Причины нарушений менструального цикла в разном возрасте, принципы диагностики и лечения. Кровотечения после коитуса
Лекция № 2, 3
3.02.02 Тема: Нарушение полового цикла. (4 часа).
План:
1.Регуляция полового цикла
2.Классификация нарушений полового цикла
3.Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика следующих нарушений полового цикла:
Аменорея (физиологическая, патологическая, искусственно вызванная);
I и II патологическая аменорея, ложная и истинная;
Гипоменструальный синдром;
Ановуляторные маточные кровотечения;
Гиперменструальный синдром;
4.Климактерический синдром
5.Предменструальный синдром
6.Послеродовый нейроэндокринный синдром
7.Посткастрационный синдром
8.Альгодисменорея.
Расстройства менструальной функции могут являться симптомами различных гинекологических и эндокринных заболеваний, и эти нарушения могут преобладать в клинической картине заболевания.
Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности, нередко являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.
Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:
сильные эмоциональные потрясения и психологические или нервные заболевания (органические или функциональные);
нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;
профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
инфекционные и септические заболевания;
хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени и т.д.;
перенесенные гинекологические операции;
травмы мочеполовых органов;
воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга;
хромосомные нарушения;
врожденное недоразвитие половых органов;
инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.
Классификация нарушений менструальной функции.
В зависимости от клинических проявлений нарушения менструальной функции делятся на три основные группы:
1.Гипоменструальный синдром и аменорея.
2.Гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения овуляторные (двухфазные) и ановуляторные (однофазные).
3.Альгодисменорея.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)- это заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в репродуктивной системе (РС), не сопровождающееся органическими нарушениями, в основе которой лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов, делятся на овуляторные и ановуляторные.
Овуляторные (двухфазные) кровотечения обычно бывают циклическими и проявляются в виде гиперменструального синдрома или меноррагий. При этом менструации могут быть обильными (гиперменорея), длительными (полименорея) и частыми (тахи - или пройоменорея).
Ановуляторные (однофазные) кровотечения , носят ациклический характер и называются метроррагиями.
Маточные кровотечения могут быть следствием органической патологии (доброкачественных и злокачественных опухолей, эндометриоза и др.) и не связаны с менструальным циклом. Такие кровотечения в группу дисфункциональных маточных кровотечений не входят.
Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
Метроррагия – это межменструальное маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.
Менометроррагия – это продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.
Полименорея – это маточное кровотечение, возникающее с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).
Олигоменорея – это редкое маточное кровотечение с интервалом более 42 дней.
Альгодисменорея – болезненные менструации, может быть функционального и органического характера .
Гипоменструальный синдром характеризуется сохранением циклических процессов в репродуктивной системе, но они протекают на низком уровне.
Гипоменструальный синдром проявляется скудными (гипоменорея), короткими (олигоменорея) и редкими (бради – или опсоменорея) менструациями. Иногда менструации бывают всего несколько раз в год (спаниоменорея).
Аменорея – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более в возрасте от 16 до 45 лет.
Первичная аменорея – это отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет.
Критерии первичной аменореи :
отсутствие менструации в возрасте старше 16 лет,
отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше,
отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков,
несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие билогического возраста календарному)
Ложная аменорея – состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз- яичники – матка проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови при этом не происходит.
Причинами ложной аменореи чаще всего является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы. Менструальная кровь скапливается во влагалище с образованием гематокольпоса, в матке – гематометры, в трубах – гематосальпинкса. Менструальная кровь через маточные трубы может попадать в брюшную полость и имитировать клинику «острого живота».
Истинная аменорея – состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, а клинически – отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.
Истинная физиологическая аменорея наблюдается : у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в периоде постменопаузы .
Истинная фармакологическая аменорея : является следствием приема лекарственных препаратов, имеет обратимый характер.
Истинная патологическая аменорея может быть первичной и вторичной.
Истинная патологическая первичная аменорея по этиологическому фактору делится на аменорею вследствие нарушения функции гонад и аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.
Первичная истинная патологическая аменорея вследствие нарушения функции гонад.
Причины возникновения этой формы аменореи:
1.Дисгенизия гонад.
2.Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм).
