Что такое острый живот как определить. Оказание неотложной помощи при остром животе
Органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением.
Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери.
Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота
Заболевания входящие в синдром острого живота
- Аппендицит- Флегмонозный холецистит
- Острый панкреатит
- Перфорация желчного пузыря
- Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- Непроходимость кишечника
- Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
- Тромбоэмболия нозотериальных сосудов
- Кровотечение в брюшную полость
- Открытые травмы живота
- Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря
- Разрыв селезенки
- Гинекологические заболевания такие как внематочная , разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.
Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.
Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот
1. Диафрагмальный плеврит2. Нижнедолевая пневмония
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт)
4. Почечная колика
5. Пиелонефрит
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность
8. Забрюшинная гематома
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза
Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза
Клиника острого живота
1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль
7. . В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени
Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность
Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.
При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, и так далее)
Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит
Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович
Введение
Глава 1. Остый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика
1.1 Понятие острый живот
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Классификация
1.5 Дифференциальная диагностика
1.5.1 Острый аппендицит
1.5.2 Острый холецистит
1.5.3 Острый панкреатит
1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение.
Глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
2.1 Сбор анамнеза
2.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Заключение
Введение
Актуальность проблемы острого живота связанна с тем, что количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острой абдоминальной боли, прогрессивно увеличивается. Сейчас число больных с патологией пищеварительной системы (от 40 до 60%) опережает количество пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боль в животе - это наиболее яркий и частый симптом, с жалобой на который обычно обращаются в службу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом часто указывает на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни.
Также следует отметить, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику. Проблема своевременной диагностики синдрома острый живот (ОЖ) в наши дни остается столь же актуальной, что и 50-60 лет назад. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение в практику хирургических стационаров современных высокоэффективных методов ультразвуковой, лучевой и эндоскопической диагностики, а также новых технологий оперативного лечения, прогноз заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома ОЖ, и судьба больного во многом определяются эффективностью первичной диагностики этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которую обычно осуществляют сотрудники скорой медицинской помощи и участковые врачи поликлиник.
Нередко с необходимостью быстрой диагностики синдрома ОЖ сталкиваются врачи терапевтических стационаров, особенно в случаях нетипичной стертой клинической картины этого синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста.
Основная цель работы - описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» и его дифференциальную диагностику при заболеваниях органов брюшной и грудной полости.
Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:
Познакомиться с понятием «острый живот».
Рассмотреть основные причины возникновения синдрома «острого живота».
Рассмотреть методы диагностики заболеваний, вызывающих клинические проявления синдрома острый живот.
Рассмотреть особенности дифференциальной диагностики «острого живота, вызывающими клинические проявления данного симптомокомплекса на догоспитальном этапе.
Описать и пояснить алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Глава 1. Острый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика
1.1 Понятие острый живот
Острый живот - представляет собой симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.
1.2 Этиология и патогенез
Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов:
Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).
Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).
Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника).
Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).
Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных
интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность).
Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).
Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).
Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).
Травмы живота.
Причины реактивной острой боли в животе:
Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).
Болезни органов малого таза
Заболевания опорно - двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).
1.3 Классификация
Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:
Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.
Гинекологическую - в гинекологическое отделение стационара.
Урологическую - в урологическое отделение стационара.
Нехирургическую - в многопрофильный стационар.
При инфекционных заболеваниях - инфекционный стационар.
1.4 Клиническая картина
Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 1), характеристику (табл. 2) и иррадиацию (см. рис. 1).
Таблица 1 Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
Верхний правый квадрант животаВерхний левый квадрант живота Острый холецистит Жёлчная колика Гепатит Панкреатит Печёночные и поддиафрагмальные абсцессы Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Кишечная непроходимостьПанкреатит Разрыв селезёнки Инфаркт селезёнки Гастрит Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Кишечная непроходимостьНижний правый квадрант животаНижний левый квадрант живота Аппендицит Кишечная непроходимость Дивертикулит Прободная язва Ущемление грыжи Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичкаРазрыв аневризмы аорты Расслоение аорты Кишечная непроходимость Дивертикулит Забрюшинный абсцесс Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка
Таблица 2 Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.
