­вой либо черной бляшки, иногда больших размеров, легко трав­мируемой и кровоточащей. Опухоль чаще развивается из предше­ствовавшего ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса или гигантского бородавчатого пигментного невуса. В связи с этим в дифференциальной диагностике злокачественной меланомы и пигментированной базалиомы важную роль играет анамнез. Определенное значение имеет также локализация очагов пораже­ния, поскольку очаги пигментированной базалиомы располагаются преимущественно на лице, а злокачественная меланома - на любых участках кожного покрова. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике иногда имеют результаты гистологического исследования. Следует подчеркнуть, что при подозрении на злокачественную меланому биопсию с целью получить материал для гистологического исследования необходимо осуществлять только после тотального, в широких пределах иссечения опухоли или одновременно с ним. Ориентировочным дифференциально-диагностическим критерием злокачественной меланомы и пигмен­тированной базалиомы является использование изотопного метода с радиоактивным фосфором (34 Р). Накопление изотопа в очаге поражения более чем на 200% по сравнению с симметричным участком неизмененной кожи (в сопоставлении с клиническими особенностями патологического процесса и анамнестическими дан­ными) свидетельствует в пользу злокачественной меланомы.

Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифферен­цировать от некротизирующейся (обызввествленной) эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, фибропапилломатозного поро­ка развития, атеромы, аденомы сальных желез, ороговевающего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы, кератоакантомы.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба отличается от опухолевой формы базалиомы прежде всего каме­нистой плотностью, большими размерами (несколько сантиметров в диаметре), а также тем, что возникает не только у лиц зрелого возраста, но также у детей и юношей. Гистологическое исследо­вание позволяет установить, что эпителиома Малерба в отличие от опухолевой формы базалиомы располагается в глубоких от­делах дермы или в подкожной жировой клетчатке, окружена кап­сулой, не связана с эпидермисом, а исходит из волосяного матрикса. Кроме того, для этой опухоли характерны наличие клеток-теней с дегенерирующими, распадающимися ядрами и от­ложение солей кальция как в цитоплазме клеток, так и в очагах некроза.

Эккринная спираденома клинически отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что развивается в большинстве случаев у лиц молодого возраста, локализуется не только на лице, но и час­то на передней поверхности туловища, имеет вид выбухающего, плотного, болезненного при пальпации узла. При этом эпидермис над опухолью не изменен, рисунок его не сглажен. В отличие от базалиомы эккринная спираденома может самопроизвольно раз­решаться. Гистологически она отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что расположена в глубоких отделах дермы, не связана с эпидермисом, имеет дольчатое строение, железистые и кистозные структуры и в ней отсутствуют палисадообразно расположенные призматические клетки по периферии опухолевых пролифератов, столь характерных для базалиомы.

Фибропапилломатозный порок развития имеет некоторое сход­ство с фиброэпителиальным типом опухолевой солитарной база­лиомы. Обе опухоли возвышаются над уровнем кожи, могут быть на ножке, имеют розовато-матовую окраску. Различия заключа­ются в том, что при базалиоме очаг поражения плотный, кожа над ним напряжена, часто пронизана телеангиэктазиями, а фибропапилломатозный порок развития мягкотестоватой консис­тенции, хотя может быть более плотным, подвижен, кожа над ним истончена, может собираться в складку, и в отличие от базалиомы он возникает в детском или юношеском возрасте. Гистологически фибропапилломатозный порок развития отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что основу его составляет соединительная ткань с фиброзом и гиалинозом, покрытая истонченным эпидер­мисом.

Атерома в отличие от опухолевой формы солитарной базали­омы имеет вытянуто-округлую форму в виде шишки и плотную консистенцию, спаяна с подлежащими тканями, может нагнаи­ваться, и тогда поверхность ее становится мягкой, эпидермис истончается, прорывается и происходит эвакуация содержимого атеромы. Гистологическая атерома отличается от опухолевой фор­мы базалиомы тем, что представляет собой кисту, выстланную эпителием, в которой отсутствуют опухолевые базалоидные клетки.

Аденома сальной железы, так же как и опухолевая форма базалиомы, чаще локализуется на лице, имеет округлую, шаро­образную форму, плотнотестоватую консистенцию, желтовато-ро­зовую окраску, диаметр ее 0,3-1 см. В отличие от опухолевой формы базалиомы аденома сальной железы возникает у молодых лиц и детей, на ее поверхности отсутствуют телеангиэктизии и в течение длительного времени она практически не изменяется. Гистологически аденома сальных желез имеет дольчатое строение, располагается в дерме, не связана с эпидермисом, который не изменен или истончен. По периферии долек сальной железы имеются разрастания базалоидных клеток, но они отличаются от опу­холевых клеток при базалиоме, так как склонны к плоскоклеточ­ной дифференцировке. Гистологическая картина опухолевой фор­мы базалиомы с сальной дифференцировкой отличается от приве­денной выше гистологической картины аденомы сальной железы тем, что среди опухолевых пролифератов, типичных для базали­омы, имеются клетки со светлой, пенистой протоплазмой, в которой обнаруживают нейтральный жир