3.Первичная гипофункция яичников (синдром «резистентных яичников»).
Дисгенезия гонад – редкая патология, обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. В клинической практике выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского – Тернера), стертую, чистую и смешанную.
Для типичной формы, или синдрома Шерешевского-Тернера, характерен кариотип 45ХО, при стертой форме – кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ. Для чистой формы дисгенезии гонад характерен кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера).
Смешная форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом 45ХО/46ХУ. Гонады имеют смешное строение.
Кроме первичной истинной патологической аменореи у больных с дисгенезией гонад в клинической картине отмечаются: низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, мочеточников, сердечно-сосудистой системы.
В диагностике этой патологии решающими являются генетические исследования (определение кариотипа, полового хроматина).
Синдром тестикулярной феминизации (СТФ), синдром Мориса, ложный мужской гермафродитизм. Кариотип больных 46ХY. Частота встречаемости – 1 на 12-15 тысяч новорожденных. Наличие Y- хромосомы определяет развитие тестикул, однако гормональная секреция этих тестикул неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента, превращающего тестостерон в более активный дигидротестостерон. В результате этого не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу.
Различают полную форму СТФ и неполную форму СТФ. При полной форме – фенотип больных женский, с хорошо развитыми молочными железами. Наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яички отсутствуют. Яички у 1/3 таких больных расположены в брюшной полости , у 1/3 – в паховых каналах, при этом у них имеется паховая грыжа, содержимым которой является яичко, у 1/3 – в толще больших половых губ.
При неполной форме СТФ строение наружных половых органов приближается к мужскому типу; отмечается слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция урогенитального синуса. Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют, яички, как правило, расположены в брюшной полости.
В диагностике СТФ важную роль играют : бимануальное, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
Первичная гипофункция яичников (сидром «резистентных яичников», евнухоидизм). Изучена недостаточно в связи с ее редкостью. Хромосомной патологии нет, а в яичниках, кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Поражение фолликулярного аппарата может проходить внутриутробно вследствие различной патологии беременности или в детском возрасте в результате воспалительных или опухолевых процессов, что приводит к гипоплазии яичников. Эту форму яичниковой аменореи называют евнухоидальной. Недоразвитие фолликулярного аппарата объясняется нарушением иннервации яичников и снижением их чувствительности к действию гонадотропинов («нечувствительные», «резистентные» яичники).
Клинике синдрома «резистентных яичников», кроме аменореи или гипоменструального синдрома, отмечаются недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов.
В диагностике важное значение имеет определение в крови гонадотропинов и половых стероидов, УЗИ, лапароскопия с биопсией гонад.
Первичная истинная патологическая аменорея , вызванная экстрагонадными причинами. Это аменореи, обусловленные: врожденным адреногенитальным синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников); гипотиреозом; поражением ЦНС и гипоталамогипофизарной области; деструкцией эндометрия.
Врожденный адреногенитальный синдром (ВАГС) (ложный женский гермафродитизм) развивается вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. Кариотип 46ХХ. При этой форме отмечается вирилизация наружных половых органов (увеличение клитора, слияние больших и малых половых губ и персистенция урогенитального синуса) при правильном развитии матки и яичников. При рождении ребенка с ВАГС нередко девочку принимают за мальчика. В пубертатном периоде имеет место первичная аменорея.
В диагностике решающим является УЗИ и компьютерная томография надпочечников, проба с глюкокортикоидами.
2. Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм.
Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.
Диагноз устанавливается на основании определения в крови содержания ТТГ , тироксина, трийодтиронина, изучения основного обмена, гиперхолестеринемии.
3. Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического характера (травма, токсические, инфекционные поражения, опухоли) или нервно-психического характера. Аменорея нередко наступает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Такие пациенты являются контингентом психиатрических больниц.
К церебральным формам первичной истинной патологической аменореи относят нервную анорексию (отказ от еды как невротическая реакция на пубертатные изменения в организме), психогенную аменорею (возникает вследствие конфликтов и эмоциональных перегрузок). Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, следует отметить: хронические менингоэнцефалиты, арахноидиты, травмы или опухоли гипоталамуса, которые могут проявляться в виде адипозогенитальной дистрофии (синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха), наследственной диэнцефально-ретинальной дегенерации (синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля). Для этих заболеваний характерны: ожирение, дефекты развития скелета. При синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля у больных отмечается умственная отсталость (олигофрения).
