Дискоординированная родовая деятельность лечение. дискоординация родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

• · слабость родовой деятельности;
• · клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
• · анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

• · Возрастная первородящая.
• · Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
• · рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
• · Анатомически узкий таз.
• · Истинное перенашивание беременности.
• · Рубец на матке.
• · Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
• · Тазовое предлежание.
• · Крупный плод
• · Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
• Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
• · Критический безводный промежуток (10-12 часов).
• · Аномалии вставления головки плода.
• · Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

• · Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
• · При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
• · Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
• · Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

• · Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
• · Токолиз (З-адреномиметиками.
• · Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

• · Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
• · Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
• · Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
• · При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

• · Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
• · Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
• · Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
• · При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
• · Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
• · Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
• · При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
• · Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
• · Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

• · своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
• · состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
• · состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
• · состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени;
• · диагноз установлен своевременно фазы родов;
• · роженица не утомлена;
• · плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

• 1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
• 2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
• 3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
• 4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
• 5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

• 1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
• 2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

• · ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
• · плодный пузырь цел;
• · роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

• 1. Амниотомия, спазмолитики.
• 2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
• 3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
• 4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
• 5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

• 1. После излития вод ввести спазмолитики.
• 2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
• 3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

• · дискоординация средней или тяжелой степени;
• · диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
• · признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

• 1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
• 2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
• 3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
• 4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
• 5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.

Одно из осложнений, которое может развиться в течение родов – дискоординированная родовая деятельность. Чаще всего оно встречается у женщин моложе 18 лет или в возрасте более 35 лет, в результате сильного стресса перед родами, при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, а также заболеваниях матки.

Многочисленные факторы риска отражают разнообразие причин дискоординированной родовой деятельности. Однако главную роль среди них играет неготовность организма к родам, в том числе и психофизиологическая. Частота подобного осложнения составляет в среднем 2%.

Причины развития

В норме во время 2-го периода во время схваток матка сокращается сверху вниз, причем сильнее всего возбуждается ее верхний отдел (дно), в котором формируется источник сократимости; затем кольцо сокращенных мышц перемещается ниже, и формируется так называемый тройной градиент давления. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением этого градиента, то есть неправильным распределением внутриматочного давления.

Синонимом данного осложнения является маточная гипертоническая дисфункция.

Причины патологического состояния:

• незрелость маточной шейки в начале родов;
• рубцовое перерождение шейки после перенесенной диатермокоагуляции или других хирургических вмешательств;
• повышенная плотность шейки, например, вследствие ее рубцовых изменений;
• нервное возбуждение женщины, что способствует нарушению образования источника сократимости матки;
• переутомление;
• нарушенная иннервация внутренних половых органов, например, при полинейропатии в результате тяжелого диабета;
• недостаточное формирование половых органов (инфантилизм), а также опухоли (например, крупная миома) и пороки развития ( , гипоплазия органа и т. д.);
• перерастяжение матки: многоплодие, многоводие, поперечное расположение плода, переношенность;
• гестоз беременных;
• передозировка окситоцина.

Иногда дискоординированная родовая деятельность возникает вследствие нарушений развития плода при его внутриутробном инфицировании, пороках развития, .

Патогенез и виды заболевания

Мышечные волокна миометрия в среднем и верхнем отделе матки расположены косо и продольно, а иннервируются они преимущественно симпатическими нервами. В нижнем сегменте мышечные ткани лежат циркулярно, и у них преобладает парасимпатическая иннервация.

Симпатические и парасимпатические волокна возбуждаются попеременно, что приводит к постепенному раскрытию маточной шейки в .

Начинается волна мышечного сокращения в одном, чаще правом маточном углу и распространяется вниз. При этом его сила постепенно уменьшается. Дискоординация родовой деятельности проявляется при исходно повышенном тонусе матки, а также при преобладании парасимпатической иннервации над симпатическими нервными влияниями.

При аномальной сократительной маточной деятельности наблюдается один из следующих процессов:

• повышение напряжения мышц нижнего маточного сегмента, когда волна схватки распространяется снизу-вверх;
• тетания – судорожные неэффективные схватки;
• неправильное расположение контракционного кольца (участка сокращенных маточных мышц, образующих своеобразную волну, «выжимающую» плод во время ).