Характер болиОстрая хирургическая патология Коликоподобная Постоянно нарастающая Кинжальная, внезапно начавшаяся Диффузная тупая без четкой локализацииЖёлчная колика, почечная колика, механическая кишечная непроходимость При воспалительных процессах При перфорации полого органа Ишемия кишечника
Рис. 1 Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).
При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота» . Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.
При обширном панкреонекрозе развиваются:
Ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс - синдром взрослых);
Острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.
При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль - колика . Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.
1.5 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания, а также заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ (см. табл. 3).
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.
Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
Иррадиация боли: обычно нет.
Рвота: нет или 1-2 раза.
Употребление алкоголя влияет по-разному.
Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.
Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.
? «Доскообразный» живот.
Кишечные шумы отсутствуют.
Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.
? Острый панкреатит
Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.
Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.
Рвота многократная.
Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.
Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.
Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).
Симптом Щёткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.
Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.
Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.
Поза эмбриона, позывы на рвоту.
? Острый холецистит
Возникновение боли постепенное.
Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.
Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.
Рвота 1-2 раза.
Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.
Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.
Шок не характерен.
Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают редко.
Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.
Кишечные шумы в норме или ослаблены.
Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая справа.
Поза больного на спине, больной внешне спокоен.
? Разрыв аневризмы брюшной аорты
Возникновение боли внезапное, обморок.
Боль локализована в пупочной области.
Иррадиация боли в спину, паховую область,
Рвота изредка.
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
Шок характерен для ранней стадии заболевания.
Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают иногда.
Болезненность при пальпации в пупочной области.
Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.
Поза больного на спине, больной беспокоен.
? Ишемия кишечника
Возникновение боли внезапное.
Разлитая боль без чёткой локализации.
Иррадиации боли нет.
Рвота 1 - 2 раза.
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
Приступы боли в прошлом: нет.
Непереносимость пищевых продуктов: нет.
Шок характерен для поздней стадии заболевания.
Симптом Щёткина - Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.
Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
Поза больного на спине, больной корчится, извивается.
Болезненность при пальпации разлитая.
Таблица 3 Заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ.
ЗаболеванияСимптомы, напоминающие клинику синдрома ОЖКритерии дифференциальной диагностики Нижнедолевая плевропневмонияЛихорадка; острая боль в животе; нарастание симптомов интоксикации, одышка и гемодинамические расстройстваОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; болезненный кашель, мокрота; характерные аускультативные и перкуторные признаки; локальная болезненность при пальпации грудной клетки.Диафрагмальный плевритБоли в животе различной локализации; рвота, неукротимая икота (при вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва); повышение температуры телаОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; сухой болезненный кашель; при аускультации - шум трения плевры; локальная болезненность при пальпации грудной клеткиТромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмонияВнезапное появление сильных болей за грудиной и (редко) в эпигастрии; вздутие живота; признаки болевого шока и коллапса; упорная икота (при поражении диафрагмальной плевры); в части случаев - субфебрилитетПреимущественная локализация болей в грудной клетке; выраженная одышка; центральный цианоз; при инфаркт-пневмонии крепитация или влажные хрипы в легких, изредка кровохарканье; акцент II тона на легочной артерии; при остром легочном сердце - набухание шейных вен, парадоксальный пульс Острый инфаркт миокарда (абдоминальный вариант)Внезапное появление интенсивных («морфинных») болей в эпигастрии; тошнота и рвота; парез кишечника; признаки болевого шока и коллапса; субфебрилитет (на 2-й день заболевания)Данные анамнеза; возраст больных; признаки острой левожелудочковой сердечной недостаточности; аритмии; глухость тонов сердца; ритм галопа; артериальная гипотензия; характерная динамика электрокардиографии (ЭКГ)Острый фибринозный перикардитИррадиация болей в эпигастральную область; иногда рефлекторная дисфагия; субфебрилитетУсиление болей в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании; частое поверхностное дыхание; шум трения перикарда; характерные изменения