Первичная аменорея вследствие повреждения гипофиза сопровождает такие заболевания, как: гипофизарный нанизм (пангипопитуитаризм), гипофизарная кахексия (болезнь Симмонса).
4. Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов (деструкции эндометрия при туберкулезе), или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.
Вторичная истинная патологическая аменорея . Как указывалось раннее, в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на: гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную формы аменореи.
Гипоталамическая вторичная истинная аменорея . Как и первичная, может развиваться в результате органического функционального поражения ЦНС. К ней относятся:
Психогенная аменорея;
- «ложная беременность» (наблюдается у женщин с выраженным неврозом на почве желания иметь ребенка);
Аменорея при нервно-психических заболеваниях;
Аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта – аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля – аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода). В обоих случаях имеет место снижение выработки гипоталамусом пролактостатина, который ингибирует выделение гипофизом пролактина.
Для поставки диагноза учитывают симптом галактореи, исследуют содержание пролактина в крови, гонадотропных гормонов и половых стероидов. Для исключения опухоли гипофиза производят рентгенологические исследования.
Гипофизарная вторичная истинная аменорея. В эту группу аменореи входят аменореи вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений.
Вторичная истинная аменорея является одним из клинических признаков при следующих заболеваниях.
Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм). Заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок.
При гормональных исследованиях обнаруживают резкое снижение гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также эстрогенов, кортизола, гормонов щитовидной железы.
Синдром Симмондса . Развивается вследствие инфекционного поражения аденогипофиза или его травмы, нарушения кровообращения или опухоли гипофиза.
Болезнь Иценко-Кушинга . Развивается вследствие базофильной аденомы гипофиза.
Акромегалия и гигантизм . Заболевание обусловлено ацидофильной аденомой гипофиза с повышенным синтезом соматотропного гормона и подавлением гонадотропинов.
Яичниковая вторичная истинная аменорея.
Выделяют следующие ее формы:
1.Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»).
2.Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники - синдром Штейна - Левенталя).
3.Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников.
4.Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).
Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром «преждевременного истощения яичников», «преждевременный климакс»). Характерно прекращение менструаций у женщин моложе 35-37 лет.
Для диагностики синдрома «истощения яичников» проводится проба с эстрогенами и гестагенами, с гонадотропинами. У женщин с «преждевременными климаксом» резервные возможности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены.
Синдром Штейна-Левенталя . Заболевание характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие неполноценности энзимных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андрогенов.
В диагностике , кроме характерных клинических проявлений, важную роль играет УЗИ и лапароскопия с биопсией яичников.
Аменорея , связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников. При развитии этих опухолей (андробластома) в большом количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.
Диагностика основывается на характерных клинических признаках и обнаружении при гинекологическом осмотре одностороннего опухолевидного образования плотной консистенции. Важную роль в диагностике играет ультразвуковое исследование и лапароскопия с биопсией.
Маточная форма вторичной истинной патологической аменореи .
Причины: туберкулезный эндометрит; повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя; повреждение эндометрия вследствие его химического, термического ожога или криодеструкции; синдром Ашермана (внутриматочные синехии); удаление матки. Клиническая картина при аменорее определяется характером основного заболевания.
Диагностика . Наиболее сложным в диагностике является определение уровня поражения нейроэндокринной регуляции, а также выяснение характера поражения, функциональное или органическое. От правильной диагностики зависит эффективность лечения.
Для диагностики этиопатогенеза аменореи необходимо применение кроме общепринятых методов обследования (сбор анамнеза, осмотр больной, гинекологическое обследование), современных морфологических, биохимических, рентгенологических, генетических, эндокринологических и других методов исследования.
Дисфункциональное маточное кровотечение . Среди гинекологических заболеваний наблюдается у 14-18% больных. ДМК – полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.
Возникновению ДМК способствуют : неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.
В зависимости от возраста ДМК подразделяются на :
1.Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
2.ДМК репродуктивного возраста.
3.ДМК пременопаузального (климактерического) периода.
ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции в менструальном цикле подразделяются на:
Ановуляторное – нет овуляции;
Овуляторное – есть овуляция.
ЮМК возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном периоде.
ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов.
ДМК пременопаузального периода обусловлено инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).
По частоте встречаемости ановуляторные ДМК составляют 80%, а овуляторные – 20% всех ДМК.
Ановуляторные ДМК возникают после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес. и могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и сопровождаются анемией.
Этиология и патогенез
Основная причина развития ППО – несостоятельность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки половых органов.
Пролапс ПО в настоящее время рассматривают как грыжу тазового дна.
Развитие ППО у женщин – следствие комплекса нарушений, среди которых неоднократные роды – важный, но не единственный фактор риска.
Чем выше паритет, тем больше вероятность развития ППО в дальнейшем, даже при отсутствии травм промежности в анамнезе.
Поскольку в процессе родов нарушение мягких тканей родовых путей, приводящее к пролапсу, часто бывает незначительным, а тонус промежности существенно уменьшается после родоразрешения и никогда не восстанавливается до исходного уровня, причиной пролапса считают нарушение иннервации тазового дна.
Предрасполагающие факторы ППО:
Хроническое повышение внутрибрюшного давления;
Нарушение кровообращения в органах малого таза;
Гипоэстрогения: тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются;
Генетическая предрасположенность.
Возможно, большую роль в патогенезе пролапса играет не столько механическое перерастяжение связочного аппарата, сколько биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности.
Диагностика
Основные признаки ППО:
Зияние половой щели в покое или при напряжении;
Обнаружение самой пациенткой образования, выбухающего из половой щели;
Ощущение инородного тела;
Неудобство при ходьбе;
Тянущие боли внизу живота.
Опущение и выпадение матки и влагалища представляет собой прогрессирующий патологический процесс, завершающийся иногда их выпадением.
Опущение матки – расположение ее ниже нормального уровня: наружный зев цервикального канала находится ниже уровня третьей тазовой плоскости, но из половой щели не показывается даже при потуживании.
Неполное выпадение матки – это более значительное ее опущение, но из половой щели при потуживании выходит только влагалищная часть шейки матки.
Соотношение между шейкой и телом матки может быть обычным, но иногда матка остается в своем физиологическом положении, а шейка за счет опущения стенок влагалища удлиняется.
Удлинение шейки матки называется – элонгация.
При полном выпадении матки шейка и тело матки располагаются ниже уровня половой щели и сопровождаются выворотом стенок влагалища.
Опущение стенок влагалища – это более низкое их расположение по сравнению с нормой, но выпячивание их за пределы половой щели не происходит.
Выпадение стенок влагалища характеризуется их выходом за пределы половой щели.
Выпадение влагалища может быть полным и частичным.
Полное, а иногда и частичное выпадение передней стенки влагалища сопровождается опущением и выпадением мочевого пузыря – цистоцеле (грыжа мочевого пузыря).
Вместе с задней стенкой может опускаться или выпадать прямая кишка – ректоцеле.
При ППО постоянное иссушение и травмирование стенок приводит к образованию трещин, ссадин, язв, а также возникновению кровянистых выделений из половых путей.
Язвы, расположенные на выпавшей шейке матки называются декубитальными.
Перегибы матки кпереди и кзади
Гиперантефлексио – выраженный перегиб матки кпереди, характеризуется тем, что угол между шейкой и маткой формируется острый.
Причины: инфантилизм и гипоплазия матки.
Инфантилизму и гипоплазии матки могут сопутствовать:
Слабость связочного аппарата
Узкое и короткое влагалище
Уплощение сводов
Гипофункция яичников
Гипоплазия НПО
Клинические проявления: гипоменструальный синдром, бесплодие, альгодисменорея.
Ретрофлексио матки – перегиб кзади.
Причины :
Неполноценность связочного аппарата
Воспалительные заболевания матки,
Эндометриоз
Гипоплазия матки
Возрастная гипотрофия и атрофия половых органов
Многократные роды
Ослабление мышц брюшного пресса
Опухоли
Клинические проявления : дизурические расстройства, запоры, бесплодие, самопроизвольные аборты.