Во всех перечисленных ситуациях скоординированная маточная деятельность нарушается: либо источник сократимости (водитель ритма) перемещается из верхнего угла матки в ее нижнюю часть, либо образуется сразу несколько таких очагов импульсации, которые приводят к хаотичному и неэффективному сокращению миометрия.

Классификация МКБ-10 присваивает дискоординированной родовой деятельности код О 62.4 – гипертонические, затянувшиеся, нескоординированные маточные сокращения. Российские акушеры нередко используют и дополнительную классификацию, по которой выделяют тоническую, спастическую и тетаническую стадии патологии. Также выделяется первичная дискоординация и вторичная, возникшая на фоне изначально нормальной сократимости матки во время родов.

Симптомы и осложнения

При первичной дискоординированной родовой деятельности нередко отмечается патологический прелиминарный (предродовый) период. Характерно отсутствие готовности организма к родам, незрелая шейка, перенашивание и раннее вскрытие околоплодного пузыря.

Если не устранить проявления первичной дискоординации или допустить ошибки в ведении 1-го родового периода, может возникнуть вторичная форма патологии. Она встречается при узком тазе, шеечной миоме.

Независимо от вида патологии при дискоординации отмечаются такие клинические проявления:

• недостаточное раскрытие маточной шейки к началу 1-го родового периода;
• гипертонус матки вне схваток, что может вызвать непрерывное судорожное сокращение ее мышц – тетанию;
• схватки во очень частые, болезненные и сильные;
• отмечается выраженная болезненность не только в нижней части живота, но и в поясничной области;
• несмотря на схватки, шейка матки не раскрывается;
• шейка отекает;
• длительное стояние предлежащей части (головки или ягодиц) без входа ее в полость малого таза;
• несвоевременное вскрытие наружной плодной оболочки.

Отличительные черты схваток при развитии дискоординированной родовой деятельности:

• практически с самого начала становятся болезненными;
• длительность уже первых схваток достигает минуты, а время между ними изначально меньше нормы;
• они могут меняться по силе, интенсивности и болезненности;
• нет постепенного нарастания родового процесса;
• болезненность живота в промежутках между схватками проходит не полностью.

Возможные осложнения:

• слабость сократимости миометрия;
• нарушение кровотока в плаценте с развитием гипоксии плода и поражением его нервной системы;
• разрыв матки;
• значительное кровотечение в послеродовом периоде, вызванное нарушением сократимости миометрия;
• или задержка частей последа.

Стадии

• Тоническая

Парасимпатическая нервная система перевозбуждается, в результате происходит одновременный спазм как циркулярных мышц шейки, так и продольных мышц тела матки. В результате происходит не только замедление раскрытия шейки, но и повышение базального тонуса (напряжения) миометрия. Сокращения матки болезненны, и во время их края шейки напрягаются.

• Спастическая

Возникает при отсутствии правильного лечения в 1-ой стадии либо в результате неправильного использования средств, усиливающих сократимость матки (окситоцина). Тонус круговых и продольных мышц продолжает нарастать. Особенно это касается шеечного сегмента. Схватки становятся спазматическими и очень болезненными, причем начинаются они из нижнего сегмента. Состояние пациентки ухудшается, она возбуждена и беспокойна. Нарушается маточно-плацентарный кровоток, возникают признаки .

• Тетаническая

Характеризуется непроизвольными быстрыми хаотичными сокращениями миометрия одновременно во всех отделах, уплотнением и сужением шейки. В дальнейшем сокращения матки прекращаются, и ее мышцы приобретают состояние постоянно высокого тонуса, напряжения. Это сопровождается развитием постоянных тупых болей в животе. Гипоксия плода нарастает и возможна его внутриутробная гибель.

Лечебная тактика

При дискоординированной родовой деятельности необходим обязательный мониторинг сердцебиения плода во время родов и оценка состояния миометрия с помощью . При усилении признаков гипоксии клинический протокол требует провести кесарево сечение. Почти во всех остальных случаях роды можно вести консервативно. Исключения, при которых операция требуется сразу, – это переношенность, возраст пациентки более 35 лет, мертворождение в анамнезе, длительное бесплодие, тяжелые соматические заболевания, миома, тазовое предлежание, крупный плод.