Ороговевающий плоскоклеточный рак (экзофитная форма) мо­жет иметь клиническое сходство с опухолевой формой базалиомы в тех случаях, когда ее поверхность изъязвлена или покрыта корковыми наслоениями. Различие между ними заключается в том, что у базалиомы даже при длительном существовании и изъязв­лении в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при плоскоклеточном раке в случае экзофитного роста на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к кото­рым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Основание бляшки при плоскоклеточном paке часто увеличивается в размерах, а при распаде центральной части и образовании изъязв­лений по периферии его остается эпителиальный плотный валик. Опухоль приобретает неровные очертания, болезненна. Гистологи­чески ороговевающий плоскоклеточный рак кожи отличается от опухолевой формы базалиомы пролиферацией клеток шиповатого слоя эпидермиса, в результате чего формируются пласты опухоле­вых клеток с дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, выра­женной анаплазией и образованием «жемчужин» - результат оро­говения отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса. По пери­ферии комплексов опухолевых пролифератов имеются мелкие тем­ные элементы, но отсутствует столь характерное для базалиомы палисадообразное расположение высоких призматических клеток. В отличие от опухолевой формы базалиомы ороговевающий плоскоклеточный рак метастазирует.

Лимфоцитома кожи в случае локализации одиночного очага на лице может иметь клиническое сходство с солитарной, опухоле­вой формой базалиомы. В отличие от нее лимфоцитома харак­теризуется насыщенно-розовой или застойно-красной окраской, ее поверхность не сферическая, как при базалиоме, а более уплощен­ная и на ней отсутствуют телеангиэктазии, часто наблюдаемые при опухолевых формах базалиомы. Для дифференциальной диаг­ностики рассматриваемых опухолей имеют значение и анамнетические данные. Обычно базалиома развивается постепенно и существует длительное время (иногда на протяжении многих лет), а лимфоцитома возникает внезапно. При цитологическом исследо­вании лимфоцитомы не удается обнаружить скопление опухолевых базалиомоподобных клеток, а при гистологическом исследовании в дерме обнаруживают диффузный (лимфоцитарная инфильтра­ция Джеснера - Канафа) или фолликулярный (лимфоцитома Шпиглера - Фендта) инфильтрат, сострящий из лимфоцитов и гистиоцитов.

Эозинофильная гранулема в тех случаях, когда она представ­лена не уплощенными, инфильтрированными бляшками, наиболее характерными для данной опухоли, а ограниченным опухолевид­ным, узловатым элементом, может клинически напоминать опухо­левую форму базалиомы. Однако эозинофильную гранулему легко отличить от нее на основании буровато-синюшной окраски и вне­запного возникновения очага поражения, нередко после травмы или укуса. В сомнительных случаях установить правильный диаг­ноз помогает гистологическое исследование: эозинофильная грану­лема характеризуется полиморфным инфильтратом в дерме с присутствием эозинофилов, отделенным от неизмененного эпидер­миса зоной нормального коллагена, в то время как при базалиоме отмечается пролиферация опухолевых клеток, исходящих из эпи­дермиса или придатков кожи.

Опухолевую множественную форму базалиомы следует диф­ференцировать от аденридно-кистозной эпителиомы Брука, цилиндромы, трихоэпитеЛиомы.

Аденоидно-кистозная эпителиома Брука в отличие от опухоле­вой множественной формы базалиомы чаще встречается у женщин молодого возраста и детей. Очаги, поражения множественные, мономорфные, не изъязвляются, имеют тенденцию к группировке или располагаются симметрично, чего никогда не бывает при опу­холевой множественной базалиоме. Гистологически аденоидно-кистозная эпителиома Брука отличается от базалиомы наличием кист с не полностью сформированным волосом, тяжей базалоидных клеток и протоков эккринных потовых желез.

Язвенную форму базалиомы следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака, болезни Боуэна.

Дифференциальную диагностику с плоскоклеточным раком кожи необходимо проводить с учетом его основных клинических форм: экзофитно-язвенной, в том числе папиллярной, и эндофитно-язвенной.

Экзофитно-язвенная форма плоскоклеточного рака , а также его папиллярная форма имеют сходство с язвенно-папиллярной формой базалиомы. Различия заключаются в том, что опухоль при экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака может раз­виться на любом участке кожного покрова, в то время как излюбленной локализацией базалиомы является кожа черепа, век в углах глаз. Нередко плоскоклеточный рак развивается на рубцово-измененной коже, в то время как язвенно-папиллярная форма базалиомы чаще возникает на внешне не измененной коже. Рост плоскоклеточного рака гораздо более активный, чем базалиомы. В сформированном очаге экзофитно-язвенной формы плоскокле­точного рака хорошо выражена периферическая зона в виде эпителиального вала, в то время как папиллярно-язвенная форма базалиомы представлена диффузными папиллярным разрастания­ми в области очага поражения без признаков валикообразной краевой зоны. При экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака в некоторых случаях обнаруживают метастазы в регионар­ных лимфатических узлах, а при язвенно-папиллярной форме ба­залиомы регионарные лимфатические узлы могут быть лишь реак­тивно изменены в случае присоединения вторичной инфекции.