ЭКГ, эхокардиографииГрыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в отсутствие ущемления)*Интенсивные боли под мечевидным отростком, в эпигастрии с иррадиацией в межлопаточное пространство и область сердца; боли усиливаются в горизонтальном положении; отрыжка, рвотаБоли возникают после еды, при физической нагрузке, подъеме тяжестей; боли часто купируются спазмолитиками; рвота или отрыжка приносит облегчение; характерны изжога, отрыжка кислым, регургитации; дисфагия, боли в грудной клетке; характерные данные рентгенологического исследования и эзофагогастродуоденоскопииПриступ желчной колики при желчекаменной болезни (без развития острого калькулезного холецистита)*Остро возникший приступ болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; вздутие животаБоли носят висцеральный характер, обычно купируются спазмолитиками; отсутствуют признаки раздражения брюшиныБолезнь Крона (неосложненное течение)* Интенсивные боли в правой подвздошной области или левом и правом фланках живота; субфебрилитетАнамнестические данные; хроническая диарея; выраженное похудание; синдром мальабсорбции; внекишечные аутоиммунные проявления (анемия, поражения суставов, кожи, глаз); при неосложненном течении отсутствуют признаки раздражения брюшиныЯзвенный колит (неосложненное течение)*Боли в животе; повышение температуры тела; вздутие живота; эндотоксемия, метаболические расстройстваДанные анамнеза; боли чаще носят схваткообразный характер; типичные симптомы: многократная водянистая диарея с примесью крови.Диабетический кетоацидозТошнота, рвота; острые боли и болезненность при пальпации в эпигастрии; умеренное напряжение мышц брюшной стенки; лейкоцитоз; тахикардияДанные анамнеза; сильная жажда, частое мочеиспускание; тошнота и рвота обычно предшествуют появлению болей в животе; характерно истощение, сухая кожа, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, иногда дыхание Куссмауля; кетонурия, гликозурия, гипергликемияПримечание. Символом * обозначены заболевания, прогрессирование которых со временем может приводить к развитию острой хирургической ситуации, в т. ч. острому перитониту.
Для дифференциации различных хирургических заболеваний выявляют наличие специфических симптомов:
Воскресенского - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области.
Симптом Щёткина-Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Ситковского - признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.
Симптом Бартомье-Михельсона - признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.
Симптом Мюсси - Георгиевского (френикус-симптом) - признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптом Мерфи - признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области.
Симптом Розанова - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение.
Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».
1.5.1 Острый аппендицит
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Этиология и патогенез
В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.
Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых - каловые камни, редко - опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.
Классификация
В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:
Простой,
Деструктивный,
Осложнённый.
Клиническая картина
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.
Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.
1.5.2 Острый холецистит
Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря.
Этиология и патогенез
Основные причины острого холецистита:
Желчнокаменная болезнь;
Нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;
Лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.
Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.
Классификация
Острый холецистит подразделяют на:
Катаральный;
Флегмонозный;
Гангренозный.
На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:
Больные с острым осложнённым холециститом;
Больные с острым неосложнённым холециститом.
Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:
Гнойный холангит;
Перитонит;
Околопузырный инфильтрат и абсцесс;
Эмпиему жёлчного пузыря;
Перфорацию;
Сочетание с острым панкреатитом;
Жёлчные свищи.
Клиническая картина
Наиболее специфичный симптом острого холецистита - интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.
1.5.3 Острый панкреатит
Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.
Этиология и патогенез
Причины острого панкреатита:
злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит - это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.
Классификация
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый.
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.
Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение
Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
Этиология и патогенез
Чаще всего кровотечение обусловлено:
Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
Нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
Кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейса).
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ - источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (табл. 4).
Таблица 4 Причины желудочно-кишечных кровотечений.
Из верхних отделов ЖКТИз нижних отделов ЖКТ Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно - расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Маллори-Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки АнгиомыДивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания
Классификация
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.
Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.
Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.
Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
Клиническая картина
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно - кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Алой кровью (синдром Мэллори - Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
Тёмной кровью (кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
По типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают: бледность кожных покровов и конъюнктивы; частый и мягкий пульс; слабость; головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); снижение АД.
Группу высокого риска отличают ряд признаков.
Возраст старше 60 лет.
Шок - систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.
Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.
Хронические заболевания печени.
Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной
системы, почек).
Геморрагический диатез.
Нарушения сознания.
Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.
Длительная терапия НПВС. При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.
Дифференциальная диагностика
Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерзом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ - признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение реанимации.
Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
1.5.5 Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки
Это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
Этиология и патогенез
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.
Классификация
Прободную язву классифицируют:
По этиологии:
Перфорация хронической язвы;
Перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
По локализации:
В желудке;
В двенадцатиперстной кишке;
По клиническому течению:
Прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
Прободение атипичное;
В сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.
Клиническая картина
Для прободной язвы характерны:
Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).
Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
В анамнезе язвенная болезнь (80%).
В течении заболевания выделяют:
Период шока (до 6 ч от начала заболевания);
Период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);
Период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).
1.5.6 Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость - нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
Этиология и патогенез
Этиология острой кишечной непроходимости:
Спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
Странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
Закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
Рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
Сдавление кишки извне (опухоли других органов);
Ущемление при грыже;
Нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
Всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
Развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
Потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
Классификация
По длительности заболевания:
Хроническая.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
Ярких клинических симптомов;
Мнимого благополучия;
Развитие осложнений (перитонит, шок).
Клиническая картина
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
2.1 Сбор анамнеза
При диагностике различных абдоминальных заболеваний необходимо соблюдать определенные последовательность и принципы, а также проверять наличие специфических симптомов и данных осмотра. При сборе анамнеза задают следующие обязательные вопросы:
В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?
Сколько времени продолжаются боли?
Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?
Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?
С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?
Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?
Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?
Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?
Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни - обструктивный панкреатит)?
Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?
У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:
Когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?
Болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?
Возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе - субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (см. рис. 2).
Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.
Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.
НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например, ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
Миотропные спазмолитики (дротаверин, например, но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
Рис. 2 Алгоритм оценки острой боли в животе.
Также помимо общих вопросов, которые задаются при диагностировании острого живота, задают вопросы ответ, на которые будет характерен для конкретного заболевания:
Для холецистита:
Была ли накануне погрешность в диете?
Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?
Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).
Для панкреатита:
Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
Сколько алкоголя в день Вы пьёте?
Были ли раньше приступы панкреатита?
Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?
При ЖКК:
Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?
Было ли употребление алкоголя накануне?
Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!
Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?
Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?
Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
Терял ли больной сознание?
При прободении язвы:
Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
Выполняли тяжёлую физическую работу?
При кишечной непроходимости:
Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
Отходят ли газы?
Когда последний раз был стул?
Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
Наблюдаетесь ли у онколога?
2.2 Осмотр и физикальное обследование
При осмотре и объективном исследовании необходимо оценивать следующие показатели:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.
Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
Поза эмбриона (при панкреатите);
Правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
Больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).
Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).
Осмотр живота:
Послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);
Плоский живот (перфорация);
Вздутый живот (кишечная непроходимость);
Локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
Варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
Асцит (цирроз печени и др.).
Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
Ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
Нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
Усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
Шум плеска (механическая непроходимость);
Сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
Перкуссия живота:
Усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);
Тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);
Тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
Увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
Уменьшение размеров печени (при асците).
Пальпация живота.
Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
Локальное (при местном перитоните);
? «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
Выявление объёмного образования в брюшной полости.
Оценка размера селезёнки и почек.
Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний (см. стр.)
Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
Пальцевое ректальное исследование.
Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,
Наличие кала, цвет кала.
Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
Наличие ассоциированных симптомов.
Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.
Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
Рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
Рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);
Каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.
Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.
При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.
1.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе:
Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.
Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% - 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).
Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.