Начало правильному пониманию менструальной функции как совокупности периодически повторяющихся (циклических) функциональных изменений, протекающих в организме женщины, было положено Д. О. Оттом. Он первый сформулировал «закон периодичности волнообразных колебаний напряженности жизненных процессов в организме женщин».
Как известно, периодическое появление менструаций тесно связано с теми циклическими процессами, которые совершаются в яичнике и сводятся в конечном итоге к созреванию примордиальных фолликулов и переходу их в граафовы фолликулы, к лопанью граафова фолликула и последующему развитию желтого тела. Своевременность и периодичность происходящих в яичнике процессов обусловливают нормальный менструальный цикл как в смысле времени наступления менструации, так и в смысле ее продолжительности и количества теряемой крови.
Принимая во внимание, что вышеописанные процессы сопровождаются выделением в кровь эстрогенных гормонов и гормона желтого тела, в вопросах регуляции менструальных циклов основное значение придавалось гормональной регуляции.
В последнее время доказано, что в регуляции овариального и связанного с ним менструального цикла большая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарным механизмам, а также факторам внешней среды, оказывающим влияние на эти механизмы опосредованно через кору головного мозга.
Известно, что условия внешней среды, например климатические условия, общие условия жизни и питания, оказывают большое влияние на сроки полового созревания женского организма и функцию желез внутренней секреции (в частности, яичников). Хорошо также известно, что функция эндокринных желез, яичника и в особенности гипофиза тесно связана с состоянием нервной системы и высшим ее отделом - корой больших полушарий. Достаточно, например, вспомнить о так называемой «аменорее военного Бремени», возникшей у женщин на почве психогенной травмы. Только что сказанное заставило изменить взгляд на эндокринные железы как на такую замкнутую систему, которая недоступна для внешних влияний, и считать их связанными с функцией организма как органического целого.
Поэтому и расстройства менструаций должны нами расцениваться как результат заболевания целостного организма.
Этиологические факторы расстройства менструального цикла могут быть весьма различны. Часто они вызываются различными гинекологическими заболеваниями, однако нужно иметь в виду, что нередко расстройства менструального цикла бывают связаны с заболеваниями, непосредственно не относящимися к половым органам. Нарушения менструальной функции могут возникнуть на почве острых и хронических инфекций, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний крови, на почве заболеваний эндокринных желез, на почве заболеваний нервной системы. Наконец, могут быть вызваны некоторыми общими условиями жизни (война, связанные с ней переживания и нарушения питания).
Как известно, менструации у здоровых женщин появляются каждые 3-4 недели, продолжаются 3-5 дней, не вызывая нарушений общего состояния организма. Такой тип менструаций называют нормальной менструацией. При расстройствах менструального цикла могут наблюдаться следующие отклонения:
1) слишком малое количество крови при менструации - скудная (гипоменорея); если при этом увеличиваются и интервалы между менструациями, то говорят об олигоменорее;
2) отсутствие менструаций - аменорея;
3) уменьшение промежутков между менструациями, частые менструации - полименорея;
4) чрезмерно сильная менструация с сохранением обычного интервала между месячными или длящаяся больше обычного числа дней - меноррагия;
5) болезненная менструация - .
Иногда в периоде полового созревания приходится наблюдать очень обильные кровотечения у девушек, что может привести к развитию резкой анемии. Причиной этих так называемых ювенильных кровотечений являются функциональные расстройства желез внутренней секреции на почве таких заболеваний, как гипертиреоз, заболевания с нарушением обмена веществ (ожирение и др.).
К расстройствам менструации относят также случаи слишком раннего наступления месячных (menstruatio praecox), что обусловливается преждевременным половым созреванием. Так, например, описаны случаи наступления месячных у девочек 9-10 лет и даже ранее; в таких случаях наблюдается и раннее появление вторичных половых признаков (появление волосистости на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение размеров таза, развитие наружных половых органов и молочных желез).
Этиология преждевременного полового созревания не всегда ясна. Описано немало случаев, когда подобная аномалия наблюдалась у девочек, страдающих опухолями яичников (чаще всего тератомами), а также опухолями гипофиза, надпочечников и т. д. То, что именно эти опухоли являлись причиной преждевременных менструаций, доказывается тем, что в ряде случаев удаление их вело к прекращению менструаций, к уменьшению молочных желез и даже к исчезновению волосистости на лобке.