В ряде случаев клиническая картина при этих формах ново­образований настолько схожа, что установить окончательный диаг­ноз возможно только на основании результатов гистологического исследования. Оно позволяет при плоскоклеточном раке выявить комплексы опухолевых пролифератов, состоящие из шиповатых клеток с явлением анаплазии, дискомплексации и индивиуальным ороговением отдельных клеток («жемчужины»). В то же вре­мя при язвенно-папиллярной форме базалиомы независимо от направления дифференцировки опухолевых клеток всегда можно обнаружить типичное для данной опухоли палисадообразное расположение высоких призматических клеток по периферии опухолевых комплексов.

Эндофитно-язвенную форму плоскоклеточного рака необходи­мо дифференцировать от ulcus rodens и ulcus terebrans.

Ulcus rodens отличается от эндофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака излюбленной локализацией очагов поражения в области подбородка, основания носа, углов глаз. Характерной клинической особенностью этого вида язвенной формы базалиомы в отличие от плоскоклеточного рака является выраженная инфиль­трация ткани, далеко выходящая за пределы самой язвы, в связи с чем весь конгломерат опухоли как бы втянут в подлежащие ткани, неподвижен. При этом сама язва может быть небольших размеров (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусооб­разной формы, проникает в глубь кожи. При эндофито-язвенной форме плоскоклеточного рака в краевой зоне всегда можно обна­ружить возвышение - эпителиальный валик, величина язвы чаще соответствует границам опухоли, нередко наблюдается отделяемое со зловонным запахом, которого нет при ulcus rodens.

Отличие плоскоклеточного рака от ulcus terebrans состоит в основном в том же что и от ulcus rodens. Однако этот вид язвен­ной формы базалиомы характеризуется не только инвазивно-деструктивным ростом в подлежащие ткани, но и распростране­нием опухоли по периферии, в связи с чем она нередко занимает обширные пространства (височную и глазную области, лоб, череп, и др.). Опухоль может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличатся интенсивным ростом и в зависимости, от локали­зации может привести к летальному исходу.

Гистологически особенно важно отличить язвенную форму базиомы от малодифференцированного плоскоклеточного рака, комплексы которого могут состоять из мелких темных клеток, напоминающих базалоидные. В этом случае основным гистоло­гическим дифференциально-диагностическим критерием является палисадообразное расположение высоких призматических клеток вокруг опухолевых гнезд при базалиоме.

Метатипический рак отличается от язвенной формы базалиомы клинической картиной. При метатипическом раке обычно возникает довольно крупная бляшка (диаметр 3-5 см и более) неправильных очертаний, по периферии которой нередко просле­живается типичный для базалиомы валик, состоящий из отдель­ных узелков («жемчужины»), а поверхность опухоли может быть покрыта плотными серозно-кровянистыми корками с участками изъязвления.

Локализация подобных очагов поражения при метатипическом раке может быть различной, но чаще они располагаются в области плечевого пояса, на шее, в заушных складках.

Гистологически язвенная форма базалиомы отличается от метатипического рака тем, что наряду с типичными опухолевыми гнездами, состоящими из мелких темных клеток, окруженных призматическими клетками, характерными для базалиомы, при метатипическом раке наблюдается выраженная плоскоклеточная дифференцировка. Что касается таких критериев дифференциаль­ной диагностики метатипического рака и язвенной формы базали­омы, как митотическая активность, частота и спектр патологи­ческих митозов [Богатырева И. И„ 1983], то их нельзя считать абсолютно надежными, так как на разных участках одного и того же очага поражения при метатипическом раке эти показатели могут быть разными. В связи с этим наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих новообразований является сопоставление клинической картины опухоли с результатом гисто­логического исследования серийных срезов с разных участков ново­образования.

Болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базалиомы тем, что является раком in situ. Клинически болезнь Боуэна чаще проявляется солитарной бляшкой с приподнятыми краями, повер­хность которой экземоподобна или имеет гиперкератотический характер. Нередко при болезни Боуэна наблюдается пестрая поверхность очагов поражения: участки рубцовой атрофии сочета­ются с поверхностными эрозиями и чешуйко-корковыми наслое­ниями. При этом бляшки не спаяны с подлежащими тканями и редко превращаются в язву, за исключением случаев, когда бо­лезнь Боуэна трансформируется в плоскоклеточный рак. Гисто­логически болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базали­омы тем, что является внутриэпидермальным раком и характе­ризуется акантотическими разрастаниями эпидермиса, в пределах которого выражены дискомплексация клеток шиповатого слоя, ядерный полиморфизм и участки дискератоза.

В отличие от болезни Боуэна для язвенной формы базалиомы характерна пролиферация мелких опухолевых базалоидных элемен­тов, гнезда которых окружены высокими призматическими клет­ками.