Тактика в 1-ом периоде родов:

• регионарная анестезия, чаще всего ;
• при тетании возможно использование бета-адреномиметиков, ингаляционной анестезии;
• при невозможности использовать регионарную анестезию назначают регулярное введение спазмолитических препаратов (баралгин), седативных и обезболивающих средств (промедол).

Эпидуральная анестезия приводит к прекращению болей, в результате чего пациентка успокаивается. В результате уменьшается выделение «медиаторов стресса» – катехоламинов, что ускоряет течение родов. Также обезболивание приводит к уменьшению гипоксии плода. Поэтому это первый и самый важный метод, с помощью которого проводится лечение дискоординированной родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия

Также возможно применение физиотерапевтических методов, например, электроанальгезии.

Когда шейка достигает зрелости, для стимуляции эффективной родовой деятельности показана амниотомия – искусственное вскрытие наружной оболочки плода.

Если все эти меры не приносят эффекта, показано кесарево сечение. Назначение средств для усиления сократимости матки и стимуляции родов (окситоцина) запрещено.

Второй период родов сопровождается появлением схваток. Для уменьшения их болезненности эпидуральную анестезию продолжают. Для ускорения появления головки производят пудендальное обезболивание (анальгезию промежности), при необходимости выполняют рассечение промежности – .

Также тактика лечения зависит от стадии, то есть тяжести дискоординированной родовой деятельности.

В первой стадии с пациенткой проводится беседа медицинского психолога, ее успокаивают, внушают уверенность в благоприятном исходе родов. Показана электроанальгезия или иглорефлексотерапия, нормализующие процессы возбуждения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Через каждые 3 часа вводят обезболивающие, антигистаминные средства и спазмолитики. После «созревания» шейки выполняют амниотомию, а также осуществляют профилактику гипоксии плода.

В спастической стадии и при значительном утомлении пациентки ей предоставляют сон на 3 -4 часа путем введения ГОМК или других препаратов для анестезии. В дальнейшем внутривенно вводятся обезболивающие и спазмолитические средства, проводится амниотомия.

Если развилась тетаническая стадия, но операцию выполнить невозможно, лечение дополняют медикаментами токолитического действия, расслабляющими матку, и медикаментозным сном. В крайних случаях применяется экстракция (извлечение плода) с помощью вакуумной аппаратуры или акушерских щипцов. Если плод гибнет, проводится операция по его разрушению и ручное обследование маточной полости с отделением последа.

Профилактика

Для предотвращения такого серьезного осложнения, как дискоординированная родовая деятельность, предлагаются следующие меры профилактики:

1. Своевременные медосмотры девочек и девушек для выявления инфантилизма и иных аномалий развития органов репродуктивной системы.
2. Полноценная психическая и физическая подготовка беременной к родам.
3. Выделение группы высокого риска, к которой относятся пациентки старше 35 лет, женщины с такими состояниями, как инфантилизм, многоплодная беременность, многоводие, диабет и ожирение у матери, неправильное формирование матки.
4. Госпитализация беременных из этой группы в 38 недель.

Во время лечения в стационаре таким пациенткам показаны:

• введение лекарств, улучшающих обмен веществ в организме (витамины);
• мониторинг сердечной деятельности плода;
• определение, соответствуют ли друг другу размеры головки плода и тазового кольца матери;
• медикаментозная профилактика дискоординации родовых сил препаратами простагландинов;
• сеансы иглорефлексотерапии или электроанальгезии.

Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 часа на протяжении родов.

При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II . стадия . Она требует быстрой коррекции.

Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия. Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

Диагностика аномалий родовой деятельности

Для своевременного выявления патологии сократительной деятельности матки необходимо наблюдать за роженицей в динамике, а также применять различные объективные методы исследования.

Есть множество способов регистрации СДМ, большая часть из которых не получила широкого распространения в клинике:

наружная и внутренняя гистерография (токография):

электрогистерография (электротокография),

реогистерография (реотокография),

радиотелеметрия (бесконтактная регистрация внутриматочного давления, или бесконтактная внутренняя токография).