В противоположность слишком раннему наступлению менструаций наблюдаются случаи, когда менструация появляется слишком поздно (на 20-21-м году), так называемая запоздавшая менструация (menstruatio tarda).
Такое запаздывание менструации свидетельствует о позднем половом созревании, о позднем начале функционирования яичников.
Нередко в таких случаях наблюдаются признаки выраженного инфантилизма.
Для женщины регулярность менструаций имеет огромное значение. Любые отклонения, задержки, раннее наступление месячных всегда вызывают тревогу.
В норме длится от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней); продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней; величина кровопотери в менструальные дни 40-60 мл (в среднем 50 мл).
Очень часто те или иные нарушениях менструальной функции женщины связывают с патологией матки или придатков. Однако, это далеко не так. Расстройства менструальной функции нужно рассматривать как результат заболевания всего организма .
Они возникают при повреждении одного или нескольких звеньев репродуктивной системы. Нормальный менструальный цикл является результатом нейрогормональных взаимоотношений между ЦНС, гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой. Нарушения в любом из этих звеньев может привести к нарушению менструальной функции (НМФ).
Причины нарушений менструальной функции могут быть различными:
- наследственные и генетические факторы,
- острые и хронические генитальные заболевания,
- острые и хронические соматические заболевания,
- эндокринные заболевания,
- инфекции,
- интоксикации,
- травмы,
- аномалии развития половых органов,
- нарушения питания (ожирение, кахексия),
- заболевания центральной нервной системы,
- стрессы,
- психические расстройства,
- неблагоприятные факторы внешней среды (радиация, нарушения экологии, профессиональные вредности)
Классификация нарушений менструальной функции
Терминология
- гиперменорея
– обильные менструации, наступающие в срок,
- полименорея
– длительные (более 7 дней) менструации;
- пройоменорея
– укорочение длительности менструального цикла меньше 21 дня;
- метроррагии
– ациклические кровотечения и межменструальные кровотечения;
- гипоменорея
– скудные менструации, наступающие в срок;
- опсоменорея
– редкие менструации с промежутками от 36 дней до 3 мес.;
- аменорея
– отсутствие менструации в течение 6 мес. и более;
- альгодисменорея — болезненные менструации.
Для выяснения причин нарушения менструальной функции используют целую систему диагностических тестов.
(Пока оценок нет)
Установление конкретных причин и механизма развития того или иного нарушения менструального цикла (дисменореи) в каждом отдельном случае представляет собою нелегкую задачу. Это объясняется тем, что этиология и патогенез дисменорей отличаются большой сложностью, так как в осуществлении менструального цикла участвует ряд высших центров и периферических желез. Внешним, наиболее заметным проявлением дисменорей является изменение ритма и количества маточного кровоотделения, а причина этого может зависеть от нарушений, возникающих в любом звене сложной нейрогормональной цепи. Кроме того, патологический очаг сам по себе может прекратить свое действие и перестать, служить непосредственной причиной дисменореи, а как непосредственная причина будет выступать нарушение функции того органа, который отреагировал на бывший первоначальный патологический очаг. Сложность обусловливается еще и тем обстоятельством, что в возникновении и развитии расстройств менструального цикла всегда участвует несколько систем и органов, находящихся в определенной функциональной взаимозависимости.
Множество причин, ведущих к расстройству менструальной функции, можно разделить на группы, обусловленные: а) вегетативно-дисфункциональными; б) эндокринно-дисфункциональными и в) общесоматическими причинами.
Сложность патогенеза привела к тому, что к настоящему времени общепринятой классификации, использование которой давало бы в руки практического врача способы облегченного поиска причины нарушения цикла, его диагностики и выбора способа лечения, нет.
Существующие классификации в какой-то мере дополняют друг друга, опираясь при этом либо на внешние проявления нарушений цикла, либо на нарушения, которые происходят в одном из эффекторных органов (яичник), либо на теоретические представления, позволяющие по диагностике внешних нарушений создать картину патогенетической цепи.
В этом плане нам представляется целесообразным рассмотреть несколько предложений.