При остром аппендиците:
Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки
Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.
Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
Промывание желудка.
Отказ от госпитализации.
При панкреатите:
Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.
Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).
Часто встречающиеся ошибки
Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.
Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.
Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.
При ЖКК:
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать жизненноважные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). острый живот боль язва
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:
В/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
В/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно аминокапроновая кислота 5% - 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.
При прободении язвы:
Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
Часто встречающиеся ошибки
Назначение наркотических анальгетиков.
Попытка промывания желудка.
При кишечной непроходимости:
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.
Часто встречающиеся ошибки
Назначение любых анальгетиков,
Промывание желудка.
Заключение
В данной работе были освящены важные аспекты касающиеся проблемы «острого живота». Было выявлено, что данный синдром встречается довольно часто, в связи с тем, что заболевания различных органов как брюшной, так и грудной полости могут стать его причиной. Помимо этого, были описаны клинические симптомы данного синдрома, а также симптомы отдельных заболевании являющиеся причиной «острого живота», признаки заболевании, которые имитируют клинику острого абдоминального синдрома, являются предметом дифференциальной диагностики. Также были выявлены: правильный алгоритм оценки острой боли в животе, вопросы которые необходимо задавать пациенту при диагностике ОЖ, объективные данные при физикальном обследовании, наиболее встречающиеся ошибки при оказании помощи, а также лечение на догоспитальном этапе.
Список используемых источников и литературы
1.Багненко, С. Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. [Текст] руководство по скорой медицинской помощи / С. Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А. Л. Вёрткин, М. Ш. Хубутия - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 816 с.
2.Мирошниченко, А. Л. Скорая медицинсая помощь. [Текст] краткое руководство / А.Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 320 с.
Моисеева, В. С. Внутренние болезни. [Текст] учебник / В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с.
Струтынский, А.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта [Текст] / В.В. Фомин, А.В. Струтынский // ФАРМАТЕКА. - 2012. - № 8. - С. 56-60.
Шелехов, К. К. Фельдшер скорой помощи. [Текст] учебное пособие / К. К. Шелехов, Э. В. Смолева, Л. А. Степанова; под ред. Б. В. Кабарухина. - Изд. 7-е - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 477 с.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Острый живот – совокупность признаков, возникающая при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости или при их повреждениях. Итогом таких состояний является воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость, – перитонит. Острый живот требует экстренной помощи хирурга.
Причины
Признаки острого живота могут возникнуть при следующих заболеваниях и состояниях:
- повреждения органов брюшной полости в результате закрытых травм живота или проникающих ранений с повреждением полых органов (желудка, кишечника);
- воспаление аппендикса (), желчного пузыря (), (), яичников и маточных труб (сальпингоофорит) и других органов;
- (образование сквозного дефекта стенки), возникшая вследствие язвенного поражения, опухоли, действия инородных тел или других причин;
- кровотечение, например, при прерывании внематочной беременности и разрыве маточной трубы;
- вследствие его опухоли и других состояний;
- прекращение кровоснабжения, например, тромбоз мезентериальных сосудов с развитием инфаркта кишечника, перекрут кисты яичника.
Симптомы
Основные признаки, помогающие поставить диагноз:
- , иногда очень сильная;
- рвота;
- в некоторых случаях икота;
- отсутствие стула;
- вздутие живота и отсутствие выделения газов;
- изменение кала.
Боль может возникнуть внезапно и сразу быть очень сильной. Иногда ее сравнивают с ударом ножа в живот. В других случаях она возникает постепенно, но в течение нескольких часов значительно усиливается, сопровождаясь ухудшением общего состояния. Боль может усиливаться при попытке больного лечь (такое бывает при прободении полого органа). Она может отсутствовать при кровотечении, но в этом случае появляется примесь крови в рвотных массах или содержимом кишечника.
Остальные симптомы наиболее хорошо выражены при непроходимости кишечника. В других случаях они проявляются слабее или отсутствуют.