Внутренняя гистерография – позволяет более точно определить силу сокращений матки за счет введения датчиков в полость матки.

Электрогистерография как метод оценки контрактильной способности матки регистрирует биопотенциалы матки.

Реогистерография основана на регистрации изменения сопротивления участков матки между электродами, обусловленного колебаниями кровотока в матке при ее сокращениях.

Сущность радиотелеметрического метода состоит в том, что от миниатюрной радиостанции, введенной в полость матки, передаются радиосигналы на расстояние без проводов, которые улавливаются радиоприемником, преобразуются и регистрируются в виде кривых на специальном регистрирующем устройстве.

Сегодня в обычной клинике широко применяется и является, вполне достаточной – это наружная гистерография . Она позволяет выявить локальную сократительную активность матки в месте наложения датчиков. Этот метод позволяет объективно оценивать сократительную активность матки, определять физиологическое и патологическое течение родов, также эффективность различных мероприятий по коррекции нарушений сократительной функции матки.

Прежде чем вести роды через естественные родовые пути и применять коррегирующую терапию, необходимо сопоставить факторы риска для матери и плода, данные анамнеза, оценить соразмерность головки плода и таза матери, а также состояние плода, для того, чтобы решить вопрос о целесообразности расширения показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Раннюю амниотомию можно проводить только при наличии соответствующих условий (зрелая шейка матки, раскрытие маточного зева не менее 4 см).

Функционально неполноценный плодный пузырь должен быть устранен сразу при его диагностировании (плотные плодные оболочки должны быть разведены).

Амниотомию проводить после применения препаратов спазмолитического действия и средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток.

При несвоевременном излитии околоплодных вод спазмолитики следует вводить как можно раньше – сразу при поступлении роженицы в родильным дом.

Контроль за течением родов при ДСДМ осуществляется с постоянным общеклиническим наблюдением, использованием наружной гистерографии и регистрации КТГ плода.

– аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Аномалия родовых сил диагностируется при оценке состояния роженицы, наружном и внутреннем акушерском исследовании, проведении КТГ. Коррекция дискоординированной родовой деятельности включает инфузиооное введение антагонистов кальция, b-адреномиметиков, спазмоаналгетиков; применение эпидуральной аналгезии; по показания – кесарево сечение.

Общие сведения

При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода . Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.

Причины

Диагностика

Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода. В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.

Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.

Акушерская тактика

Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз . При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.

В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами . При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.

Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых , эндокринных , бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.

Профилактика

Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах.

Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам , обучение приемам мышечного расслабления.

Осложнения

Опасность дискоординированной родовой деятельности обусловлена нарушением физиологического течения родов, что может приводить к осложнениям со стороны плода и матери. Затягивание процесса родов повышает риски внутриутробной гипоксии и асфиксии плода. В связи с дискоординированной родовой деятельностью у матери увеличивается вероятность атонических послеродовых кровотечений . Дискоординированное течение родовой деятельности в частых случаях требует использования оперативного пособия в родах.

Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулату­ры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие рас­слабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шей­ки матки).

Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой дея­тельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспали­тельного процесса или наличия миомы матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезнен­ные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области кре­стца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является пол­ное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоор­динации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются тол­стыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны*-. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.

Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и со­стояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определя­ют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов.

Лечение. При дискоординированной родовой деятельности основные ле­чебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмоли­тиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступа­ет нормализация родовой деятельности.

Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки име­ет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема

транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу.

Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипок­сия плода.

Профилактика. Главная роль в профилактике аномалий родовой деятельности принадлежит женским консультациям. Необходимо выявлять женщин группы риска и своевременно начинать готовить их к родам. Важной профилактической мерой является психопрофилактическая подготовка бере­менных к родам с целью устранения неблагоприятных условнорефлекторных факторов, снятия страха перед родами, развития и укрепления положительных эмоций, а также для дисциплинирования женщины.

С 36 нед. беременности назначают витамины А, С, В 6 , В^ галаскорбин.

В 38 нед. беременная госпитализируется в дородовое отделение, где проводят комплексную подготовку организма к родам.