Нижеприводимая классификация К. Н. Жмакина (1966) является патогенетической и построена на принципе определения уровня поражения в сложной нейрогуморальной цепи (таблица 3).
| Уровень нарушения нейрогуморальной регуляции | Характер нарушений | Болезненная форма, функционально-морфологические изменения | Нарушения менструального цикла |
| Корково-гипоталамический | Функциональное нарушение, органическое (опухоль, нейроинфекция) | Аменорея военного времени, Психогенная аменорея. Адипозо-генитальная дистрофия. Синдром Киари-Фроммеля. Нервная анорексия. Ложная | Аменорея |
| Гипофизарно-гипоталамический | Функциональное нарушение, органическое (опухоль) | Синдром Иценко-Кушинга | Гипо-, олиго-, опсо-аменорея |
| Гипофизарный | Пангипопитуитаризм | Синдром Симмондса-Шихана | Гипо-, олиго-, опсоаменорея |
| Частичный гипопитуитаризм (гипогонадотропизм) и одновременно гиперпродукция соматотропного гормона | Гигантизм Акромегалия |
То же | |
| Частичный гипопитуитаризм (гипогонадизм) | Гипофизарный инфантилизм | » | |
| Яичники | Гипоэстрогенизм | А. Двухфазный цикл: Нарушение фолликулярной фазы | Гипо-, олиго-, опсо-аменорея |
| Гиполютеинизм | Недостаточность желтого тела, преждевременное созревание желтого тела с кратковременным существованием его | Полименорея, пройоменорея | |
| Гиперлютеинизм | Персистирующее желтое тело | Гипер-, полименорея (после кратковременной задержки) | |
| Гипоэстрогенизм | Б. Однофазный цикл : Преждевременная атрезия фолликулов | Гипо-, олиго-, аменорея с последующей метроррагией | |
| Гиперэстрогенизм | Персистирующий фолликул, мелкокистозная дегенерация яичника | Метроррагия после задержки менструаций | |
| Гиперандрогения | Поликистозные яичники | Гипо-, олиго-, опсо-аменорея, метроррагия | |
| Гиперэстрогенизм | В. Гормонопродуцирующие опухоли : Гранулезоклеточная опухоль. Текома | Гипер-, полименорея, метроррагия | |
| Гиперандрогения | Арренобластома. Опухоль из лейдиговских клеток. Липоидоклеточные опухоли | Олиго-аменорея | |
| Гипоэстрогенизм | Г. Первичный дефект развития яичниковой ткани : Дисгенезия гонад, синдром Шерешевского - Тернера и др. Гонадальная аплазия | Аменорея | |
| Матка | Туберкулез эндометрия | Метроррагия, аменорея | |
| Атрезия цервикального канала | Аменорея | ||
| Нейрогенная дистрофия - нарушение интероцепции матки | Аменорея, олигоменорея | ||
| Щитовидная железа | Гипотиреоз | Микседема, кретинизм | Гипо-, олиго-аменорея, метроррагия |
| Гипертиреоз | Тиреотоксикоз | Пройоменорея, гиперполименорея, реже аменорея | |
| Надпочечники | Гипокортицизм | Болезнь Адиссона. | Гипо-, олиго-аменорея |
| Гиперкортицизм | Адреногенитальный синдром (гиперплазия, опухоль коры надпочечников) |
Приведенная классификация имеет много положительных сторон, основной из которых является отнесение той или иной патологии к определенному уровню поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной цепи, что способствует выбору патогенетической терапии.
В то же время в представленной классификации имеются некоторые недочеты. По-видимому, эти недочеты обусловлены тем обстоятельством, что в классификации не нашли четкого разделения заболевания, которые следует отнести к функциональным аномалиям менструального цикла и те нозологически четко очерченные болезни, при которых расстройства менструаций выступают лишь как симптом этой болезни.
Действительно, в классификацию включены такие заболевания, как туберкулез эндометрия, гормонопродуцирующие опухоли яичников и т. д., которые, как известно, сопровождаются нарушениями менструального цикла. Между тем, по нашему мнению, эти состояния не должны вноситься в раздел аномалий менструального цикла, так как расстройства цикла здесь выступают лишь как симптом основного заболевания. По-видимому, то же самое должно относиться и к таким заболеваниям, как синдромы Киари - Фроммеля, Шихана, Штейна - Левенталя, гиперплазия или опухоль коры надпочечника и т. д., где нарушение менструальной функции выступает лишь как один из симптомов наряду с другими.