Больного или его родственников кратко расспрашивают о наличии болей в животе в прошлом, о заболеваниях, которые у него имеются, о перенесенных операциях.
Обращают внимание на поведение пациента: он может быть возбужден, метаться от сильной боли (при кишечной непроходимости) или лежать неподвижно (при развившемся перитоните). Язык больного сухой, на нем виден серый налет.
Отмечается учащение пульса, лишь в некоторых случаях он замедлен. При внутреннем кровотечении , кожа больного бледнеет, появляется холодный пот. Пальпация (прощупывание) брюшной стенки должно быть поверхностным, ориентировочным. Она вызывает боль по всему животу или в отдельных его участках.
Важны в диагностике острого живота так называемые симптомы раздражения брюшины:
- симптом мышечной защиты: напряжение мышц живота, общее или на отдельных участках, иногда достигающее высокой интенсивности;
- симптом Щеткина-Блюмберга: при резком отдергивании руки от стенки живота отмечается внезапное усиление боли.
Особенно ярко эти признаки выражены при прободении (перфорации) или повреждении, а также при остром воспалении органов брюшной полости.
Перкуссия (простукивание) брюшной стенки может выявить исчезновение печеночной тупости. В норме перкуторный звук в нижних отделах грудной клетки справа тупой и отличается от легочного звука слева. При попадании в брюшную полость воздуха брюшина приподнимается, печеночная тупость исчезает.
Признаком внутрибрюшного кровотечения является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, например, в его боковых отделах при положении больного лежа на спине. Там скапливается кровь, меняющая характер звука при перкуссии.
Обязательно проводится ректальное исследование для обнаружения раздутых петель кишечника, опухолей, крови или следов черного кала на перчатке. Особенно информативно такое обследование у детей. У женщин необходимо влагалищное исследование.
Вывод о наличии синдрома «острый живот» обычно делают при сочетании острых болей и хотя бы одного из следующих признаков:
- симптомы раздражения брюшины;
- вздутие живота;
- уплотнение в брюшной полости.
Если врач или другой медицинский работник обнаружил эти признаки, он обязан заподозрить диагноз острого живота и немедленно госпитализировать пациента в хирургическое отделение больницы. При появлении болей в животе до осмотра врача нельзя принимать обезболивающие препараты, спазмолитические средства, снотворные и другие медикаменты. Они могут на время сгладить выраженность симптомов. Это приведет к замедлению диагностики и потере драгоценного времени, в течение которого необходимо прооперировать пациента. Очень опасен прием слабительных средств, нередко приводящий к выходу в брюшную полость каловых масс.
В стационаре больному назначают специальные исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое, которые помогают уточнить пострадавший орган. Если в больнице имеется соответствующее оборудование, показана лапароскопия: осмотр брюшной полости через небольшой разрез в стенке живота. Нередко после осмотра сразу проводится и лечение с помощью лапароскопических инструментов.
При неясном диагнозе применяют диагностическую лапаротомию: операцию, в ходе которой производят разрез брюшной стенки и осматривают органы брюшной полости, устраняя причину острого живота.
Острый живот лечится хирургическим путем, чаще всего по экстренным показаниям.
Псевдоабдоминальный синдром
Иногда симптомы, напоминающие острый живот, возникают при других заболеваниях. Развивается так называемый псевдоабдоминальный синдром, который может вызвать ошибки в диагностике.
Причины ложного острого живота:
- болезни органов брюшной полости (обострение язвенной болезни, энтероколит, гепатит и другие);
- плеврит, пневмония;
- патология мочевыделительной системы (паранефрит, острая задержка мочи, почечная колика);
- изменения нервной системы (опухоль мозга, радикулит, межреберная невралгия);
- другие патологические состояния ( , эндометриоз).
Для исключения всех этих заболеваний важно тщательно собрать анамнез и осмотреть больного. Часто при ложном остром животе болезненность и напряжение мышц живота выражены менее сильно. При наблюдении их интенсивность может меняться. Для уточнения диагноза пациента госпитализируют в хирургическое отделение, где проводят дополнительную диагностику. При болях в животе обязательно должна быть зарегистрирована электрокардиограмма и проведена рентгенография легких.