Круг заболеваний (или состояний), подлежащих включению в классификацию аномалий менструальной функции, должен быть сужен за счет рассмотрения только таких нарушений, которые характеризуются первичными функциональными изменениями в одном из звеньев нейрогуморальной регуляции без четко выраженного анатомического субстрата, т. е. те состояния, где на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения.
Менструация – это неотъемлемый аспект жизни всех женщин и девочек. Менструальный цикл начинается примерно с 10 лет и продолжается в течение 30-40 лет. За это время у 70 % женщин возникают какие-либо нарушения в функционировании этой системы. Но мало кто знает, почему происходят нарушения менструального цикла. Какие присутствуют симптомы патологии, и в чем заключается профилактика и лечение НМЦ?
Менструация: норма и патология
Менструальный цикл состоит из трех фаз:
Такой процесс дает возможность женщине зачать ребенка. Цикл контролируется гипофизом, яичниками, маткой и нервной системой. Длительность цикла составляет от 28 до 35 дней. Возможны отклонения от этого периода на несколько дней и даже неделю. Чаще всего это является нормой.
Нарушение менструального цикла в гинекологии характеризуется:
- задержкой месячных более, чем на 10 дней;
- слишком коротким циклом (менее 21 дня);
- обильными кровотечениями более 7 дней;
- нерегулярностью цикла;
- болезненностью.
Важно при наличии одного из этих симптомов, обращаться за помощью к врачу, чтобы установить причины отклонения и вовремя начать лечение.
Некоторые из заболеваний, вызывающих у женщин нарушение месячного цикла, могут привести к бесплодию или даже развитию раковых опухолей.
Виды НМЦ
Существует такая классификация нарушений менструального цикла:
Особенности НМЦ в юном возрасте
Менструации начинаются у девочек в возрасте 10-14 лет. Постоянный менструальный цикл устанавливается примерно в течение года. У подростков он составляет от 20 до 40 дней. Менструации в это время не обильные и длятся 3-7 дней. Тревогу должны вызывать слишком большие кровотечения во время менструации, сильная боль, отсутствие месячных более полгода. С такими симптомами необходимо обратится к врачу.
Эти нарушения происходят у девочек во время полового созревания, так как репродуктивная система в этот период особо чувствительна к влиянию неблагоприятных факторов. Наиболее распространенные причины НМЦ у подростков это:
- плохое питание;
- стрессы;
- булимия и анорексия;
- инфекционные и простудные заболевания.
Виды НМЦ, встречающиеся у девочек:
- Олигоменорея.
- Метроррагии.
- Меноррагии.
Заболевания, которые являются причиной нарушений месячного цикла у девочек-подростков:
Причины нарушений и методы диагностики
На функционирование системы менструаций могут повлиять такие факторы:
Нарушение менструального цикла может быть симптомом многих болезней, к ним относятся:
Это довольно серьезные заболевания, поэтому при появлении НМЦ необходимо обратиться к врачу-гинекологу для установления диагноза.
Для установления причины НМЦ для начала врач собирает данные анамнеза у пациента. Тут важны все подробности:
После опроса пациентки проводится гинекологический осмотр для выявления отклонений во внутренних и внешних половых органах. Также врач осматривает грудь и проверяет, не увеличена ли печень и щитовидка.
Из анализов могут назначить:
- общий и биохимический анализ крови и мочи;
- мазок из влагалища;
- анализ уровня гормонов в крови;
- коагулограмму (анализ на свертываемость крови).
Чтобы установить точный диагноз, используют методы функциональной диагностики:
- рентгенографию;
- УЗИ органов малого таза или других органов (в зависимости от конкретного случая);
- гистероскопию;
- компьютерная томограмму;
- МРТ.
Основываясь на всех этих данный, врач поставит диагноз и назначит лечение. Если причины НМЦ заключаются не в гинекологии, то потребуется консультация других специалистов, например: эндокринолога, психиатра или терапевта.