Лечение псевдоабдоминального синдрома проводится консервативно. Оно направлено на заболевание, вызвавшее эти признаки.
Прогноз
Исход болезни зависит от следующих факторов:
- характер заболевания;
- его тяжесть;
- время от начала болезни до госпитализации;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний.
От самого больного и его родственников зависит только время обращения за помощью: чем раньше будет вызвана «Скорая помощь», тем больше шансов на выздоровление. Кроме того, следует помнить: до приезда врача нельзя есть, пить, принимать лекарства, особенно слабительные и обезболивающие.
К какому врачу обратиться
Если у человека внезапно возникла острая боль в животе, сопровождающаяся напряжением мышц брюшной стенки, тошнотой, рвотой, черным калом или его отсутствием – необходимо вызвать «Скорую помощь».
Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.
Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.
Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.
Симптомы острого живота
- Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
- Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
- Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
- Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.
В чем опасность
К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.
Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.
Что нужно делать…
Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.
Доврачебная помощь при остром животе:
- Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
- На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
- При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.
Чего нельзя делать
- есть и пить;
- греть живот;
- принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
- делать клизму или промывать желудок.
Nota Bene!
Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.
Создано по материалам:
- Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
- Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
- Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.
Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.
Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.
Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).
Пальпаторное исследование живота
| Специфический симптом | Техника выполнения | Заболевание |
| Щёткина- Блюмберга | Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается | Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит |
| Воскресенского («рубашки») | Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы |
| Ситковского | В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Бартомье- Михельсона | В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Образцова | Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит |
| Ортнера | Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге | Острый холецистит |
| Георгиевского- Мюсси (френикус) | Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Острый холецистит |
| Мерфи | При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность | Острый холецистит |
| Де Кервина | В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука | Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум |
| Валя | При осмотре определяется ассиметрия живота | ОКН |
| Обуховской больницы | Осмотр заднего прохода («зияющий анус») | ОКН |
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.
При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :
ü давать еду и питье;
ü промывать желудок;
ü ставить клизмы;
ü применять грелки;
ü давать обезболивающие.
Необходима только срочная госпитализация на носилках.
Лечение «острого живота» - только хирургическое!
1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).
2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период.
3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.
4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.
5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию.
7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.
1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).
3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.
4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.
5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).
В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.
Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)
Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.
Перитонит различают:
ü по этиологии - асептический и инфекционный;
ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;
ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;
ü по площади – местный и разлитой.
Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.
По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
Стадии развития перитонита
| Симптомы | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
| Время с момента заболевания | 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации | 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации | 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации |
| Состояние больного | Средней тяжести | Тяжелое | Крайне тяжёлое |
| Боль в животе | Локальная и умеренная | Разлитая и сильная | Разлитая и резкая |
| Температура тела | 38-38,5º С | 38-38,5º С | 38-38,5º С |
| Пульс | Тахикардия, соответствует t тела | Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела | Около 140 уд/мин. |
| Положение больного | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) |
| Сознание | Ясное | Ясное | Спутанное |
| Выражение лица | Страдальческое из-за боли | Беспокойство и страх | Маска Гиппократа |
| Язык | Влажный, с коричневым налётом | Сухой, коричневатый | Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям |
| Икота | Появляется к концу стадии | Упорная | Упорная |
| Рвота | Отсутствует | Однократная или повторная | Частая, с резким запахом |
| Симптомы ОКН | Стула и газов нет | Стула и газов нет | Стула и газов нет |
| Передняя брюшная стенка при пальпации | Напряжена | Напряжена | Напряжена |
| Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга | Положительные | Положительные | Положительные |
| Живот при осмотре | Умеренно вздут | Умеренно вздут, не участвует в дыхании | |
| АД | Нормальное | Нормальное | Пониженное |
| Анализ крови | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией |
| Анализ мочи | Нормальный | Может быть белок | Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии |
Исход заболевания зависит.
